Особенности многоплодной беременности на поздних сроках и родоразрешения

Многоплодная беременность в поздние сроки может стать нелегким испытанием для будущей матери в силу двойной, а то и тройной нагрузки на организм в связи с ростом в матке более одного малыша. Особые трудности будут как на последних неделях, так уже и в родах. Они связаны как с особенностями родоразрешения, так и положением плодов, типом двойни и ведением всех этапов родов. Чтобы предотвратить осложнения, мам с многоплодием помещают в роддом заранее и готовят к родам несколько недель. Каковы же основные проблемы последних недель и родов близнецов? 


Оглавление: 
Трудности матери в конце периода гестации 
Какие сложности со здоровьем плода возможны 
Методы диагностики, признаки многоплодной беременности
Лабораторная и инструментальная диагностика двоен на всех сроках
Ведение беременности при вынашивании двоен
Когда нужно в роддом при двойне и тройне?
Особенности родов при беременности двойнями и тройнями
Как ведут роды при многоплодии: тактика докторов
Течение послеродового периода: сложности

Трудности матери в конце периода гестации

В завершении третьего триместра за счет активного роста плодов и маточной полости нередко формируется синдром передавливания в зоне нижнего сегмента полой вены, что может приносить неудобство даже при вынашивании одного крупного ребенка. При наличии нескольких плодов подобное осложнение возникает раньше обычного, протекание патологии может быть более тяжелым.

Эта крупная вена отвечает за сбор венозной крови от органов живота, малого таза и нижней половины тела, а затем весь ее объем приходит в область правого сердца (предсердие). Откуда потом через желудочек идет в легкие, обогащаясь кислородом.

Обратите внимание

Если давление на вену, стенки которой относительно мягкие и эластичные, будет повышено извне, растущей маткой и подвинутыми ею внутренними органами, кровь через нее поступает хуже, что приводит к нарушениям кровообращения и гипоксии тканей, вплоть до недомогания и головокружений. Особенно это сильно ощущается при лежании беременной в горизонтальном положении или полулежа. Если женщина повернется на правую сторону тела, из-за поддавливания сосуда печенью симптомы могу нарастать. В вертикальном положении матери кровоток восстанавливается.

При вынашивании двоен матка значительно больше по размерам, и подобный синдром возникает чаще, в силу чего женщина нередко ощущает резкое понижение кровяного давления с головокружениями и побледнением, тошнотой и рвотными позывами, а при тяжелых ситуациях могут возникать даже потеря сознания с формированием генерализованных судорог. Помочь при подобной ситуации может лежание на левой половине тела, на спине, чуть наклоняясь влево или легкое смещение животика с маткой при лежании, подкладывание под зону поясницы подушек либо валиков, изменение позиций во время отдыха и сна, чтобы не пережимать сосуд.

Какие сложности со здоровьем плода возможны

Если сравнить обычную гестацию, при многоплодии возможно развитие задержек внутриутробного развития как одного из двойни, так и обоих малышей. Если это разнояйцовые близнецы, риск подобной проблемы составляет до 1/5 всех случаев, а при однояйцовых – более трети. Это связывают с особенностями формирования плаценты каждого плода и особенностей их плодных оболочек.

Важно

Существенно выше риски и формирования аномалий внутренних органов или же пороков в развитии как одного плода, так и обоих.

И для диагностики крайне важно определение типа двойни – монозиготные будут малыши, или же дизиготные. Если один из детей обнаруживает аномалии развития, то если это разнояйцовые крохи, второй плод обычно не имеет патологий, а вот если однояйцовые, вероятность формирования пороков у другого крохи резко увеличивается. Минимум в три-четыре раза превышена встречаемость генных, хромосомных отклонений, по типу синдромов Дауна или Эдвардса, патологии Патау. При выявлении подозрительных симптомов изначально назначают определение ДНК малышей в венозной крови матери в период с 10-ти до 24-ех недель. Если результаты положительны, показаны уже инвазивные тесты с забором околоплодных вод и крови из пуповин плодов, что поможет в решении дальнейшей судьбы такой беременности.

