Абсцесс печени: симптомы, диагностика, лечение

Абсцесс печени – это гнойное воспаление печеночной ткани, которое приводит к ее гибели, разрушению органа и возникновению в нем гнойной полости. 10-20 лет назад абсцесс печени в большинстве случаев возникал вторично – как следствие воспалительного заболевания и образования гнойника в других органах и тканях. Сейчас тенденция такова, что все чаще возникают первичные гнойники печеночной ткани, догоняя по статистике вторичные поражения.

Оглавление: 
1. Причины развития абсцесса печени
2. Факторы, способствующие возникновению абсцесса печени
3. Развитие болезни
4. Симптомы абсцесса печени
5. Осложнения 
6. Как определить абсцесс печени
7. Лечение абсцесса печени 
8. Профилактика абсцесса печени 
9. Прогноз

Причины развития абсцесса печени

Непосредственной причиной воспаления в тканях печени, которое затем перетекает в образование гноя, является инфекция – в большинстве случаев это:

• бактерии;
• паразиты (одноклеточные организмы амебы).

Возбудители могут проникнуть в ткани печени самыми разными путями:

• гематогенным – по кровеносным сосудам (таким образом инфекция может поступить в ткань печени даже из отдаленных органов – например, из нижних конечностей при каких-либо их воспалительных или воспалительно-гнойных заболеваниях);
• контактным – при прорыве в печень гноя из желчных протоков или желчного пузыря, пораженных гнойно-воспалительным процессом (чаще всего это случается при эмпиеме желчного пузыря – наличии гноя не только в его полости, но и пропитывании гнойным содержимым его стенок);
• при травмах – могут проникать в ткани печени как при закрытых травмах живота (такие гнойники еще называют ишемическими, потому что страдает кислородное обеспечение печени), так и при проникающих ранениях с нарушением целостности печени, причиненных загрязненным предметом.

В ряде случаев врачам не удается обнаружить, откуда и каким образом инфекционный агент попал в печеночную паренхиму – такие абсцессы печени называют криптогенными.

Гематогенный занос инфекции в печень бывает:

• портальный – по ветвям воротной вены;
• артериальный – по печеночной артерии (главному сосуду печени, благодаря которому в печень поступают кислород и питательные вещества).

Абсцессы печени возникают:

• «с нуля» — у абсолютно здоровых людей в абсолютно здоровой до этого ткани печени; это первичные гнойники;
• вследствие другой, ранее возникшей патологии печени; это вторичные гнойники.

Наиболее часто вторичные гнойники печени возникают при таких патологических состояниях, как:

• нагноение кист непаразитарного происхождения (полостей в тканях печени, заполненных жидким содержимым);
• инфицирование эхинококковых кист (при наличии в печени плоского червя эхинококка);
• нагноение очагов деструкции (омертвения и распада) доброкачественных и злокачественных новообразований печени;
• инфицирование туберкулезных гранулем – скоплений клеток печени, погибших из-за туберкулезного процесса и окруженных клеток крови и палочки Коха, вызывающей туберкулез;
• инфицирование сифилитических гранулем – скоплений мертвых печеночных клеток с рубцовой тканью вокруг и трепонемой, вызывающей сифилис.

Факторы, способствующие возникновению абсцесса печени

Абсцесс печени возникает не у каждого человека, в организме которого обосновались те или иные возбудители. Существует ряд факторов, способствующих проникновению возбудителей в печень и возникновению гнойника в печеночной паренхиме. При их наличие следует быть особенно бдительным, чтобы не возникло провокации для инфицирования печени и образования в ней гнойника.

Попадание микроорганизмов в печень по желчевыводящим протокам облегчается при таких заболеваниях, как:

• желчнокаменная болезнь (образование песка и камней в желчном пузыре и желчевыводящих протоках);
• острый холецистит и острый холангит (воспаление желчного пузыря и желчевыводящих потоков);
• разные виды рака внутрипеченочных желчных протоков.

Проникновение инфекции в печень гематогенным путем чаще всего происходит по:

• воротной вене (сосуду, приносящему в печень кровь от органов брюшной полости);
• печеночной вене (сосуду, уносящему кровь от печени).

При заболеваниях органов брюшной полости инфицирование печени чаще всего возникает при таких патологических состояниях, как:

• острый или хронический аппендицит (в том числе на стадии инфильтрации, когда изменений в аппендиксе еще нет, но микроорганизмы уже успели распространиться за его пределы – в первую очередь в ткани печени);
• дивертикулит толстой кишки (воспаление мешотчатых выпячиваний стенки толстого кишечника);
• неспецифический язвенный колит (воспаление слизистой оболочки толстого кишечника, которое возникает при иммунных нарушениях).

