Что такое хилоторакс: причины, симптомы, лечение

dyhatelnaya_nedostatochnostХилотораксом называют патологическое состояние, при котором в плевральную полость изливается хилус – лимфа, смешанная с продуктами кишечного пищеварения, которые всосались кишечными ворсинками. В норме в плевральной полости практически нет никаких выделений. Даже следы хилуса, просачиваясь между плевральными листками, вызывают их раздражение. Накапливаясь в больших количествах, хилус нарушает стабильность физиологической среды в плевральной полости, а в больших количествах способен спровоцировать критическое состояние (в частности, из-за сдавливания легкого и органов средостения). Излияние хилуса также чревато потерей содержащихся в нем белков, жиров и микроэлементов.

В большинстве случаев хилоторакс наступает из-за повреждения грудного лимфатического протока.


Оглавление: 
1. Причины
2. Развитие болезни
3. Симптомы хилоторакса
4. Нюансы диагностики
5. Дополнительные методы исследования
6. Лечение хилоторакса
7. Профилактика
8. Прогноз

Причины

Выявлено множество причин попадания хилуса в пространство между плевральными листками. Всех их можно разделить на 2 большие группы:

  • врожденные;
  • приобретенные.

Врожденные аномалии в общей статистике причин хилоторакса встречаются довольно редко. С другой стороны они являются главной причиной появления хилезного выпота в плевральной полости у новорожденных, что может вызвать у детей дыхательную недостаточность разной степени выраженности.

Основные врожденные причины поступления хилуса в плевральную полость следующие:

  • атрезия грудного лимфатического протока – недоразвитие формирующегося протока во время внутриутробного развития или заращение его просвета на конечных этапах формирования;
  • родовая травма, во время которой была нарушена целостность крупных лимфатических протоков и их основных ветвей;
  • плевропротоковая фистула – патологический ход (канал), который образовался между плевральной полостью и грудным лимфатическим протоком из-за сбоя в развитии тканей.

Приобретенных причин возникновения хилоторакса существенно больше. Их в свою очередь тоже разделяют на группы:

  • травматические;
  • хирургические;
  • онкологические;
  • неопухолевые;
  • туберкулезные;
  • смешанные.

К травматическим причинам излития хилуса в плевральную полость относят такие патологические состояния, как:

grudniy-protokДля диагностики при закрытой травме грудной клетки важно знать, что грудной проток повреждается в большинстве случаев в области грудных позвонков и головок ребер. Например, это может случиться при форсированном переразгибании позвоночного столба, при котором наступает вывих головки ребра. Если ранее человек перенес какие-то местные воспалительные процессы, то такой фактор способствует разрыву грудного протока, который, как правило, тесно крепится к позвонкам спайками, возникшими после воспаления мягких тканей.

Хирургические причины – факторы повреждения грудного лимфатического протока при различных врачебных инвазивных (с проникновением в ткани) манипуляциях. Это может случиться как по причине технических ошибок во время врачебных манипуляций, так и вследствие технических трудностей из-за анатомической специфики грудной клетки пациента.

Самые распространенные хирургические причины повреждения грудного лимфатического протока с излитием хилуса в плевральную полость – это:

  • удаление шейных лимфоузлов;
  • радикальные вмешательства при новообразованиях шеи и грудной клетки;
  • перевязка боталлова протока (сообщения между легочной и спинной артерией, которое образуется во время внутриутробного развития и должно зарасти до момента рождения ребенка, в случае же незаращения считается врожденным пороком);
  • хирургическая коррекция коарктации аорты (сужения этого сосуда в каком-то месте);
  • оперативное лечение аневризм аорты (мешковидного выпячивания ее стенки);
  • операции на поводу опухолей средостения (комплекса органов, которые находятся между обеими легкими);
  • хирургические вмешательства на пищеводе.

При ряде других вмешательств повреждение грудного лимфатического протока с излитием хилуса в плевральную полость наблюдается реже, но о таком риске нужно помнить. Это следующие манипуляции:

  • пункция подключичной вены (врачебный прокол вены с целью введения медицинских препаратов);
  • операции на органах брюшной полости;
  • рассечение в поясничном отделе симпатических нервов (нервных веток вегетативной нервной системы, которая отвечает за работу внутренних органов);
  • диагностические процедуры (например, люмбальная артериография – введение контрастного вещества в артерии поясничного отдела);
  • катетеризация левых отделов сердца (проникновение в их полости катетером).