 

Обратите внимание

В однояйцовой двойне, и реже в разнояйцовой нередко возникают особые сосудистые проблемы – формируются особые перемычки между сосудами, как артериальными, так и артерио-венозными. Это обходные сосудики между артериями обоих плодов или соединения артерии с веной одного малыша и другого. При подобных феноменах, особенно если это соединение артерии с веной, формируется «обкрадывание» одного ребенка другим, так как из сосудов одного крохи часть крови перетекает в сосуды второго, меньше доставляя крови к телу.

Если давление в сосудах при этом равное, тогда плоды развиваются в одинаковых условиях, если же у одного из них давление меньше, из плаценты к ним поступает разный объем крови, тот малыш, что получает меньше питания, будет существенно отставать в развитии в сравнении с тем, который получает больше питания и крови.

Обратите внимание

Когда в сосудах одного плода есть значительная нехватка крови, и одновременно с этим у другого ее много, формируется состояние фето-фетальной трансфузии. Особенно это типично для однояйцовых близнецов.

Один из детей питается за счет «обкрадывания» тела другого, что приводит к проблемам в строении сердца и артериальной гипертензии того, что крупнее. Меньший ребенок может формировать пороки развития, у него страдает рост сердца, угрожает наступить гибель с мумификацией или самопроизвольной редукцией (рассасывание плода). Это грозит матери осложнениями гемостаза (система свертывания крови) и угрожает жизни всех.

Методы диагностики, признаки многоплодной беременности

mnogoplodВ виду важности правильного ведения такой беременности с первых же недель, важно как можно ранее выявление многоплодия при постановке на учет и в ранние сроки беременности. За счет внешнего осмотра и теста на беременность, а также анализов можно заподозрить многоплодие, но точно его выявить на сегодня позволяет только инструментальная диагностика при помощи УЗИ. Уже с начала беременности, после задержки менструации на пару недель по данным сканирования можно выявить несколько плодных яиц и сердцебиение плодов, сроки их развития и особенности строения (однояйцовые или же разнояйцовые это двойни).

Установить в ранние сроки факт многоплодной беременности помогают определенные данные:

  • Наличие в семье двоен по материнской или отцовской линии, имеющиеся у пары двойни,
  • Данные о проведении стимулирования овуляции либо процедуры ЭКО,
  • Более выраженный токсикоз и яркие признаки беременности в первые же дни задержки, набухание груди, тошнота, прибавка веса, задержка жидкости,
  • Не соответствующие при смотре срокам размер матки и высота стояния, которые обычно больше положенных на пару-тройку недель.

На более поздних сроках, с середины гестации, косвенными признаками многоплодия могут стать:

  • Более ранние шевеления плодов, которые регистрируются даже с 16-17 недель, тогда как при обычной беременности они типичны ближе к 20 неделькам,
  • Обхват живота и высота маточного дна намного отличается для срока гестации единственным ребенком,
  • Прощупывание сквозь живот фрагментов плодов выявляет несколько объемных участков – головные и тазовые концы в противоположных участках матки, кроме того, прощупывают также и конечности, более маленькие части детей,
  • В области метки между плодами ощущаются углубления, которые образуются за счет амниотической жидкости, образованной для каждого из малышей,
  • При прослушивании стетоскопом обнаруживаются две различных зоны сердцебиений с немыми участками в других частях, есть различия в частоте ударов сердца по разным точкам – это указывает на наличие двойни.

Лабораторная и инструментальная диагностика двоен на всех сроках

Помимо косвенных признаков для точного диагностирования многоплодной беременности важно ориентироваться на данные лабораторных исследований и полученные при УЗИ результаты. Так, важно определение гормона ХГЧ и особого вещества – плацентарного лактогена.