Травмы печени занимают третье место среди факторов, при наличии которых чаще всего возбудители попадают в печень и провоцируют образование в ней гнойника:

• врачебные – во время оперативного вмешательства на органах брюшной полости, когда нечаянно повреждают печень;
• бытовые – например, падение на предметы с острыми фрагментами;
• криминальные – чаще всего ножевое ранение печени.

Реже возникновению абсцесса печени способствует наличие:

• кист печени;
• гематом (скопления крови в печеночной ткани при тупой травме живота).

При наличии способствующих факторов абсцесс печени чаще всего наблюдался у больных с:

• острым аппендицитом;
• желчекаменной болезнью (особенно с наслоением признаков острого воспаления желчного пузыря или желчевыводящих протоков).

Генетическая предрасположенность тканей печени к нагноению не доказана, но что касается полового фактора – абсцесс печени чаще возникает у мужчин.

Также имеются возрастные различия касательно того, какие возбудители чаще всего вызывают абсцесс печени:

• в возрастной категории от 20 до 35 лет – амебы;
• старше 35 лет – бактериальные возбудители.

Чаще всего абсцесс печени выявляется в среднем и пожилом возрасте.

Развитие болезни

Абсцесс печени – классический гнойный процесс. Бактерии или амебы проникают в печеночную паренхиму, выделяют протеолитические ферменты, разрушающие гепатоциты (клетки печени).

При запущенном процессе выделяемые биологические токсины отравляют весь организм. В далеко зашедших случаях может случиться септико-бактериальный шок.

Гнойники печени бывают:

• единичные (чаще);
• множественные (реже).

Правая доля печени в два раза чаще поражается, чем левая.

Симптомы абсцесса печени

Все признаки этого заболевания можно разделить на две группы:

• местные – манифестируются со стороны печени;
• общие – проявляются в виде изменений со стороны всего организма.

Местные признаки развиваются с первого дня образования гнойника в печеночной паренхиме. Это:

• боли в правом подреберье;
• увеличение печени (гепатомегалия);
• чувство тяжести под правым ребром (часто больные характеризуют его так: «Словно там камень, который давит»).

Боли в правом боку имеют следующие признаки:

• тупые и ноющие; при прогрессировании гнойника пациенты жалуются, что справа под ребром в животе словно что-то распирает;
• длительные, непрекращающиеся; иногда наблюдается снижение болевого синдрома, но он полностью не исчезает на протяжении всего заболевания, пациент может чувствовать боль даже сквозь сон;
• отдающие в правое предплечье, иногда (в зависимости от особенностей периферической нервной системы больного) могут отдавать в правую лопатку, ключицу и правую половину шеи; реже при нарастании болевого синдрома больной может жаловаться, что у него «тянет» полностью правую руку.

Общие признаки со стороны всего организма могут:

• прямо указывать на заболевание печени или, по крайней мере, патологию со стороны органов желудочно-кишечного тракта;
• быть неспецифическими, характерными для болезней многих органов и систем.

К первой группе общих признаков относятся:

• желтуха – она более характерна для множественных мелких и средних абсцессов печени;
• асцит – наличие свободной жидкости в брюшной полости.

Желтуха проявляется окрашиванием в характерный желтый цвет:

• кожных покровов всего тела;
• придатков кожи – в частности, ногтевых пластин;
• видимых слизистых оболочек (конъюнктивы, языка, полости рта);
• склер;
• биологических жидкостей и секрета (слюны, слезной жидкости, в редких случаях – выделений из верхних дыхательных путей).

Ко второй группе общих признаков относятся:

• повышение температуры тела от 38-39 градусов по Цельсию и выше; гипертермия держится на таком уровне на протяжении всего времени суток, иногда могут возникать резкое повышение температуры до 40-41 градуса и резкое снижение опять до 38-39 градусов;
• периодический озноб – ощущение холода, которое возникает из-за спазма кровеносных сосудов кожи; больной при этом дрожит и покрывается «гусиной кожей» (она возникает из-за сокращения мышечных волокон, идущих к волосяным фолликулам – поэтому при возникновении феномена «гусиной кожи» волоски на кожных покровах в буквальном понимании становятся дыбом). При абсцессе печени озноб коррелирует с температурой и может усиливаться при ее повышении;
• резкое ухудшение аппетита;
• снижение массы тела (врачи наблюдали редкие случаи, когда исхудание пациента было единственным клиническим признаком абсцесса печени);
• реже возникает спленомегалия – увеличение селезенки.

Спленомегалия при гнойнике печени – плохой признак, потому что свидетельствует о его прогрессировании и о последствиях этого процесса, а именно:

• так называемой портальной гипертензии, когда повышается давление в системе воротной вены, которая приносит для очистки кровь из всех органов брюшной полости в печень;
• остром тромбофлебите воротной вены – ее закупорке сгустком крови.

