Инвагинация кишечника у детей: причины, симптомы, лечение

Инвагинация кишечника – патология, при которой один участок кишечника внедряется (погружается) в другой. Это одна из причин непроходимости желудочно-кишечного тракта, с которой чаще всего сталкиваются детские хирурги.

 

Оглавление: 
1. Общие данные
2. Разновидности
3. Причины инвагинации кишечника
4. Развитие заболевания
5. Симптомы инвагинации кишечника
6. Осложнения
7. Диагностика 
8. Дифференциальная диагностика
9. Лечение инвагинации кишечника
10. Профилактика
11. Прогноз

Общие данные

Важно

Инвагинация кишечника наиболее часто (в 90% всех клинических случаев) наблюдается у грудничков. Пик заболеваемости припадает на 5-7-месячный возраст, когда в рацион ребенка начинают вводить прикорм – кишечник не всегда способен адекватно «перестроиться» и моментально приспособиться к новой пище. На 1000 грудных детей припадает 3-4 случая возникновения инвагинации кишечника, у мальчиков она наблюдается чаще.

В молодом возрасте страдают довольно редко, дальше заболеваемость возрастает в старшей возрастной группе (в основном от 45 до 60 лет).

Разновидности

Инвагинация кишечника бывает:

  • первичной, или идиопатической – ее причины выяснить не удается;
  • вторичной – как последствие различного вида заболеваний кишечника.

В зависимости от того, какие участки желудочно-кишечного тракта внедряются друг у друга, инвагинацию разделяют на:

  • тонкокишечную;
  • толстокишечную;
  • тонко-толстокишечную;
  • тонкокишечно-желудочную;
  • инвагинацию петли кишечника через природные свищевые ходы или стомы – хирургическим путем наложенные анастомозы (соустья) между петлями кишечника или желудком и кишечником.

Если внедрение участков кишечника друг в друга случается в направлении перистальтических сокращений кишечной стенки, то ее называют изоперистальтической (или нисходящей, то есть, в  направлении сверху вниз). В случае, если инвагинация происходит против естественных перистальтических кишечных волн, то это ее антиперистальтическая разновидность (или восходящая – снизу вверх).

Участие в инвагинации могут принимать как два участка кишечника (единичная инвагинация), так и несколько (множественная инвагинация). По строению инвагинат (участок кишечника, состоящий из фрагментов кишки, внедрившихся друг в друга) бывает:

  • простой (в нем различают 3 цилиндра);
  • сложный (в нем может быть 5 или 7 цилиндров, когда кишечная петля внедряется в другую кишечную петлю, потом частично «выходит» и снова «заходит»).

По виду течения инвагинация кишечника бывает:

  • острая;
  • рецидивирующая;
  • хроническая.
Важно

Острое течение встречается чаще всего – в 95% всех клинических случаев. Очень часто ее последствием может стать некроз (омертвение) фрагмента кишечной петли.

Рецидивирующее течение (повторяющуюся инвагинацию) чаще всего диагностируют у маленьких детей – в основном после того, как в лечении инвагинации применили консервативные методы, направленные на расправление инвагината. Такая форма возникает в случае незрелости кишечника ребенка:

  • анатомической (по своему строению);
  • функциональной (по выполняемой работе).

Рецидивирующая инвагинация бывает:

  • ранняя – наступает в первые 1-3 суток после расправления кишечного инвагината;
  • поздняя – наблюдается через трое и больше суток с момента расправления.

Хронический вариант течения – это периодическое, зачастую незначительное внедрение одного сегмента кишки в другой, которое проявляется довольно умеренными признаками кишечной непроходимости. 

Отдельно выделяют абортивную (или саморасправляющаяся) разновидность инвагинации кишечника, при которой наблюдается саморасправление инвагината.

Причины инвагинации кишечника

В основном у больных с инвагинацией так и не удается выяснить причину, почему один участок кишки внедрился в другой. Все возможные причины этого патологического процесса разделены на 2 группы:

  • алиментарные (связанные с приемом пищи);
  • механические.

Для возраста от 0 до 3 лет более характерны алиментарные факторы возникновения инвагинации кишечника, для детей постарше и старшей возрастной категории – механические факторы.

Считается, что у детей толчком к возникновению инвагинации могут выступить следующие алиментарные факторы:

  • нарушение графика введения прикорма (особенно касается тех случаев, когда родители опоздали с подкормом и вводят его большой объем);
  • нарушение пищевого режима у детей (кормление не «по часам»);
  • густая пища;
  • пища грубоволокнистая или кусками.

