Парез кишечника: что это такое, профилактика и лечение

parezПарез кишечника это состояние, при котором резко снижен тонус кишечной стенки и ограничена двигательная активность кишечника.

Несмотря на разработанные методы лечения, кишечный парез входит в «десятку» самых проблемных сочетанных патологий гастроэнтерологии и хирургии желудочно-кишечного тракта.


Оглавление: 
1. Общие данные 
2. Причины 
3. Развитие заболевания
4. Симптомы пареза кишечника
5. Осложнения
6. Диагностика
7. Дифференциальная диагностика
8. Лечение при парезе кишечника
9. Профилактика пареза кишечника
10. Прогноз

Общие данные

Парез кишечника отдельной патологией не является, а сопровождает ряд тяжелых органических заболеваний – в первую очередь таких, как:

  • остро возникающие болезни органов брюшной полости (острый живот) – при них эта патология развивается у 25% всех больных;
  • осложненные болезни сердечно-сосудистой системы;
  • некоторые заболевания легких;
  • генерализованная (распространенная) инфекция.

Деятельность кишечника зависит от его возрастного анатомического и физиологического состояния (изнашивания) – более 70% всех больных, у которых был диагностирован парез кишечника, находились в возрасте более 60 лет. Из-за этого заболевание отнесено в категорию болезней старческого возраста.

Несколько реже (но чаще, чем у других категорий больных) парез кишечника диагностируется у:

  • детей любого возраста;
  • беременных – зачастую возникает во втором или третьем триместре беременности и представляет высокий уровень опасности как для будущей матери, так и для плода.

Причины

Непосредственными причинами пареза кишечника являются:

  • нарушение кровоснабжения кишечной стенки;
  • нарушение ее нервной регуляции.

Морфологически (то есть, на уровне тканей) при парезе кишечника может наблюдаться воспалительный процесс, но нередко его двигательная активность возникает и без такого вида поражения.

Парез кишечника может возникнуть из-за поражения как органов брюшной полости, так и забрюшинного пространства. Чаще всего он наблюдается при таких заболеваниях и состояниях, как:

Другие заболевания и состояния, часто способные привести к парезу кишечника, это:

К нарушениям иннервации (нервного обеспечения) кишечника, которые нередко провоцируют парез кишечника со всеми его последствиями, приводят:

  • травматическое поражение спинного мозга;
  • опухоли спинного мозга;
  • снижение выработки в нервных окончаниях ацетилхолина – вещества, которое обеспечивает передачу нервных импульсов;
  • прием препаратов некоторых групп (например, блокаторы кальциевых каналов, которые используют в лечении гипертонической болезни);
  • эндогенная интоксикация (самоотравление организма, когда в результате патологических процессов в тканях образуются биологические яды – например, в результате омертвения поджелудочной железы или гнойного расплавления аппендикулярного отростка);
  • хирургическое лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта, в ходе которого были пересечены нервные стволы кишечника или повреждены его мелкие нервные ветки.

Развитие заболевания

Парез кишечника развивается в виде нескольких фаз:

  • во время первой фазы наблюдается замедление его перистальтики. Возможна и полная ее остановка;
  • во второй фазе в полости кишечника (как тонкого, так и толстого) начинается застой кишечного содержимого (в основном жидкого) и газов. Из-за этого внутрикишечное давление начинает расти, из-за чего увеличивается диаметр кишечных петель;
  • во время третьей фазы все накопившееся жидкое содержимое и газы из-за повышенного давления начинают всасываться в кровеносные сосуды стенки кишечника, попадают в кровяное русло и вызывают общую интоксикацию организма, которая, в свою очередь, ведет к полиорганной недостаточности.

Парез кишечника может поражать как отдельные сегменты кишечника (соседние с ними петли могут быть вообще не затронуты), так и весь тонкий и толстый кишечник.

Чаще всего риску развития пареза кишечника больные подвергаются при следующих условиях:

  • во время приема медицинских препаратов, которые угнетают двигательную активность кишечника;
  • при нарушениях обмена веществ (в первую очередь – электролитов) и метаболизма;
  • на фоне генерализованного (распространенного) инфекционного поражения организма;
  • при наличии длительно длящейся хронической сопутствующей патологии;
  • после операций с использованием эндотрахеального наркоза и миорелаксантов (препаратов, выключающих мускулатуру организма – в том числе, мускулатуру кишечника).

Симптомы пареза кишечника

Основные симптомы, которые появляются при парезе кишечника, это:

  • боли в животе;
  • вздутие живота;
  • диспептические явления;
  • при прогрессировании пареза – ухудшение общего состояния;
  • признаки нарушения со стороны других органов и систем.