Новообразования становятся причиной хилоторакса в том случае, когда они прорастают в грудной проток, тем самым разрушая его. В первую очередь это следующие опухоли:

  • лимфома Ходжкина – злокачественное новообразование лимфатической ткани;
  • рак легкого;
  • хронический лимфолейкоз – образование и накапливание измененных лимфоцитов в костном мозге, лимфатических узлах, печенке и селезенке.

Роль хронического лимфолейкоза в возникновении хилоторакса двойная:

  • забитые атипичными лимфоцитами лимфатические узлы давят извне на грудной лимфатический проток, изменяя нормальный ток лимфы, из-за чего она начинает просачиваться в плевральную полость;
  • поток измененных лимфоцитов изнутри забивает грудной лимфатический проток с последующим выпотеванием лимфы между плевральными листками.

Неопухолевые причины сдавливания или закупорки грудного лимфатического протока – это:

  • кисты средостения;
  • аневризма грудного отдела аорты;aorta
  • клубок гельминтов, проникших внутрь протока;
  • закупорка тромбом левой подключичной вены, который распространяется и на грудной лимфатический проток з-за анатомической близости вены.

Туберкулез тоже играет двойную роль в поражении грудного протока:

  • поражает соседние к протоку органы и структуры, которые начинают давить на него. В основном это увеличенные лимфоузлы бронхов (туберкулезный бронхоаденит), натечный абсцесс (скопление гноя, вылившегося в ткани из основного гнойного туберкулезного очага), туберкулезный спондилит (поражение позвонков);
  • поражает сам грудной проток (туберкулезное воспаление стенки протока или язвенный процесс в ней из-за внедрения возбудителя).

Развитие болезни

Из-за дефекта в грудном протоке хилус выливается сначала в средостение, структуры которого какое-то время не позволяют хилусу проникать дальше – образуется так называемая хилома. Так как хилус продолжает выливаться через дефект протока, хилома увеличивается в размерах и давит в одном месте на плевральный листок. В какой-то момент плевра не выдерживает натиска и прорывается, хилус устремляется в плевральную полость.

Важно

Процесс от момента повреждения грудного протока и до прорыва хилуса в плевральную полость может длиться  среднем от 3 до 5 дней.

В случае, если патологическое отверстие в грудном протоке было прикрыто тканями, истечение хилуса может прекратиться на некоторое время, а потом возобновиться. Описаны случаи, когда с момента повреждения грудного лимфатического протока до прорыва хилуса в плевральную полость проходило несколько лет.

Вылившись в плевральную полость, хилус в первые сутки практически не влияет на листки плевры, но потом начинает пропитывать окружающие ткани. Плевра отекает и теряет эластичность. В нижних отделах плевральной полости скапливаются сгустки хилуса, на которые выпадает фибрин.

Если дефект протока не закрыт, хилус беспрестанно выливается из него и накапливается в плевральной полости, вызывая:

  • сдавливание ткани легких;
  • давление на органы средостения и в результате этого – их смещение;
  • перегиб полых вен.
Обратите внимание

Особенно большое значение имеет то, что хилус жидкий и в виде сгустков давит на ткань легких, которая из-за этого теряет свою упругость и эластичность, как следствие – нормальную способность расправляться (наблюдается так называемая ригидность легкого – неподатливость). В такое легкое воздух поступает с большими затруднениями. Неподатливость усугубляют еще фибринозные отложения – поэтому даже после того, как излившийся хилус удалили, способность легкого расправляться остается на низком уровне.

Из-за перегиба вен в них растет кровяное давление. По этой причине увеличивается образование лимфы, которая затем, проходя по лимфатическим сосудам, превращается в хилус – а он в еще большем количестве выливается в плевральную полость. Так образуется замкнутый круг.

Поступление хилуса в плевральную полость чревато не только нарастающим хилотораксом – это еще и потеря самого хилуса, который содержит питательные вещества. В нормальном состоянии из грудного протока в венозные сосуды за сутки сбрасывается до 3 литров хилуса, в котором содержится до 70-75% жира, поступающего с пищей за этот период времени. При больших потерях хилуса организм не может возобновить его нормальное количество – как следствие, наступает истощение пациента, так как с хилусом теряются:

  • белки;
  • жиры;
  • электролиты (соли);
  • микроэлементы.

Также в хилусе содержится большое количество клеток иммунной системы:

  • лимфоцитов;
  • эозинофилов.

Их потеря приводит к серьезным нарушениям со стороны естественного иммунитета.