Важно

По данным лабораторного обследования выявляются повышенные уровни гормонов, что может быть одним из признаков многоплодия. По срокам уровни данных веществ могут превышать норму в 1.5-2 раза, что будет поводом для проведения УЗИ с определением количества плодов в матке. Дополнить исследование может также уровень прогестерона у беременной, он будет также иметь повышенные концентрации, соответствующие тому или иному сроку беременности.

Основа диагностики – УЗИ-исследование, которое не только выявляет факт многоплодия, но и позволяет своевременно и просто выявить возможные осложнения при беременности, аномалии в строении и развитии одного ил обоих плодов. Достоверность методики достигает 99%, и определяют двойни, начиная со сроков в 5-6 недель.

Со второй половины беременности по данным УЗИ можно выявить особенности строения и расположения плацент и плодных оболочек, а также такие пороки как срастание близнецов, синдром «обкрадывания» одного ребенка вторым, объемы амниотической жидкости и пороки в развитии, проблемы матки или области ее шейки. Перед родами за счет проведения УЗИ можно выявить положение каждого из детей и особенности их предлежания, что важно для выбора тактики родов – естественные ли они будут или же кесарево сечение.

По заключению врача УЗИ развитие двойни возможно в нескольких вариантах:

  • Физиологическое развитие каждого плода
  • Гипотрофия одного ребенка из двойни или сразу двух, диссоциированное формирование (неравномерность в развитии)
  • Различие массовых и ростовых показателей одного плода от другого более 10%, это косвенно может быть симптомом обкрадывания,
  • Врожденные аномалии в развитии только одного ребенка или обоих.

Ведение беременности при вынашивании двоен

При подобной гестации нередки такие осложнения как гестозы, для которых актуально раннее диагностирование проблем и их профилактика, а также лечение амбулаторно, либо стационарно при тяжелом их течении и угрозе формирования осложнений. Важно также строго контролировать свертывание крови и работу почек с сердцем, так как именно на них при подобной беременности ложится самая основная нагрузка.

С ранних сроков женщина получает указания врача по полноценной диете и пополнению запасов витаминных и минеральных компонентов, ей необходимо принимать фолиевую кислоту в повышенных дозировках, а помимо этого йод и железо, кальций и магний. К концу периода гестации будут показано ограничение физического труда и даже активности, чтобы не допускать провокации преждевременных родов. Нужно часто и много отдыхать, иногда прописывается постельный режим при гипертонусе маточных стенок и прием препаратов с расслабляющим матку эффектом.

Обратите внимание

Важными данными для прогноза беременности и дальнейшего родоразрешения будет результат особого нестрессового теста плодов. Оценка его проводится по данным сердцебиений в ответ на их двигательную активность при КТГ. Такой тест после 30-ой недели гестации должен проводиться еженедельно, а также по данным УЗИ и доплерометрии у каждого малыша должны оцениваться показатели кровотока плаценты и пуповины.

Когда нужно в роддом при двойне и тройне?

Если беременность ничем не осложнена, госпитализация в роддом необходима заранее, за две-три недели до срока ПДР для двйняшек, и за 4 недели – для тройни. Если нет признаков родовой активности к сроку 37-ой недели, врачи прибегают к стимуляции, а иногда плановому кесареву сечению до 38 недель. Если же при многоплодной беременности есть рубец на матке от предыдущей операции – роды будут только оперативными. Когда это однояйцовая двойня с общей плацентой и плодными оболочками, показано кесарево сечение в период 34-ой недели из-за формирования высокого риска осложнений со стороны пуповин плодов.

Особенности родов при беременности двойнями и тройнями

Нередко даже при нормальной гестации последующие роды проходят с осложнениями, это связано с особенностями расположения плодов и типом двойни. Примерно 30% родов формируются с преждевременным или же слишком ранним излитием амниотических вод, за счет чего может происходить выпадение пуповины и ее петель с ущемлением, либо ножек, ручек плодов и их травмы.

Важно

В силу сильного растяжения матки может формироваться слабость родовой деятельности с медленным раскрытием шейки, увеличением первого периода, затем потужного, а предлежащие части обоих плодов могут стремиться вставляться в полость малого таза вместе, что затрудняет роды.