Характеристики болей:

  • по локализации – в месте возникновения пареза, затем по всему животу – «блуждающие», без определенной локализации;
  • по иррадиации – никуда не отдают;
  • по силе – средней интенсивности, терпимые;
  • по характеру – ноющие, часто – в виде чувства дискомфорта в животе.

Типичные диспептические явления, которые возникают при парезе кишечника, это:

  • тошнота;
  • рвота (при прогрессировании заболевания). Сперва в рвотных массах обнаруживаются остатки непереваренной пищи и желудочно-кишечный секрет, далее отмечается каловый характер рвотных масс, с соответствующим запахом;
  • вздутие живота и ухудшение отхождения газов;
  • запор.
Обратите внимание

Такие последствия пареза, как метеоризм и запоры, развиваются у около 40% больных с парезом кишечника.

Ухудшение общего состояния объясняется ухудшением всасывания питательных веществ в тонком кишечнике и интоксикацией из-за всасывания в кровь застойного кишечного содержимого. Отмечаются такие признаки, как:

  • слабость;
  • усталость, которая возникает при меньшем объеме выполненной работы, чем обычно;
  • снижение работоспособности – особенно умственной (из-за токсического поражения тканей головного мозга);
  • медленно развивающееся похудание;
  • повышение температуры тела до субфебрильных цифр (37,2-37,4 градуса по Цельсию). Более высокая температура характерна возникновения осложнений пареза кишечника.

При часто возникающей рвоте наблюдается прогрессирующее ухудшение общего состояния организма – это происходит из-за потери жидкости. Клиническими показателями обезвоживания являются:

  • сухость кожных покровов и слизистых оболочек;
  • сухость во рту из-за снижения слюноотделения – оно приводит также к затруднению глотания;
  • уменьшение количеств мочи, выделенной на протяжении суток (так называемый суточный диурез).

Парез кишечника также провоцирует нарушения со стороны других органов – в первую очередь, дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Это происходит из-за того, что при парезе кишечника развивается вздутие живота, раздутые петли кишечника смещают в диафрагму вверх, сдавливают органы грудной клетки и мешают их нормальной работе. Основные нарушения, наблюдающиеся из-за этого:

  • одышка, которая со временем прогрессирует;
  • поверхностный тип дыхания;
  • усиление сердцебиения;
  • увеличение артериального давления.

Осложнения

Если ухудшение кровообращения и иннервации кишечника нарастает, возможно возникновение осложнений, самыми частыми из которых являются:

  • перфорация (образование патологического отверстия в стенке кишки) – наступает из-за нарастающего ухудшения кровоснабжения и последующего некроза (омертвения) кишечной стенки. Элементы некротической ткани практически не связаны между собой, а поэтому «высыпаются» из стенки кишечника, на этом месте образуется дефект. Формирующийся некроз проявляется появлением пузырьков газа – такое явление наблюдается и в тканях стенки кишечника, и в портальной вене;
  • формирование дивертикулов;
  • перитонит как последствие перфорации;
  • кровотечение. Наблюдается редко, в большинстве случаев возникает из-за предшествующего заболевания кишечника, которое ведет к выраженной ишемии (кислородному голоданию) кишечной стенки.

Нередко перфорация на фоне пареза кишечника возникает из-за врачебного вмешательства (например, во время проведения колоноскопии – исследования толстого кишечника эндоскопом). Выделены признаки, которые могут сигнализировать о высокой степени риска кишечной перфорации:

  • увеличение поперечного сечения (диаметра) начальных сегментов толстого кишечника – так, слепая кишка в диаметре достигает более 120 мм. Если диаметр кишки увеличен до 140 мм и больше, то вероятность смертного исхода увеличивается в два раза;
  • парез длится более шести суток. При продолжительности пареза свыше семи суток вероятность летального исхода вырастает в пять раз.

Диагностика

Заподозрить парез кишечника на основании клинических симптомов не трудно, но нередко требуется подтверждение диагноза с помощью дополнительных методов исследования – физикальных (осмотр, прощупывание, простукивание, прослушивание живота фонендоскопом), инструментальных и лабораторных.

При осмотре наблюдается следующее:

  • влажность языка снижена, при прогрессировании заболевания он обложен белым налетом;
  • живот вздут, при прогрессировании патологии его окружность увеличена.

При пальпации:

  • отмечается умеренная болезненность в месте, где на переднюю брюшную стенку проецируется участок кишечника с явлениями пареза;
  • при пальцевом исследовании прямой кишки определяется расширение и пустота в ее конечном отрезке (ректальной ампуле).

