Некроз печени: причины, симптомы, лечение

Некрозом печени называют омертвение ткани печени. В основе явления лежит гибель гепатоцитов (клеток печени), которая может произойти в силу того, что кровоснабжение паренхимы (рабочей ткани) органа прекращается. Это, в свою очередь, может возникать из-за множества факторов – рисков для гибели печени предостаточно.

Такое явление – необратимое, клетки печени нельзя «воскресить». Поэтому задача – разобраться, по каким причинам возникает некроз печени, и не допустить их.

Оглавление: 
1. Общие данные
2. Причины
3. Развитие патологии
4. Симптомы некроза печени
5. Диагностика
6. Лечение некроза печени
7. Профилактика
8. Прогноз

Общие данные

Патология встречается реже, чем другие заболевания печени, но способна очень быстро унести жизнь человека – уже в первые дни с момента развития. По скорости развития выделяют такие формы заболевания, как:

• сверхскорая – если энцефалопатия (поражение мозга, в данном случае развивающееся из-за некроза печени) появилась в течение одной недели после того, как возникла характерная желтуха;
• острая – аналогичные явления развились на протяжении от 8 до 28 суток;
• подострая – энцефалопатия возникла в период с 4 до 12 недели этой патологии.

Чем моложе пациент, тем быстрее у него развивается некроз печени: средний возраст, в котором наблюдается острая форма патологии, составляет 25 лет, в то время как подострая разновидность развивается в основном в возрасте около 45 лет.

Мужчины и женщины страдают приблизительно в равной мере.

Причины

В развитии некроза печени роль играют, как правило, несколько причин одновременно. Наиболее часто встречающиеся состояния, после которых развивалось омертвение клеток печени, это:

• гепатиты (воспалительное поражения паренхимы печени);
• отравления;
• радиационное поражение;
• действие высоких температур на организм;
• тяжелые травмы, в результате которых страдает кровоснабжение печени.

Несколько реже некроз печени развивался по таким причинам, как:

• гемобластозы – заболевания кроветворных и лимфатических структур. При них опухолевые клетки инфильтрируют (насыщают) паренхиму печени;
• применение медицинских препаратов для лечения СПИДа;
• те нарушения обмена веществ, которые сопровождаются острой жировой инфильтрацией клеток печени (переполнением их жировыми соединениями).

Острая форма некроза печени чаще всего фиксировалась при воспалительных поражениях печени вирусного характера (у 75% заболевших). Из них:

• при вирусном гепатите некроз печени наступил у 1% пациентов;
• в случае сочетанного развития гепатита B и D паренхима печени подвергалась омертвению в 30-40% всех клинических случаев.

Самыми опасными отравлениями с возможным некротическим исходом для печени являются отравления:

• лекарственными средствами;
• производственными токсическими веществами.

Отдельной причиной развития некроза печени выделяют тяжелые осложненные болезни сердечно-сосудистой системы. Механизм их влияния прост: из-за недостаточности кровообращения развивается ишемия (кислородное голодание) паренхимы печени. Такое длительное состояние ведет к одному из состояний:

• развитию омертвения внутри каждой дольки печени (так называемый центролобулярный некроз, при котором края дольки печени остаются жизнеспособными);
• тотальному омертвению паренхимы печени.

Развитие патологии

Некроз может по-разному поражать паренхиму печени. Исходя из степени его распространенности, выделяют такие формы:

• фокальный – поражаются маленькие группы клеток печени. Характерный для вирусных гепатитов;
• зональный – в сравнении с предыдущей формой он более массивный: поражаются уже целые отдельные зоны печеночной дольки. Чаще всего возникает, если человек длительно болел хроническим гепатитом, или же в организм попала критическая доза гепатотоксического вещества (ядовитого именно для паренхимы печени);
• субмассивный – наблюдается выраженный процесс омертвения в каждой отдельно взятой дольке печени, только некоторые ее зоны остаются жизнеспособными;
• массивный – вся печеночная долька становится мертвой.

В ряде случаев развивается апоптоз – состояние, когда клетки печени сами себя разрушают изнутри.

Если количество погибших клеток печени возрастает, начинает активизироваться иммунная система, которая реагирует на мертвые гепатоциты как на чужеродные тела. Защитная реакция организма проявляется в том, что он отграничивает мертвый очаг от неизмененной паренхимы – из-за этого возникает и нарастает отечность печеночной ткани, а из-за нее – постепенное увеличение объема органа, которое ведет к растяжению его капсулы (соединительнотканной пленки, покрывающей печень).