Осложнения

Не только абсцесс печени, но и его осложнения ухудшают состояние больного и качество его жизни. Наиболее распространенными осложнениями печеночного гнойника являются:

• прорыв абсцесса;
• кровотечение из печеночных сосудов;
• поддиафрагмальный абсцесс справа;
• септический шок.

Прорыв печеночного абсцесса бывает в:

• брюшную полость, вследствие чего развивается перитонит – воспаление брюшины;
• близлежащий орган живота (петли тонкой или толстой кишки, желудок). 
• плевральную полость с последующим развитием гнойного поражения плевры;
• перикард (околосердечную сумку). При большом количестве гноя может развиться тампонада сердца – нарушение его работы из-за сдавливания;
• бронх с развитием гнойного эндобронхита.

Кровотечение из печеночных сосудов случается, когда гнойный процесс «разъел» их.

Поддиафрагмальный абсцесс развивается при нахождении абсцессов на той поверхности печенки, которая прилежит к диафрагме. 

Как определить абсцесс печени

Проявления абсцесса печени не являются специфичными (типичными только для этого заболевания). Поэтому диагноз можно поставить, исходя из комплекса признаков, а также данных в истории развития заболевания.

Наиболее показательным для диагностики абсцесса печени является одновременное проявления таких признаков:

• постоянные боли и тяжесть под правым ребром;
• стабильное повышение температуры тела сразу же до 38-39 градусов по Цельсию;
• озноб, проявления которого прямо пропорциональны цифрам температуры;
• отсутствие аппетита и не очень быстрое, но нарастающее снижение массы тела;
• наличие в анамнезе (истории) жизни хронических заболеваний органов брюшной полости, особенно с воспалительным компонентом, и септических болезней;
• при осмотре в случае далеко зашедшего процесса живот может не принимать участие в акте дыхания из-за выраженной болезненности в правом подреберье; также из-за выраженной болезненности под правым ребром больной не может лечь на правый бок.

При постановке диагноза также помогут данные осмотра. Такой пациент с виду:

• унылый;
• вялый (сказывается интоксикация);
• исхудавший;
• при дальнейшем развитии болезни обессилевший, резко реагирующий на ощупывание в правом подреберье.

При ярко выраженном процессе (нелеченном абсцессе и позднем обращении в клинику, а также при множественных абсцессах) может проявляться визуальный контраст из-за большого живота больного (вследствие увеличенной печенки и асцита) и тонких, худых рук и ног.

Для того чтобы подтвердить диагноз абсцесса печени и исключить схожие по появлениям болезни, необходимо провести дополнительные методы исследования – инструментальные и лабораторные.

Больной должен пройти:

• рентгенологическое обследование – в ряде случаев (но не всегда) на снимках можно обнаружить признак печеночного гнойника, а именно полость (или несколько полостей при множественных абсцессах) с горизонтальным уровнем содержимого (гноя);
• ультразвуковое исследование – оно поможет определить множественные гнойники, так как на рентгенологических снимках они могут сливаться, картина будет ложной; также УЗИ поможет определить более точные размеры абсцессов, что важно для лечения и прогнозирования дальнейшего течения болезни;
• спиральную компьютерную томографию (СКТ) – один из наиболее современных методов, при котором выполняют серию рентген-снимков;
• магнитно-резонансную томографию (МРТ) – с ее помощью можно очень точно определить изменения в структуре печени.

В более сложных случаях прибегают к таким методам исследования, как:

• пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия (сокращенно ПТАБ) – применяется, если в печени выявлено округлое образование, но не понятно, оно гнойной природы или нет;
• ангиография – рентгенологическое исследование сосудов после введения в них контрастного вещества. Выполняется для оценки кровотока по сосудам органов живота. «Минус» метода — возможная аллергическая реакция пациента на контрастное вещество;
• радиоизотопное сканирование печени – выполняется в крайне особых случаях, если другие методы исследования невозможны или неинформативны. В организм вводят радиоактивный препарат, в месте абсцесса выявляют отсутствие его накопления. Пациенты не должны отказываться от этого метода якобы по причине облучения – дозы радиоактивных препаратов безопасны;
• лапароскопическое исследование печени – осмотр печени и соседних органов с помощью лапароскопа.

До эры лапароскопии в сложных диагностических случаях выполняли диагностическую лапаротомию – вскрытие брюшной полости с диагностической целью. Это самый травматичный метод диагностики заболеваний брюшной полости, поэтому его применяют в крайних случаях (в том числе при отсутствии необходимой диагностической аппаратуры).