При аускультации определяется:

  • снижение перистальтических шумов;
  • симптом Лотейссена – на фоне кишечной «тишины» (отсутствия кишечных шумов) выслушиваются дыхание и сердцебиение.

Инструментальные методы исследования, которые применяют в диагностике пареза кишечника, это:

  • обзорная рентгеноскопия и -графия органов брюшной полости – выполняется в трех позициях – вертикальной, горизонтальной и в горизонтальном положении больного на боку. Во время обследования видно, что петли кишечника заполнены газом, определяются горизонтальные уровни жидкости. Данное обследование помогает отличить парез кишечника от кишечной непроходимости по причине механического препятствия – оно при парезе не определяется;
  • фиброгастродуоденоскопия – с ее помощью можно выявить раздутость 12-перстной кишки и состояние ее стенки изнутри;
  • колоноскопия возможности те ж, но при обследовании толстого кишечника;
  • ирригоскопия – во время нее в толстый кишечник вводят контрастное вещество и делают рентенснимок.
Обратите внимание

Ультразвуковое исследование (УЗИ) не позволяет распознать состояние кишечника, так как он является полым органом. УЗИ могут использовать для дифференциалной диагностики пареза кишечника с заболеваниями паренхиматозных органов брюшной полости. То же касается и магниторезонансной томографии (МРТ).

Изменения, выявленные благодаря лабораторным методам исследования, являются при парезе кишечника неспецифическими и могут быть полезными при оценке его осложнений. В частности используются:

  • общий анализ крови – на основании анемии (снижение количества эритроцитов) можно заподозрить кровотечение, при увеличении количества лейкоцитов и СОЭ – некроз кишечной стенки;
  • анализ кала на скрытую кровь – определяют наличие крови в кале, если визуально она не определяется.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику пареза кишечника необходимо проводить с такими заболеваниями и состояниями, как:

  • механическая кишечная непроходимость (из-за опухоли, калового камня, клубка аскарид, полипа и так далее);
  • копростаз – застой каловых масс в кишечнике в случае их повышенной плотности.

Лечение при парезе кишечника

Важно

При подозрении на парез кишечника больного следует госпитализировать в отделение интенсивной терапии или палату интенсивной терапии в хирургическом отделении. Если состояние улучшается, такого пациента затем переводят в гастроэнтерологическое отделение.

В основе лечения пареза кишечника лежит консервативная терапия. Ее назначения это:

  • голод в первые дни с момента госпитализации для того, чтобы упразднить нагрузку на кишечник;
  • декомпрессия (разгрузка) кишечника;
  • лечение основного заболевания, которое спровоцировало развитие пареза кишечника;
  • антибиотикотерапия – при угрозе присоединения инфекции;
  • инфузионная терапия – при потерях жидкости, а также для улучшения микроциркуляции кишечника. Вводят, в первую очередь, растворы электролитов, чтобы возместить потери не только жидкости, но микроэлементов;
  • препараты, стимулирующие перистальтику.

Препаратом выбора для стимуляции работы кишечника является неостигмин, другие препараты не показаны из-за низкой эффективности и возможности осложнений. Если повторное его введение не дает ожидаемых результатов, то проводят непрерывное внутривенное капельное вливание этого препарата. Длительность такого вливания – сутки и более. Данная методика эффективна в 75% всех клинических случаев. Введение неостигмина проводят под контролем гемодинамики (пульса и артериального давления), если развилась брадикардия (пульс стал реже, чем в норме) – вводят атропин.

Для введения неостигмина имеются противопоказания:

  • механическая кишечная непроходимость;
  • нарастающая ишемия (кислородное голодание) кишечной стенки;
  • прободение стенки кишки;
  • беременность;
  • нарушения работы сердца (в частности, нарушения ритма, которые тяжело поддаются лечению);
  • состояние бронхоспазма;
  • почечная недостаточность.

Также для стимуляции работы кишечника и улучшения состояния пациента рекомендуются немедикаментозные методы:

  • колено-локтевое положение пациента;
  • регулярная умеренная физическая активность под контролем врача;
  • в литературе также описывается роль жевательной резинки в ликвидации пареза кишечника (жевание стимулирует кишечную перистальтику).

Методы разгрузки кишечника бывают:

  • нехирургические;
  • хирургические.

К нехирургическим способам декомпрессии кишечника относятся:

  • постановка назогастрального зонда; 
  • введение газоотводной трубки в прямую кишку;
  • колоноскопия с введением дренажа (длинной трубки с отверстиями);
  • чрескожная пункция (прокол) слепой кишки.