Симптомы хилоторакса

При хилотораксе нарушения со стороны органов дыхания имеют механический и метаболический характер:

  • в плевральной полости скапливается хилезная жидкость, из-за чего в какой-то момент наступает сдавливание легких и смещение органов средостения. Как следствие, развивается дыхательная недостаточность, которая, в свою очередь, влечет за собой нарушения тока крови;
  • наблюдается потеря питательных веществ, на которые богат хилус.

В основном жалобы у пациентов возникают при существенной потере хилуса и его значительном скоплении в плевральной полости – зачастую через 7-10 дней от момента излития хилуса в плевральную полость.   

Симптомы, которые наблюдаются при хилотораксе, следующие:

Если хилоторакс длительное время не диагностирован, и излитие хилуса продолжается, могут наступить общее истощение организма, так как он теряет с хилусом питательные вещества. Больные жалуются на:

  • общую слабость;
  • снижение работоспособности;
  • потерю веса;
  • постоянное чувство голода;
  • ломкость ногтей и волос.

По течению хилоторакс бывает:

  • острый;
  • подострый;
  • хронический.

Первые две разновидности встречаются при остро возникшем существенном повреждении грудного лимфатического протока – это случается при закрытой травме грудной клетки или проникающих ранениях.

Важно

Хронический хилоторакс может развиться при незначительном, но постоянном поступлении хилуса в плевральную полость или же в том случае, если хилезной жидкости выливается много, но всасывающие способности плевральных листков развиты хорошо, и резких нарушений (в частности, сдавливания легкого) не наблюдается.

Хроническое течение чаще всего развивается при заболеваниях органов грудной клетки, которые провоцируют разрушение стенки грудного протока.

Нюансы диагностики

Диагноз ставится комплексно – на основании жалоб, данных осмотра больного и результатов дополнительных методов исследования (инструментальных и лабораторных).

При осмотре вид таких пациентов будет характерным:

  • hudoyдаже визуально, без взвешивания, можно констатировать, что они исхудали;
  • кожные покровы и видимые слизистые оболочки – бледные, а при затянувшемся сдавливании легкого – синюшные (нередко наблюдается акроцианоз, то есть, синюшность выступающих частей тела – кончиков пальцев и носа);
  • отмечаются признаки обезвоживания – в первую очередь, сухость кожных покровов и слизистых, а также повышенное шелушение кожи;
  • пораженная половина грудной клетки отстает в акте дыхания, ее межреберные промежутки могут быть расширены и выпячены;
  • пациенты стараются лежать на пораженной стороне – благодаря такому положению хилус меньше давит на легкое, дыхание в некоторой мере облегчается.

У больных будет ослаблено дыхание со стороны поражения, что отмечается при выслушивании легких фонендоскопом.

Важно

Если был поврежден верхний фрагмент грудного потока, который находится, выше 5 грудного позвонка, это приведет к левостороннему хилотораксу, если ниже 5 позвонка – к правостороннему. Такое развитие состояния объясняется нюансами расположения протока в грудной клетке.

По выраженности признаков косвенно можно заподозрить и приблизительную локализацию повреждения: при левостороннем хилотораксе (а значит, повреждении участка ниже 5 грудного позвонка) симптоматика будет менее яркой, чем при правостороннем. Такой нюанс объясняется тем, что левый купол диафрагмы более мобильный, чем правый, и больше смещается вниз, благодаря чему для хилуса, который стекает вниз, остается больше запаса пространства, и он не давит на легкие и органы средостения.

Дополнительные методы исследования

Для подтверждения хилоторакса используют такие инструментальные методы исследования, как:

  • рентгеноскопия и –графия органов грудной клетки – можно выявить признаки жидкости в плевральной полости с пораженной стороны;
  • УЗИ плевральных полостей и органов грудной клетки – метод подтвердит наличие жидкости между листками плевры и поможет установить причину нарушения целостности грудного протока (например, кисты средостения или аневризму грудного отдела аорты);
  • компьютерная томография органов грудной клетки – ее возможности те же, что УЗИ, но результаты более точные;
  • лимфография, или лимфангиография – это рентгенологическое исследование грудного протока после введения в него контрастных веществ. Точность метода – более 80%. Благодаря данному исследованию можно определить точную локализацию повреждения грудного протока, а также заблаговременно уточнить анатомические особенности протока перед планируемой операцией на нем;
  • плевральная пункция – во время нее из плевральной полости отсасывают типичную хилезную жидкость, которая похожа на молоко, а при кратковременном отстаивании делится на два слоя – верхний (белого цвета с розовым оттенком, густой по консистенции) и нижний (также бело-розовый, но жидкий).Shema-plevralnoj-punkcii

Для диагностики хилоторакса применяют следующие лабораторные методы исследования:

Так хилезная жидкость имеет характерный вид, и ее можно «опознать» визуально, микроскопическое исследование выполняется не для подтверждения того, что во время плевральной пункции извлекли именно хилус, а для уточнения его состава. Это поможет выяснить больше подробностей заболевания (например, благодаря определению в хилезной жидкости опухолевых клеток). В среднестатистическом хилусе без дополнительных примесей содержится до 10% белка, до 6-7% — жира, также в нем определяются лимфоциты и эпителиальные клетки, которые отшелушились с плевральных листков.