Мышцы на брюшной стенке также ослаблены и растянуты, в силу чего потуги не такие сильные и эффективные, что грозит затяжными родами и инфицированием плодов и маточной полости, гипоксией детей. Также в периоде потуг могут формироваться стремительные роды с разрывами промежности, что требует заранее проведения эпидуральной анестезии и своевременного рассечения промежности.

Опасность может представлять и преждевременная отслойка одной или обеих плацент, особенно второй при рождении первого из детей. Это связывают с резким изменением анатомии внутриматочной полости и падением давления в ней, это грозит гипоксией и гибелью еще не родившегося малыша. Чтобы его предотвратить, проводят разрыв плодного пузыря этого малыша и его рождение.

Самым тяжелым из осложнений будет сцепление детей головками или иными частями тела в родах, что не позволит им выйти из полости малого таза одновременно.

Как ведут роды при многоплодии: тактика докторов

Даже при вполне нормальном самочувствии женщины роды будут вестись под тщательным и непрерывным наблюдением, использованием мониторирования состояния плодов с прослушиванием их сердцебиения.

На первом этапе родов женщине может быть рекомендовано нахождение в лежачем положении, повернутой к левой стороне тела, чтобы не было давления на вену с недомоганием. Если формируется утомление со слабостью родовой активности тогда принимается решение о стимуляции родового акта за счет капельниц с растворами глюкозы и добавлением окситоцина, а также применением обезболивания (эпидуральная анестезия).

Если слабость родового процесса сформировалась в период потуг, есть симптомы гипоксии детей, применимы различные акушерские пособия вплоть до наложения щипцов либо вакуум-эксттракци  если это головное предлежание, либо извлечение за тазовый конец крохи при ножном. После рождения крохи пережатие пуповины проводят с обоих концов – плода и матери, чтобы не было асфиксии второго плода двойни, если это однояйцовая беременность. Это возможно при кровотечении их одного из концов пуповины.

Важно

Второй ребенок может родиться на протяжении четверти часа вслед за первым, если же этого не происходит, разрывается плодный пузырь с медленным выпусканием жидкости и продолжением процесса родов, если у ребенка отмечено продольное предлежание.

Если же плод расположен поперечно или занял косое положение, неправильно происходит вставление головки в область малого таза, проводится немедленно наркоз с осуществлением манипуляции – поворотом на ножку и последующим извлечением крохи. Если нет возможности рождения второго плода естественным образом, малыш крупный, произошел спазм шейки, есть признаки гипоксии, нет возможности для его поворота или созданы иные обстоятельства, роды завершают экстренным кесаревым сечением. При сложных случаях двойни ил тройнях роды ведут при помощи кесарева сечения.

Течение послеродового периода: сложности

До момента отхождения детского места со всеми его оболочками и тканями течение третьего периода проходит также, как при обычной гестации. Однако в силу перерастяжения и гипотонуса матки может задерживаться отхождение последа, с чем может быть связано формирование обильного кровотечения, которое может грозить осложнениями и гибелью матери. Для профилактики подобного в конце второго периода внутривенно матери вводится метилэргометрин, а на протяжении двух часов после родов капельным путем вводится окситоцин для сокращения стенок матки. Если эффекта нет, проводится под наркозом ручной метод отделения последа и активный массаж маточных стенок руками.

Вероятность опасных осложнений после родов двоен выше, чем при одноплодии, нередко это сильные кровотечения позднего периода, замедление инволюции матки и острые эндометриты. Потому важно назначение препаратов для сокращения матки и профилактики кровотечений и инфекции.

Парецкая Алена, педиатр, медицинский обозреватель

308 просмотров всего, 4 просмотров сегодня

1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд (97 голос., средний: 4,79 из 5)
Загрузка...

Поделитесь своим мнением
Для оформления сообщений Вы можете использовать следующие тэги:
<a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>