Контрактура коленного сустава. Проявления и лечение

Контрактурой коленного сустава называют патологическое состояние, при котором уменьшается объем (амплитуда) его движений. При этом могут страдать как сгибание, так и разгибание. Выраженность контрактуры может сильно варьировать – от еле заметной до полного обездвиживания сустава.

Из-за анатомических особенностей коленный сустав – структура довольно деликатная, поэтому его контрактура развивается быстрее, чем контрактура других суставов.

Так как коленный сустав задействован в процессе перемещения человека, его контрактура является очень неприятным состоянием. Методы диагностики и лечения патологии доводятся до совершенства, но нередко лечение затягивается.

Оглавление: 
1. Общие данные
2. Причины
3. Развитие патологии
4. Симптомы контрактуры коленного сустава
5. Диагностика
6. Дифференциальная диагностика
7. Осложнения
8. Лечение контрактуры коленного сустава
9. Профилактика
10. Прогноз

Общие данные

Контрактура коленного сустава — это достаточно широко распространенная патология – разными формами контрактуры страдают около 15-25% всех пациентов, у которых выявлена патология коленного сустава. В 13-15% всех случаев контрактура коленного сустава становится причиной нарушения трудоспособности и инвалидизации человека.

Чаще данная патология встречается в трудоспособном возрасте – от 25 до 45 лет, мужчины страдают чаще, чем женщины.

Причины

Основные группы причин развития контрактуры коленного сустава это:

длительная иммобилизация;
врожденные аномалии;
травматическое повреждение структур, которые являются составляющими фрагментами коленного сустава или же причастны к его деятельности – костей, связок, капсулы и мышц;
дегенеративно-дистрофический процесс;
заболевания воспалительной природы.

Обратите внимание

Самая частая причина развития контрактуры коленного сустава – это травмы и дегенеративно-дистрофические процессы. Последние вызывают гонартроз – разрушение структур коленного сустава.

При гонартрозе контрактура возникает из-за:

изменений всех структур сустава, которые неотвратимо прогрессируют;
критического изменения формы суставных поверхностей бедренной и большеберцовой костей.

Причина возникновения контрактуры коленного сустава при травмах это непосредственное повреждение сустава, которое запускает такие нарушения, как:

изменение формы сустава;
при внутрисуставных переломах – образование рубцов в мягких тканях;
при переломах бедренной, большеберцовой и малоберцовой костей – укорочение четырехглавой мышцы из-за длительного пребывания конечности в положении разгибания;
нарушение структуры суставного хряща из-за длительной неподвижности.

Контрактура коленного сустава способна развиться при иммобилизации в течение трех недель. Такие быстрые изменения возникают в силу следующих причин. Каждую последующую неделю мышечная сила нижней конечности уменьшается на 20%, а за три недели жесткость суставной сумки увеличивается примерно в 7-8 раз. Это значит, что для совершения обычного движения в коленном суставе пациент должен прилагать гораздо больше усилий – при том, что мышечные массивы существенно ослаблены.

На втором месте среди всех причин развития контрактуры коленного сустава – гнойный артрит и обширные ожоги, из-за которых образуются массивные рубцы, стягивающие кожу.

Несколько реже причиной ограничения движений в суставе являются рубцы, возникшие после глубоких рваных и рваноушибленных ран в таких локациях, как:

область коленного сустава;
передняя и задняя поверхность бедра;
задняя поверхность голени.

Обратите внимание

Из всех врожденных пороков развития коленного сустава чаще всего виновниками контрактуры коленного сустава являются врожденный вывих коленного сустава, гипоплазия (недоразвитие) и аплазия (отсутствие) большеберцовой кости.

Развитие патологии

Существует довольно много разновидностей контрактуры коленного сустава, поэтому в клинике их для удобства классифицируют по разным признакам.

Эта патология бывает:

врожденная – развивается из-за сбоя внутриутробного развития плода, ребенок уже рождается с контрактурой коленного сустава;
приобретенная – возникает в постнатальном (после рождения) периоде из-за воздействия на сустав каких-либо патологических факторов.

Также контрактура коленного сустава может развиться в постнатальном периоде на фоне врожденных изменений со стороны тканей, которые формируют сустав. Такая контрактура также относится к приобретенной.