Из-за омертвения клеток печень не способна выполнять свои функции – в частности, дезинтоксикационную (обезвреживающую). Биологические токсины начинают накапливаться во всех органах и тканях и повреждать их. В первую очередь реагирует головной мозг. Поэтому при изменениях со стороны печени энцефалопатия рассматривается как один из диагностических признаков печеночного некроза.

Из-за чрезмерного раздражения тканей мозга токсическими веществами наступает его отек, что, в свою очередь, приводит к жизненно значимым расстройствам:

• нарушению дыхания;
• снижению артериального давления;
• снижению частоты сердечных сокращений.

Кроме головного мозга, вещества, образующиеся в результате разрушения печеночных клеток, достаточно быстро поражают почки. Гепаторенальный синдром (сочетанные нарушения со стороны печени и почек) наблюдается у 45-50% всех больных. Нарушение дезинтоксикационной функции печени ведет к нарушению функции почек по выведению азотистых соединений, в крови накапливается еще больше токсических продуктов, из-за чего поражение мозга еще больше усиливается.

Некроз печени приводит к быстрому угнетению белково-синтезирующих способностей печени. Нарушается процесс образования фибринолитических ферментов (биологических соединений, способных «расплавлять» фибрин) и белков, которые относятся к системе свертывания крови. Такое нарушение, в свою очередь, ведет к развитию и нарастанию ДВС-синдрома – образования мелких тромбов в системе сосудов по всему организму. Так как баланс свертывающей системы крови нарушается, то развиваются выраженные кровотечения. Они плохо поддаются лечению: при таких кровотечениях вводят факторы свертывания крови, но переливание малоэффективно, так как для активации указанных факторов необходимо участие печени.

Токсины, скопившиеся в крови, попадают в ткани желудочно-кишечного тракта и вызывают образование в их стенках острых язв. Образование язв усугубляется еще и тем, что при некрозе печени из-за поломки стройной системы химических реакций усиливается образование соляной кислоты в желудке. Также некроз печени чреват возникновением выраженных желудочно-кишечных кровотечений – из-за нарушения свертывающей системы крови.

Помимо указанных процессов, еще одним особо часто наступающим осложнением омертвения печени является распространение инфекции по всему организму. Этому способствуют:

• ухудшение местного иммунитета;
• повышение в условиях некроза печени проницаемости стенок кишечника, из-за чего бактерии, находящиеся в кишечном просвете, быстро попадают в общий кровоток организма.

Симптомы некроза печени

Проявления некроза печени зависят от того, какой объем печеночной ткани был поражен. Зачастую разрушению клеток печени предшествует печеночная недостаточность. В большинстве случаев (кроме молниеносных форм) она развивается постепенно, приводя в возникновению печеночной энцефалопатии и коме, и только затем к омертвению паренхимы печени.

Первые предвестники некроза печени – достаточно неспецифические. Это:

• боль в животе;
• незначительное или умеренное увеличение печенки;
• диспептические явления – тошнота, сопровождающаяся рвотой;
• желтуха.

Характеристики болей:

• локализуются под правой реберной дугой;
• могут отдавать в спину (в основном в правую лопатку), а также в поясничную область справа;
• по характеру – ноющие. Пациент описывает ощущения, словно у него под ребрами справа что-то тянет;
• по интенсивности – сначала умеренные, терпимые, затем нарастающие (из-за того, что усиливается отек тканей печени, капсула органа растягивается, и раздражаются ее нервные рецепторы);
• по проявлению – постоянные.

Печеночная энцефалопатия проявляется такими признаками, как:

• усиление сонливости;
• забывчивость – человек не помнит какие-то несущественные поточные детали;
• тремор (дрожание) верхних и нижних конечностей;
• изменения со стороны поведения – агрессивность, а в случае ухудшения – неадекватные поступки.

При нарастании печеночного некроза симптоматика со стороны центральной нервной системы тоже усиливается, дополнительно появляются такие признаки, как:

• дезориентация в пространстве и времени (человек остается в сознании, но не может объяснить, где он находится, и что ним происходит);
• более глубокая утрата памяти;
• повышение мышечного тонуса, к которому присоединяется спазм скелетной мускулатуры.

Клиническая симптоматика при токсическом поражении других органов и систем соответствующая.

При поражении ЖКТ появляются:

• выраженные боли в верхних отделах живота, которые могут быть признаком острых язв;
• усиление тошноты и рвоты;
• нарушение стула (чаще всего это понос из-за раздражения нервных окончаний толстого кишечника продуктами распада гепатоцитов).