Алиментарная составляющая развития инвагинации характерна и для взрослых. В ряде случаев в клинику поступают с симптомами этого заболевания после, казалось, приема привычной пищи (черного хлеба, вареников, пельменей). Нередко пациент связывал возникновение заболевания с поспешным принятием еды, когда проглатывались ее большие непрожеванные куски.

Также роль возникновения инвагинации у взрослых играют механические факторы – а именно:

  • полипозные разрастания кишечника;
  • кистозные образования;
  • дивертикул Меккеля – врожденное выпячивание стенки подвздошной кишки, которое является остатком незаращенного желточного протока и находится на расстоянии 20-25 см (иногда больше) от места, где подвздошная киша переходит в слепую;
  • так называемая эктопическая поджелудочная железа – нетипичное расположение тканей поджелудочной железы;
  • опухоли кишечника – как доброкачественные (в частности, липомы), так и злокачественные (лимфомы).

Также выделены факторы, которые непосредственно к инвагинации кишечника не приводят, но увеличивают риск ее образования. Это:

  • кишечная форма аллергии;

  • нарушение двигательной активности кишечника из-за нарушения нервной и/гуморальной регуляции;
  • муковисцидоз – тяжелое поражение секреторных желез пищеварительного тракта;
  • состояние после различных оперативных вмешательств на органах желудочно-кишечного тракта;
  • вирусные кишечные инфекционные заболевания, которые проходят с гипертрофией (разрастанием) пейеровых бляшек (лимфоидных узелков в кишечнике). В основном это ротавирусная и аденовирусная инфекция;
  • мужской пол;
  • отягощенный семейный анамнез.

Нередко инвагинация кишечника наступает как осложнение таких заболеваний и состояний, как:

  • вирусное и бактериальное поражение кишечника;
  • острое, хроническое и обострение хронического воспаления слизистой оболочки на любом из участков желудочно-кишечного тракта – гастрит, энтерит, колит;
  • инородные тела тонкого и толстого кишечника;
  • туберкулезное поражение кишечника;
  • туберкулез брюшины;
  • энтероптоз (патологическое опущение тонкого кишечника)

и так далее.

Развитие заболевания

При любых причинах возникновения инвагинации кишечника она всегда непосредственно спровоцирована нарушениями перистальтической активности кишечника. В этом случае перистальтические движения проявляются хаотично, в кишечнике образуются участки спастических сокращений, один участок кишки «натыкается» на другой и внедряется в него.

важно!

Любой раздражитель, который способен спровоцировать судорожные хаотические неупорядоченные сокращения мышечных волокон кишечной стенки (например, грубая волокнистая пища), способствует развитию патологии.

Зачастую внедрившийся сегмент кишки не возвращается в исходное положение, так как из-за сдавливания в кишечной стенке возникают изменения, которые не позволяют инвагинату расправиться – отек тканей, который возникает из-за застоя лимфы, венозной и артериальной крови.

Из-за того, что пережимаются артерии, кровь по ним циркулирует хуже, ткани кишечника недополучают кислород и питательные вещества, из-за чего развивается их голодание. Оно, в свою очередь, приводит к некрозу (омертвению) кишечной стенки. Также как следствие артериальной компрессии (сдавливания) и повреждения стенок артерий (особенно если они ранее были втянуты в патологический процесс – например, атеросклеротическое изменение внутренней поверхности сосудов) могут наблюдаться желудочно-кишечные кровотечения разной степени интенсивности.

Если процесс прогрессирует, и не оказана адекватная медицинская помощь, то в месте некроза (он наблюдается в области сдавливания, возникшего в результате инвагинации) возможно возникновение перфорации кишечника. Она, в свою очередь, приводит к перитониту (сначала местному, затем разлитому), который может закончиться летальным исходом.

Симптомы инвагинации кишечника

Симптомы, которые развиваются вследствие инвагинации кишечника у ребенка, следующие:

Характеристика состояния ребенка во время болевого приступа:

  • на ранних этапах развития болезни боль проявляется в виде приступов длительностью 5-7 минут, с разницей по времени в 10-30 минут, начало приступа – острое;
  • по интенсивности боль – сильная;
  • во время приступа ребенок становится беспокойным, плачет и вскрикивает, начинает поджимать ножки к животу. Груднички отказываются от груди или соски;
  • кожа делается холодная на ощупь, покрывается холодным липким потом;
  • конец приступа такой же острый, как и начало.

Приступы боли объясняются выраженными перистальтическими кишечными сокращениями, которые длятся сериями с паузами между ними. Между приступами ребенок ведет себя как ни в чем не бывало – но если приступ боли был выраженным, то ребенок может быть уставшим и несколько заторможенным. Симптоматика инвагинации кишечника у детей в основном проходит в острой форме, которая больше типична для тонкокишечной инвагинации.