К хирургическим методам кишечной разгрузки относится цекостомия – формирование сообщения слепой кишки с передней брюшной стенкой. После окончания явлений кишечного пареза колотому ликвидируют, слепую кишку погружают обратно в брюшную полость.

Декомпрессия кишечника с помощью этих методов поводится по таким показаниям, как:

  • увеличение диаметра петель толстого кишечника до 100 мм и более;
  • продолжительность кишечного пареза более трех суток, особенно если отсутствует эффект от консервативной терапии на протяжении двух суток;
  • отсутствие эффекта от назначения неостигмина;
  • противопоказания к применению неостигмина.

Наиболее часто для разгрузки кишечника проводят колоноскопию, которая зарекомендовала себя как чрезвычайно эффективный метод, если при ней вводили дренажные трубки – в 90% всех клинических случаев (против 25% без введения трубок).

Однако для применения колоноскопии существуют противопоказания:

  • прободение кишечника;
  • наступивший вслед за прободением перитонит.

Выведение чрескожной цекостомы показано в таких случаях, как:

  • отсутствие эффекта от консервативной терапии и нарастание явлений пареза кишечника;
  • неэффективность колоноскопии.

Если парез кишечника развился до состояния некроза, проводят резекцию (удаление) пораженной петли кишечника. Резекцию выполняют с захватом здоровых тканей, так как внешние проявления могут не соответствовать степени нарушений на клеточном и тканевом уровнях (внешне кишка выглядит здоровой, но ткани ее уже скомпроментированы). Следует иметь в виду, что после такой операции наркотические обезболивающие средства в случае болевого синдрома не назначают, так как они угнетают двигательную активность кишечника – следует применять ненаркотические анальгетики. 

Профилактика пареза кишечника

Профилактика пареза кишечника заключается в предупреждении болезней и состояний, которые к нему приводят, а в случае возникновения – их своевременного выявления и лечения. Любые мероприятия, которые не дают развиться ухудшению кровоснабжения и нервной регуляции кишечной стенки, автоматически означают мероприятия, направленные на профилактику пареза кишечника.

При остром животе очень важным является своевременное хирургическое лечение возникших заболеваний – тактика затянувшегося наблюдения является порочной и чревата возникновением пареза кишечника. Такие острые заболевания живота, как острый аппендицит, перитонит, флегмона забрюшинного пространства, гнойный холецистит (калькулезный и некалькулезный), гнойная форма панкреатита, тромбоз (закупорка) мезентериальных сосудов (артерий и вен брыжейки кишечника), механическая кишечная непроходимость и омертвение печени, должны подвергнуться своевременному хирургическому излечению.

Заболевания других органов и систем способны подтолкнуть к возникновению пареза кишечника при значительном прогрессировании и длительном течении, но их роли в возникновении кишечного пареза нельзя игнорировать. Возникновения описываемого заболевания можно избежать, если своевременно диагностировать и излечить заболевания и патологические состояния (в первую очередь, травматического происхождения) спинного мозга и периферических нервных окончаний.

Важно

Блокаторы кальциевых каналов, которые способны спровоцировать быстрое развитие пареза кишечника, следует принимать по назначению и под контролем врача.

Также особо тщательно необходимо выполнять операции на кишечнике, чтобы избежать травматизации нервных окончаний, которая может причинить парез кишечника. Для этого ткани следует отделять друг от друга по возможности так называемым тупым методом (путем сдвигания их тампонами, а не рассечения скальпелем).

В случае угрозы эндогенной интоксикации следует проводить немедленно дезинтоксикационную терапию (при нагноении или омертвении тканей разных органов), чтобы токсины не успели парализовать нервный аппарат кишечника.

Прогноз

Прогноз при парезе кишечника очень разный и зависит от таких факторов, как:

  • возраст пациента (чем старше больной, тем тяжелее проходит парез кишечника);
  • своевременность начатой терапии;
  • наличие и скорость развития осложнений – чаще всего летальный исход наступает при прободении кишки (в 40% всех клинических случаев).

В категории пациентов старше 65 лет у каждого пятого больного парез кишечника может развиться повторно с возникновением хронического илеуса (состояния, когда нарушается прохождение пищевого кома по просвету кишечника).

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

294 просмотров всего, 7 просмотров сегодня

1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд (108 голос., средний: 4,77 из 5)
Загрузка...

Поделитесь своим мнением
Для оформления сообщений Вы можете использовать следующие тэги:
<a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>