При общем анализе крови будет выявлена лимфопения – снижение количества лимфоцитов из-за их потери вместе с излившимся в плевральную полость хилусом.

При биохимическом анализе крови обнаруживается уменьшение количества жиров и белков в плазме (опять таки из-за потерь вместе с излившимся хилусом).

Лечение хилоторакса

Хилоторакс лечат методами:

  • неинвазивными (без инструментального внедрения в ткани);
  • инвазивными (с инструментальным внедрением в ткани).

Неинвазивные методы – это в большинстве случаев терапия заболеваний, которые спровоцировали повреждение грудного протока, а также медикаментозная терапия при истощении:

  • лучевая и химиотерапия опухолей;
  • внутривенное капельное вливание электролитов, белковых препаратов и жировых эмульсий;
  • витаминотерапия – как алиментарным путем (употребление продуктов, богатых на витамины), так и введением витаминных комплексов внутримышечно.

Инвазивные методы лечения хилоторакса – это:

  • плевральные пункции;
  • дренирование плевральной полости;
  • хирургическое лечение.

gidrotoraks_2Первых два метода проводят, чтобы эвакуировать хилезное содержимое и возобновить нормальные условия для полноценного расправления легкого. Во время плевральной пункции, которая проводится в 7-8 межреберье по задней подмышечной линии, одномоментно извлекают хилус. Дренирование плевральной полости – это введение через отверстие дренажей (трубок), по которым некоторое время будет выделяться хилус. 

Во время плевральной  пункции также в плевральную полость вводят склеозирующие вещества, которые способствуют ее зарастанию – таким образом предотвращаются рецидивы хилоторакса (например, при опухолях). Для склерозирования могут использовать тальк, биоклей и другие медицинские препараты.

К хирургическому лечению прибегают в том случае, если есть признаки продолжающегося излития хилуса в плевральную полость, а консервативная терапия не дает ожидаемых лечебных результатов. Во время операции грудной проток перевязывают выше и ниже поврежденного участка. Такая манипуляция возможна без каких-либо последствий, так как в организме развиваются обходные пути оттока лимфы (так называемые коллатерали).

Профилактика

hilotaksРазвития хилоторакса можно избежать, если предупредить, вовремя вылечить болезни и ликвидировать состояния, которые могут привести к нему. В частности, следует максимально аккуратно проводить хирургические вмешательства на шее и органах грудной клетки, расположившихся поблизости грудного лимфатического протока.

При травматических ранениях органов грудной клетки необходимо проводить тщательную их ревизию, так как незначительное ранение стенки грудного протока может быть незамеченным, а в последующем оно спровоцирует незначительное, но постоянное излитие хилуса в плевральную полость, что приведет к возникновению хилоторакса.

Развитие хилоторакса вследствие врожденных причин можно предупредить, если обследовать ребенка на ранних этапах, сразу же после его рождения – даже в тех случаях, если клиническая симптоматика не наблюдается.

Прогноз

hilotaksВ сравнении с похожими состояниями – гидротораксом (жидкость в плевральной полости), гемотораксом (кровь в плевральной полости) или пиотораксом (гной в плевральной полости) – хилоторакс наблюдается реже, но он не менее опасен. В прошлом, когда еще не были выверены методы лечения этого состояния, смертность от него наступала по разным данным в 50-100% случаев – из-за выраженных потерь с хилусом жиров, белков, электролитов и микроэлементов и развивающегося вследствие этого истощения организма.

На данный момент прогноз при хилотораксе благоприятный – но в случае своевременной диагностики и оперативно проведенного лечения.

В ряде случаев возможны рецидивы хилоторакса (в частности, при онкологических заболеваниях).

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

263 просмотров всего, 2 просмотров сегодня

1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд (57 голос., средний: 5,00 из 5)
Загрузка...

banner
Поделитесь своим мнением
Для оформления сообщений Вы можете использовать следующие тэги:
<a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>