В зависимости от механизма возникновения различают две большие группы контрактур коленного сустава:

активные (их еще называют неврогенными);
пассивные (другое название – структурные).

Неврогенные контрактуры коленного сустава появляются из-за нарушения иннервации (нервного обеспечения) мышц – их функциональные возможности страдают, и мышцы не в состоянии привести коленный сустав в движение. Нарушения, при которых возникает такая разновидность описываемой патологии, это:

парезы – частичное обездвиживание мышц из-за нарушения иннервации;
параличи – полная функциональная несостоятельность, которая возникает при полном прекращении иннервации мышц, двигающих коленный сустав;
некоторые психические расстройства.

В зависимости от причины, которая привела к развитию неврогенных контрактур коленного сустава, их разделяют на:

центральные неврогенные – они способны возникнуть на фоне любых поражений головного и спинного мозга (травм и заболеваний);
периферические неврогенные – такие контрактуры развиваются при любых повреждениях периферических нервов;
психогенные – особая форма контрактур коленного сустава, которые возникают при приступе истерии (особенно затянувшемся).

В свою очередь, периферические неврогенные контрактуры коленного сустава могут быть:

травматические;
нетравматические.

Также существует клиническая классификация периферических неврогенных контрактур – они бывают:

болевые;
рефлекторные;
ирритативно-паретические – возникают при нарушении метаболизма в периферических нервных ветках.

Особая форма периферических неврогенных контрактур – те, которые возникают при нарушениях со стороны вегетативной иннервации сосудов, кровоснабжающих структуры коленного сустава.

Структурные контрактуры развиваются из-за какого-либо препятствия, которое не позволяет коленному суставу выполнять сгибательные и/или разгибательные движения. Таким препятствием могут быть:

укорочение мышц – наблюдается при их травматизации, некоторых заболеваниях, а также вследствие неудачного оперативного вмешательства на данной области;
суставные «мыши» – наличие в полости коленного сустава хрящевых или костных фрагментов, которые образовались либо вследствие патологического процесса (например, при нарушении метаболизма в хрящах и образовании конгломератов солей), либо по причине травмы (при этом фрагменты хряща или кости могут отколоться и мигрировать в полости сустава).

В зависимости от локализации поражения суставные контрактуры также разделяются на следующие виды:

артрогенные – развиваются при нарушениях, которые наблюдаются непосредственно со стороны коленного сустава (это деформации, врожденные пороки и так далее);
миогенные – наблюдаются при патологии мышц, которые обеспечивают движение коленного сустава (чаще всего это укорочение мышц, возникающее по разным причинам);
десмогенные – это контрактуры, которые развиваются из-за образования соединительнотканных рубцов, спаек, стяжек;
дерматогенные – формируются при образовании рубцов на коже, которая покрывает непосредственно коленный сустав либо структуры нижней конечности, которые находится вблизи сустава (бедра и голени);
иммобилизационные – их возникновения следует опасаться при длительном ограничении подвижности конечности (наличии обычных или гипсовых повязок).

Из всех контрактур дерматогенные встречаются реже, но при этом возникновение контрактуры коленного сустава могут провоцировать рубцовые изменения кожи, которые начинаются в области тазобедренного или голеностопного сустава и тянутся до коленного сочленения.

Иммобилизационные контрактуры – одни из наиболее часто встречающихся контрактур коленного сустава из разряда структурных. Им предшествуют длительные скелетные вытяжки, сложные операции на коленном суставе, длительное пребывание в гипсовой повязке по поводу переломов и других тяжелых повреждений нижней конечности, которые требуют длительной иммобилизации и пребывания нижней конечности в вынужденном неподвижном состоянии.

В зависимости от того, какой тип ограничения движений возник в коленном суставе, различают такие виды его контрактуры, как:

сгибательная – сустав сведен в стойком положении сгибания;
разгибательная – сустав сведен в стойком положении разгибания.

Симптомы контрактуры коленного сустава

Основным симптомом, свидетельствующим о развитии контрактуры коленного сустава, является ограничение его сгибания или разгибания. Другие признаки – второстепенны, их наличие при данной патологии необязательно. Это могут быть:

деформация сустава;
отек;
нарушение опоры;
боли в суставе;
укорочение нижней конечности;
ее вынужденное положение.