Для поражения почек наиболее характерны:

• боли в поясничной области;
• уменьшение количества мочи, выведенной за одно мочеиспускание;
• уменьшение суточного количества мочи.

Органы дыхания и сердечно-сосудистой системы претерпевают двойной удар:

• вследствие разрушающего действия на них продуктов распада печеночной паренхимы;
• из-за угнетения мозговых центров, которые, в свою очередь, страдают из-за токсического действия продуктов печеночного некроза.

Для поражения дыхательной системы наиболее характерны:

• нарушение глубины дыхания (в частности из-за токсического влияния продуктов распада гепатоцитов на альвеолы с последующим ухудшением их расправления);
• ухудшение газообмена.

Для поражения сердечно-сосудистой системы наиболее типичны:

• поражения миокарда (сердечной мышцы), которые могут проявляться самыми разными физиологическими нарушениями – начиная от разных видов аритмий и заканчивая гипоксией миокарда;
• токсическое поражение внутренней оболочки сосудов и сопутствующее ему нарушение периферического кровотока;
• нарастающая гипотония (снижение артериального давления).

Диагностика

Клинические признаки некроза печени довольно разнообразны, но неспецифичны (выраженные боли в животе, тошнота, рвота могут проявляться и при других видах патологии желудочно-кишечного тракта). Хорошей подсказкой при диагностике некроза печени является то, что на фоне симптоматики со стороны печени появляются изменения со стороны головного мозга и почек. Но для подтверждения диагноза необходимы дополнительные методы исследования. Проводится физикальное исследование – осмотр, пальпация (прощупывание) живота и печени, перкуссия (простукивание) живота, аускультация живота (выслушивание фонендоскопом). Но результаты такого обследования тоже неспецифичны – большее значение имеют данные инструментальных и лабораторных методов диагностики.

При осмотре пациента с некрозом печени выявляется желтушный цвет кожи, бело-желтый налет на языке, при пальпации живота – выраженная болезненность в проекции печени в правом подреберье (из-за существенного напряжения капсулы) и выступление ее края из-под реберной дуги, при перкуссии – выступление края печени подтверждается. Аускультация в основном неинформативна.

Инструментальные методы исследования, которые традиционно используют в диагностике некроза печени, это:

• обзорная рентгеноскопия и -графия органов брюшной полости – метод не является глубоко информативным при данном заболевании, но он поможет впервые выявить увеличение печени и заподозрить нарастающие в ней изменения;
• ультразвуковое исследование (УЗИ) печени и желчевыводящих протоков – метод позволяет оценить локализацию и характеристики очагов некроза в печени;
• магниторезонансная томография (МРТ) печени и желчных путей – спектр исследования тот же, что и в УЗИ, но информативность более высокая;
• однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭК) – более усовершенствованная разновидность компьютерной томографии (с использованием радиоактивных изотопов);
• пункционная биопсия печени с последующим микроскопическим исследованием биоптата – один из наиболее точных методов диагностики некроза печени, так как позволяет оценить морфологические изменения в печени;
• диагностическая лапароскопия – изучение печени с помощью эндоскопа со встроенной оптикой, который вводят в брюшную полость через небольшой разрез передней брюшной стенки;
• электрокардиография (ЭКГ) – помогает уточнить степень сердечных нарушений, наступивших из-за интоксикации продуктами распада гепатоцитов;
• фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) – с помощью гибкого зонда диагностируют язвы и кровотечения ЖКТ, возникшие на фоне некроза печени;
• электроэнцефалография (ЭЭГ) – с ее помощью исследуют электрические потенциалы головного мозга, чтобы оценить степень энцефалопатии, возникшей из-за некроза печени.

Лабораторные методы исследования, наиболее информативные в диагностике некроза печени, это:

• биохимические пробы печени – при некрозе из разрушенных гепатоцитов в кровоток освобождаются трансаминазы (АсАТ и АлАТ), а также щелочная фосфатаза. По их количеству определяют степень тяжести некроза печени;
• определение количества антител к основным антигенам – выполняется, если имеется подозрение на одну из наиболее частых причин некроза печени – вирусный гепатит;
• анализ мочи – в нем определяют количество азотистых шлаков, которые сигнализируют о снижении функции почек, пораженных продуктами распада гепатоцитов.