Симптомы, которые развиваются вследствие инвагинации кишечника у взрослого, следующие:

  • боль в животе;
  • рвота – на начальных стадиях остатками съеденного, при прогрессировании болезни, когда развивается кишечная непроходимость – каловыми массами;
  • через 2-3 часа от начала инвагинации в испражнениях появляются кровяные выделения. При дальнейшем развитии заболевания и омертвении кишечной стенки могут появиться симптомы полноценного кишечного кровотечения – кровь в кале, слабость, головокружение;
  • вздутие живота, затруднение при отхождении газов. При прогрессировании заболевания газы и вовсе перестают отходить;
  • на начальных этапах – понос, далее – невозможность оправиться, так как каловые массы из-за преграды в виде инвагината не могут достичь конечного отдела толстого кишечника.
Обратите внимание

В отличие от детей, у взрослых характерны подострое и хроническое течение инвагинации. Такие типы развития заболевания больше характерны для толстокишечной инвагинации – диаметр толстого кишечника больше, чем тонкого, и непроходимость может не возникнуть или же она частичная. Исходя из этого и симптомы менее выражены (в том числе не такой сильный болевой синдром).

Осложнения

Наиболее частые осложнения инвагинации кишечника – это:

Диагностика

Жалобы при инвагинации нельзя назвать характерными только для этого заболевания, поэтому для подтверждения диагноза необходимо провести физикальное, инструментальное и лабораторное исследование больного.

Физикальное обследование включает осмотр, пальпацию (прощупывание), перкуссию (простукивание) и аускультацию (выслушивание фонендоскопом) живота.

При осмотре выявляются такие признаки:

  • на начальных стадиях язык обычный, при прогрессировании заболевания – обложен белым налетом;
  • живот вздут (хирурги дали такому состоянию очень точное определение «Живот – как гора»), передняя брюшная стенка напряжена – этот признак означает развитие кишечной непроходимости.

При пальпации будут характерными следующие признаки:

  • если при прогрессировании заболевания и развитии кишечной непроходимости развивается некроз кишечника, кожа становится на ощупь сухой;
  • на начальных стадиях заболевания, если не наступила непроходимость, и живот не вздут, у худых или больных с астеническим типом телосложения при глубокой пальпации живота можно прощупать инвагинат – продолговатый валик в форме цилиндра, эластичный, мягкой консистенции, умеренно болезненный при нажатии на него. Если заболевание прогрессирует, то в поздние сроки (через 24 часа от начала болезни и больше) инвагинат прощупать затруднительно, так как развивается атония кишечника (утрата им тонуса). В случае если инвагинат находится низко в брюшной полости, то его можно прощупать при ректальном исследовании. При очень низком расположении возможно даже выпадение инвагината;
  • если произошла внедрение подвздошной кишки (конечного отдела тонкого кишечника) в слепую кишку (начального отдела толстого кишечника), то при ощупывании живота можно отметить западение правой подвздошной области – нижней трети передней брюшной стенки справа. Этот признак еще называют симптомом Данса. Западение возникает потому, что при внедрении одного фрагмента кишки в другой в правой подвздошной области «освобождается» место;
  • при развитии заболевания пальцами ощущается вздутие живота, но живот мягкий, а болезненный только в незначительной мере. Выраженные боли при пальпации указывают на развитие омертвения в стенке кишечника;
  • если при давлении одного участка кишечника на другой развивается некроз, о вскоре появятся симптомы раздражения брюшины из-за появившегося перитонита.

При перкуссии живота можно выявить такие признаки:

  • на начальных стадиях заболевания возможна болезненность в месте постукивания по передней брюшной стенке;
  • у худых или больных с астеническим типом телосложения в месте расположения инвагината вместо звонкого, словно при постукивании по барабану, звука (он характерный для полостного образования, коим является кишка) определяется тупой звук (словно стучат по дереву). Такая смена звуковых эффектов происходит потому, что при инвагинате один сегмент кишки заполняет другой, кишечная полость на этом участке нивелируется;
  • при наступлении кишечной непроходимости и развитии вздутия живота звуки по всему животу (кроме локации с инвагинатом) будут звонкими, «барабанными».

При аускультации живота выявляется следующее:

  • до наступления кишечной непроходимости в момент приступа слышны усиленные перистальтические шумы;
  • при развитии кишечной непроходимости выявляется резкое ослабление, а затем исчезновение перистальтических шумов – живот «молчит».

При некрозе кишечника из-за сдавливания снижается артериальное давление и учащается пульс.