Сама по себе деформация сустава может быть незначительная – визуально отмечается деформация всей конечности.

Отек может развиться как реакция мягких околосуставных тканей или же наблюдается как признак патологии, которая привела к контрактуре коленного сустава.

Нарушение опоры заключается в том, что человек не может опереться на пораженную конечность при любом ее расположении.

Характеристики болей в суставе:

по локализации – охватывают весь сустав;
по распространению – иррадиация как таковая не характерна, но боли могут отдавать в соседние структуры по причине заболевания, которое привело к развитию контрактуры коленного сустава;
по характеру – чаще всего тянущие, реже ноющие;
по выраженности – зачастую терпимые, но при неосторожном движении пациента или при попытке заставить сустав сгибаться/разгибаться могут быть интенсивными и даже непереносимыми;
по возникновению – возникают в зависимости от того, какое нарушение привело к развитию контрактуры.

Обратите внимание

Укорочение нижней конечности при контрактуре коленного сустава наблюдается в случае сгибательной контрактуры – бедро и голень принимают по отношению друг к другу вынужденное положение.

Это только основные признаки, которые могут сопровождать контрактуру коленного сустава. Другие симптомы, которые способны развиваться, непостоянны, так как зависят от специфики заболевания или патологического состояния, которое привело к развитию описываемой патологии.

При длительном существовании контрактуры коленного сустава в очень многих случаях развивается клиническая картина артроза – невоспалительного поражения сустава с постепенным разрушением его структур (в первую очередь – суставного хряща).

Диагностика

Диагноз контрактуры ставят на основании жалоб пациента, анамнестических данных (деталей истории заболевания) и результатов осмотра.

Более значимым (а порою и сложным) является обнаружение причин, которые могли привести к развитию контрактуры коленного сустава. Поэтому необходимо привлечение комплекса дополнительных методов обследования – инструментальных и лабораторных. Зачастую для оперативной постановки точного диагноза необходимо привлечение к диагностическому процессу смежных специалистов – сосудистого хирурга, нейрохирурга. Если имеется подозрение на неврогенную контрактуру, для выявления поражений периферических нервов, головного или спинного мозга понадобится консультация невролога и нейрохирурга. При истерическом типе контрактуры необходима консультация психиатра или психотерапевта. Проведя осмотр пациента, специалисты поставят предварительный диагноз и сузят круг необходимых методов обследования.

Важным является уточнение деталей анамнеза. Для этого пациент должен ответить на следующие вопросы:

когда возникла контрактура;
было ли замечено ее прогрессирование;
какие заболевания опорно-двигательного аппарата предшествовали возникновению контрактуры коленного сустава.

При физикальном обследовании оцениваются следующие параметры:

при осмотре – положение конечности, ее визуальное укорочение (если таковое имеется), состояние кожи, покрывающей коленный сустав, и мышц (видимое напряжение, которое может быть замечено при хорошо развитых мышечных массивах нижней конечности);
при пальпации (прощупывании) – наличие или отсутствие болевого синдрома, отека.

Для анализа выраженности контрактуры необходимо провести замеры объема движений:

пассивных – пациент находится в положении лежа, врач берет пострадавшую конечность в руки и проводит сгибание/разгибание в пораженном коленном суставе. Такое тестирование должно проводиться по принципу «до упора», но без насилия, врач должен прекратить тестирование при жалобах пациента на боли или любые выраженные дискомфортные ощущения в пораженном суставе;
активных – находясь в разных положениях (стоячем, сидячем, лежачем), пациент делает сгибательные и разгибательные движения в коленном суставе.

Инструментальные методы обследования, которые являются наиболее информативными в диагностике контрактуры коленного сустава, это:

рентгенография коленного сустава – самый доступный метод, при помощи которого в любой клинике смогут предварительно установить приблизительные причины контрактуры коленного сустава;
компьютерная томография (КТ) – компьютерные срезы позволят выявить те изменения, которые привели к контрактуре коленного сустава и которые невозможно выявить с помощью рентгенологического обследования;
магнитно-резонансная томография (МРТ) – ее возможности те же, что и возможности компьютерной томографии. Но МРТ позволит лучше обследовать мягкие ткани, изменения которых могли привести к описываемой патологии;
артроскопия – в полость коленного сустава вводят артроскоп (разновидность эндоскопа с оптической системой и подсветкой), визуально определяют в нем изменения.