Лечение некроза печени

Первейшая задача при омертвении клеток печени – борьба с печеночной недостаточностью и замещение нарушенных функций печени. В основе лечения лежат такие назначения:

• постельный режим;
• голод, при улучшении состояния – диета №1 (как при гастритах и язвах). Если течение некроза – тяжелое, то практикуется полностью парентеральное питание (внутривенное введение питательных веществ в виде растворов);
• назогастральный зонд;
• массивная инфузионная терапия – с целью дезинтоксикации. При этом переливают белковые, солевые растворы, электролиты, компоненты крови;
• внутривенное ведение витамина K (для предупреждения кровотечений);
• препараты, угнетающие выработку соляной кислоты в желудке;
• антибактериальные препараты для предупреждения развития инфекционных осложнений;
• при желудочно-кишечных кровотечениях – кровоостанавливающие препараты;
• при поражении сердечно-сосудистой системы – сердечные препараты в зависимости от вида поражения;
• при поражении головного мозга – переведение больного на парентеральное питание аминокислотами;
• при возникновении судорог – противосудорожные средства;
• при критическом нарушении работы почек – гемосорбция (забор крови из кровеносного русла, очищение и возврат обратно в русло) или гемодиализ (очищение крови от азотистых и других шлаков с помощью «искусственной почки»).

На данный момент ни один из методов замещения функций печени не является достаточно эффективным. Если зафиксировано быстрое появление энцефалопатии, возникновение и нарастание отека мозга, а эффекта от консервативных мероприятий не наблюдается на протяжении 24 часов с момента начала интенсивной терапии, то жизнь пациента может спасти только пересадка печени. Ургентная (экстренная) трансплантация затруднительна, выживаемость больных составляет не более 65% на протяжении 1 года после операции.

Профилактика

Некроз печени легче предупредить, чем лечить. Профилактика омертвения печеночных клеток – это по сути предупреждение провоцирующих его заболеваний и состояний, а если они возникли – быстрое и эффективное их лечение. Чтобы приблизить риск возникновения некроза печени к нулю, следует эффективно бороться с:

• воспалительными заболеваниями печени (особенно вирусными гепатитами);
• последствиями отравлений, радиационного поражения, действия высоких температур на организм, тяжелых травм печени;
• опухолевыми заболеваниями;
• нецелевым и бесконтрольным применением лекарственных средств;
• нарушениями со стороны обмена веществ.

Немаловажное значение имеет правильное питание на протяжении всей жизни. В его основе лежат:

• соблюдение режима питания (завтраки, обеды, ужины в положенное время);
• исключение из рациона вредной пищи (еды быстрого приготовления, чипсов, снеков, хот-догов и так далее);
• постоянный контроль за достаточным уровнем в пище витаминов и питательных веществ – в первую очередь белков.

Прогноз

Прогноз при некрозе печени сложный. Причины – печень выполняет целый набор незаменимых функций, которые в случае ее заболевания организм не может компенсировать за счет внутренних резервов или «подключения» других органов и систем. При наступлении омертвения гепатоцитов прогноз ухудшается из-за таких критериев, как:

• вирусный гепатит в качестве причины патологии;
• возраст до 10 и после 40 лет;
• затяжная энцефалопатия;
• затяжная печеночная кома;
• выраженная недостаточность со стороны всех органов и систем;
• присоединение инфекции;
• выраженный метаболический ацидоз (смещение pH крови и тканей в кислую сторону);
• длительность желтухи до наступления явлений энцефалопатии – более 1 недели;
• количество общего билирубина в крови – более 300 мкмоль/л.

Летальный исход может наступить из-за:

• неврологических расстройств и угнетения мозговых центров дыхания и сердечно-сосудистой деятельности;
• профузных кровотечений (желудочно-кишечных, маточных, посттравматических и так далее);
• сепсиса;
• почечной недостаточности.

Если пациент выжил, есть шансы, что функции печени восстановятся полностью. Такое наблюдается у ранее ничем не болевших пациентов молодого возраста, не имеющих вредных привычек, соблюдающих здоровый образ жизни, у которых были своевременно диагностированы предвестники омертвения печени. Но у большинства больных развивается постнекротический цирроз печени, функции печени при этом восстановятся частично.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

 17,424 total views,  2 views today

(40 голос., средний: 4,03 из 5)

Загрузка...

Похожие записи

• 

  Ларингофарингеальный рефлюкс: причины, симптомы, лечение

• 

  Лечение гастрита у детей

• 

  Диета при гастрите с повышенной кислотностью