Для подтверждения диагноза инвагинации используют такие инструментальные методы диагностики, как:

  • обзорная рентгеноскопия и -графия – они позволяют выявить инвагинат в виде образования в брюшной полости. Также будут наблюдаться расширенные петли кишечника и специфические, в виде колец, участки кишечника, характерные для кишечной непроходимости (в том числе при инвагинации). Далее диагноз следует уточнять с помощью более точных методов исследования;
  • рентгенография с контрастированием – более точный в сравнении с предыдущим метод исследования;
  • ультразвуковое исследование брюшной полости (УЗИ) – во время него определяется участок уплотнения ткани. Это и будет инвагинат;
  • компьютерная томография – с ее помощью можно определить причины развития инвагинационного процесса;
  • ультразвуковая допплерография – с ее помощью оценивают кровоток в артериях и венах брыжейки кишечника. Если он резко ухудшается, это может сигнализировать о передавливании сосудов во время внедрения одного участка кишечника в другой.

Лабораторные методы исследования в основном информативны при затянувшемся течении болезни с возникновением прободения кишечника и перитонита:

  • общий анализ крови – в нем будет определяться нарастающее увеличение количества лейкоцитов и СОЭ, а при присоединении кишечного кровотечения – признаки анемии (уменьшение количеств эритроцитов и гемоглобина);
  • копрограмма (изучение кала под микроскопом) – если наступили ишемия (кислородное голодание) и некроз кишечника, то в кале определяются кровь и слизь.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную (отличительную) диагностику инвагинации кишечника в первую очередь следует проводить с:

  • новообразованиями органов брюшной полости и малого таза;
  • заворотом кишечника;
  • инородными телами живота;
  • большими конгломератами паразитов.

Лечение инвагинации кишечника

Всех пациентов с признаками инвагинации следует госпитализировать в хирургический стационар.

Маленьких детей в возрасте от 3 месяцев до 3 лет инвагинации можно избавить с помощью консервативного лечения – но его можно применить только в случае, если:

  • от начала развития заболевания прошло не более 10 часов;
  • не развились осложнения.

Консервативное лечение заключается в ведении в кишечник воздуха с помощью специального баллона Ричардсона. Воздух осторожно нагнетают до тех пор, пока инвагинат не расправится. Затем ставят газоотводную трубку, чтобы из кишечника вывести нагнетенный воздух. Эффективность такого лечения довольно высокая – она отмечается в 60% всех клинических случаев. После проведения процедуры:

  • проводят контрольное рентгенологическое исследование с контрастированием;
  • за состоянием ребенка устанавливается наблюдение хирурга.

В остальных случаях, а также у взрослых для устранения инвагинации проводят хирургическое лечение. Во время операции:

  • даже если инвагинат уже обнаружен, проводят тщательную ревизию всего кишечника, так как инвагинатов может быть несколько;
  • в месте инвагинации проводят осмотр кишечника для определения его жизнедеятельности – в частности, осматривают с целью выявления измененных участков;
  • при отсутствии изменений в стенке кишечника осторожно извлекают один сегмент кишечника из другого;
  • при выявлении выраженных изменений в стенке кишечника проводят удаление измененного сегмента. Часто внешние изменения тканей не совпадают с изменениями на уровне тканей, поэтому удаление сегмента кишки проводят, захватив здоровые участки.

После операции также проводят консервативное лечение – а именно назначают:

  • антибиотикотерапию;
  • внутривенную инфузионную терапию с целью дезинтоксикации и восполнения объема циркулирующей крови (в случае, если было диагностировано кишечное кровотечение).

Профилактика

В качестве мероприятий, предупреждающих инвагинацию кишечника у детей, важны:

  • введение прикорма согласно графика (не ранее 6 месяцев);
  • постепенное введение в рацион новых блюд;
  • постепенном увеличении количества пищи;
  • применение для прикорма пюрированных блюд.
Рекомендуем прочитать:
Когда вводить прикорм грудничку: график прикорма

Профилактические мероприятия у взрослых заключается в:

  • соблюдении режима питания;
  • исключении из рациона грубой пищи;
  • тщательном пережевывании пищи;
  • своевременном выявлении и лечении новообразований кишечника.

Прогноз

При своевременных госпитализации, диагностике и лечении прогноз благоприятный. Но в ряде случаев в будущем не исключено наступление рецидивов.

Прогноз становится неоднозначным при развитии осложнений инвагинации (к слову, они могут развиться и на ранних этапах заболевания). С каждым часом промедления возрастает риск для жизни пациента.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

770 просмотров всего, 14 просмотров сегодня

1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд (152 голос., средний: 4,70 из 5)
Загрузка...

Поделитесь своим мнением
Для оформления сообщений Вы можете использовать следующие тэги:
<a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>