Лабораторные методы исследования привлекаются для диагностики тех заболеваний, которые могли привести к развитию контрактуры коленного сустава. Зачастую наибольшее значение имеют:

общий анализ крови;
ревмопробы;
биохимический анализ крови – наибольшее прикладное значение имеет определение натрия, калия, кальция, хлора, от количества которых зависит двигательная активность мышц, «двигающих» коленный сустав, и функциональность нервных окончаний, обеспечивающих работу этих мышц.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят между теми заболеваниями, которые могли привести к развитию контрактуры коленного сустава.

Осложнения

Главным осложнением контрактуры коленного сустава является снижение функциональных способностей пораженной нижней конечности вплоть до полной невозможности сделать движения. В запущенных случаях из-за длительного обездвиживания может развиться атрофия мышц.

Также следует иметь в виду, что патологии, ставшие причиной контрактуры, могут привести к ряду других осложнений, поэтому развитие контрактуры коленного сустава должно стать своеобразным сигналом для широкой диагностики.

Лечение контрактуры коленного сустава

Лечение контрактуры коленного сустава проводится при помощи как консервативных, так и оперативных методов. В любом случае его проводят в условиях стационара – в травмпункте (реже) или травматологическом отделении (чаще).

Лечение очень разное и зависит от причины контрактуры. Но в любом случае действенными являются следующие методы:

бескровное исправление положения конечности;
физиотерапия;
ЛФК;
массаж.

Бескровное исправление положения конечности осуществляется следующим образом. Коленный сустав приводят в физиологическое состояние постепенно, с накладыванием гипсовых повязок, в таком положении сустав находится некоторое время.

Хирургическая коррекция контрактуры коленного сустава проводится в случае, если:

консервативное лечение неэффективно;
контрактура прогрессирует;
наступили осложнения в виде атрофии.

Операцию проводят:

открытым доступом;
с помощью артроскопа.

Основные манипуляции, которые чаще всего проводятся во время оперативного вмешательства по устранению контрактуры коленного сустава, это:

восстановление нормальной формы суставных поверхностей;
высекание рубцовых тканей;
удлинение мышц.

Если суставные поверхности разрушены существенно, и восстановить их не удастся, но при этом мышцы бедра и голени сохранены, проводят эндопротезирование коленного сустава. В ряде случаев анатомические особенности не позволяют выполнить эндопротезирование, поэтому выполняют артродез сустава в функционально выгодном положении – сам сустав удаляют, оставшиеся фрагменты нижней конечности скрепляют между собой в единое целое.

В любом случае после оперативного вмешательства назначают лечебную физкультуру и физиотерапевтические методы лечения. С их помощью:

повышают тонус мышц, предупреждают их атрофию;
улучшают кровоснабжение пострадавшей конечности.

Неврогенная контрактура проходят, если назначено адекватное лечение неврологического заболевания, которое к ней привело.

Если вследствие церебрального или спинального паралича развилась сгибательная контрактура коленного сустава, для распрямления пострадавшей конечности накладывают шины или распрямляют ее при помощи специальных приспособлений с грузами.

При истерических контрактурах требуется психиатрическое лечение, или применяются различные психотерапевтические методики.

Профилактика

Наиболее важными методами профилактики контрактур коленного сустава являются:

избегание длительной иммобилизации нижней конечности – вместо нее предпочитают оперативные методы лечения;
при необходимости иммобилизации – ранее назначение занятий ЛФК;
защита коленного сустава от травматизации (использование специальной экипировки при езде на мотоцикле, роликах, скейте, занятиях травматичными видами спорта);
профилактика, своевременные выявление и лечение патологий, которые ведут к развитию контрактуры коленного сустава – в первую очередь, нервно-трофических.

Прогноз

Прогноз при контрактуре коленного сустава разный, зачастую сложный. Он зависит в значительной степени от:

основного заболевания;
запущенности патологических изменений в суставе и тканях, которые находятся по соседству.

Свежие иммобилизационные контрактуры хорошо лечатся, если лечение назначено рано.

Важно

При застарелых контрактурах любого происхождения прогноз ухудшается, так как со временем в суставе развиваются рубцы не только поврежденных, но и здоровых тканей.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

7,564 total views, 3 views today