Лабораторные методы исследования:

• общий анализ крови – определяются признаки воспаления (увеличение количества лейкоцитов и СОЭ), в запущенных и осложненных случаях – анемии;
• развернутый анализ крови – снижение количества общего белка и белковых фракций.

Лечение абсцесса печени

Все методы лечения при абсцессе печени делятся на две большие группы:

• консервативные;
• инвазивные (пункционные и хирургические).

Консервативное лечение не является альтернативой инвазивным методам. Его применяют:

• в период, необходимый для подтверждения диагноза, после чего можно предпринять более решительные лечебные шаги – а именно хирургическое лечение;
• для улучшения состояния больного;
• для подготовки больного к оперативному вмешательству.

Консервативная терапия абсцесса печени включает в себя следующие мероприятия:

• постельный режим, при ухудшении состояния больного (выраженной гипертермии и слабости) – строгий постельный режим;
• питание с рационом согласно диеты №5 (ее еще называют «стол №5», используется у больных при болезнях печени и желчевыводящих путей);
• дробное питание (5-6 приемов пищи на протяжении суток, порции – небольшие);
• медикаментозное лечение.

Принципы диетического питания при абсцессе печени:

• запрет острой, пряной, жирной, жареной, копченой, грубой (волокнистой, с обилием клетчатки) пищи;
• снижение употребления поваренной соли (до 3 гр. в сутки);
• усиленное употребление белковых продуктов; пациент должен налегать на мясные и бобовые продукты, молоко и продукты его переработки;
• употребление пищи с повышенным содержанием витаминов, особенно группы В, С, А и К (рыба, фрукты, овощи, злаки (а именно гречка), и микроэлементов (прежде всего магния и цинка).

Медикаментозное лечение следующее:

• антибиотикотерапия, если возбудителем выступили бактериальные агенты;
• противоамебная терапия, если абсцесс печени причинила амебная инвазия;
• инфузионное вливание препаратов, чтобы снять воспалительный процесс и интоксикацию (солевых, белковых растворов, компонентов крови, при необходимости – цельной крови);
• парентеральная витаминотерапия (независимо от усиленного витаминизированного питания).

К инвазивному, но неоперативному методу относится чрезкожное дренирование абсцесса:

• через переднюю брюшную стенку в полость абсцесса проникают иголкой;
• шприцом отсасывают гнойное содержимое;
• вводят антимикробные (или антиамебные) препараты;
• вставляют тонкие дренажные трубки для последующего выведения остаточного гнойного содержимого, промывания полости гнойника и введения повторной порции антимикробных (антиамебных) препаратов, а также антисептиков.

Оперативное лечение применяют:

• при крупном гнойнике;
• при множественных гнойниках;
• при технически невыполнимом или неэффективном дренировании полости абсцесса печени.

Во время операции через разрез в правом подреберье (иногда разрез по средней линии живота) вскрывают гнойник, санируют его полость и дренируют.

Если абсцесс печени развился из-за инфекционного поражения желчевыводящих путей, то выполняется их дренирование.

Профилактика абсцесса печени

В целом любые профилактические мероприятия, благодаря которым человек защищает себя от инфекционного заражения, автоматически будут оберегать от абсцесса печени. При наличии болезней, которые способны спровоцировать вторичный абсцесс печени, в качестве вторичной профилактики следует полноценно лечить эти болезни. Особенно следует быть на чеку при:

• желчекаменной болезни;
• гнойно-воспалительных заболеваниях желчного пузыря и желчевыводящих протоков;
• остром аппендиците (особенно деструктивном).

Элементарное соблюдение личной гигиены имеет мощное профилактическое значение – в первую очередь это:

• мытье рук с мылом перед едой, после посещения уборной и общественных мест;
• употребление в пищу только вымытых овощей и фруктов.

Также имеют значение:

• своевременное выявление и лечение носителей амеб;
• ранее выявление и лечение больных амебиазом;
• запрет работы в учреждениях общественного питания носителей амеб;
• общественные мероприятия – в частности, охрана внешней среды (особенно водоемов) от попадания в грунт и воду человеческих испражнений и мочи.

Прогноз

При своевременной диагностике и правильно назначенном лечении прогноз течения абсцесса печени в целом благоприятный – если гнойник одиночный или их два-три, то без последствий выздоравливает большинство пациентов. Множественные абсцессы и позднее обращение причиняют к высокой степени летальности.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

 12,631 total views,  4 views today

(187 голос., средний: 4,52 из 5)

Загрузка...

Похожие записи

• 

  Нефрэктомия – операция по удалению почки: показания, последствия

• 

  Акушерский перитонит: симптомы и лечение

• 

  Раневая инфекция: что это такое, виды и методы лечения