Холангит: причины, признаки, тактика лечения

Холангитом называют воспалительное поражение желчевыводящих путей, которое чаще всего имеет неспецифическую природу – то есть, вызвано неспецифическими возбудителями, которые могут вызвать и другие воспалительные заболевания.

Это распространенное заболевание, которое довольно часто идет «рука об руку» с другими нарушениями желудочно-кишечного тракта. Холангит является проблемой гастроэнтерологии, но в случае осложнений требует хирургического вмешательства.


Оглавление: 
1. Общие данные
2. Причины 
3. Течение
4. Симптомы холангита
5. Осложнения
6. Диагностика холангита
7. Дифференциальная диагностика
8. Лечение холангита
9. Профилактика
10. Прогноз

Общие данные

Желчевыводящие протоки одинаково часто могут поражаться холангитом на всем их протяжении – как мелкие внутри-, так крупные внепеченочные.

Обратите внимание

Заболевание чаще всего диагностируется в старшей возрастной категории – от 50 до 60 лет, но в последние годы наблюдается тенденция к омоложению холангита, и все больше 40-летних пациентов поступают в клинику с признаками этой болезни. Страдают в основном женщины указанной возрастной категории.

Изолированный холангит встречается реже, чем сочетанный – поэтому если он выявлен, следует проводить диагностику других болезней желудочно-кишечного тракта, которые могут или не проявляться, или же их симптоматика может теряться на фоне признаков холангита. Чаще всего воспалительное поражение желчевыводящих протоков комбинируется с острыми или хроническими формами таких острых и хронических болезней пищеварительного тракта, как:

Причины

Воспалительные изменения в желчевыводящих путях непосредственно вызывает инфекционный агент, разными путями попавший в них. Чаще всего это:

Поражение инфекционным агентом, вызывающим специфические инфекционные болезни, проходит довольно редко – но о нем тоже следует помнить (в частности, если типичный холангит не поддается классическому лечению). Это могут быть следующие возбудители:

Обратите внимание

Зачастую симптомы такого холангита, спровоцированного специфической инфекцией, могут быть не замечены, так как теряются на фоне основной симптоматики, которую вызвал данный инфекционный агент. Особенно это касается латентных (скрытых) и вялотекущих форм воспалительного поражения желчевыводящих путей.

Также описаны случаи паразитарного поражения желчных путей при таких фоновых заболеваниях, как:

  • описторхоз (поражение плоскими червями-сосальщиками описторхис, живущими в протоках печени и поджелудочной железы);
  • аскаридоз (паразитирование глистов в отделах тонкого кишечника);
  • лямблиоз (его возбудителями являются одноклеточные организмы лямблии, внедряющиеся в тонкий кишечник);
  • стронгилоидоз (инвазия круглых червей через кожу в дыхательные пути, а затем в кишечник);
  • клонорхоз (гельминтное поражение протоков печени и поджелудочной железы);
  • фасциолез (инвазия гельминтов в желчные пути и проток поджелудочной железы).

Инфекционный агент чаще всего проникает в желчевыводящие протоки:

  • путем обычной миграции, находясь рядом в 12-перстной кишке и попадая из нее через фатеров сосочек;
  • гематогенным путем – с кровотоком через воротную вену (центральную вену печени);
  • лимфогенным путем — с током лимфы (в основном при воспалительном поражении желчного пузыря, поджелудочной железы или тонкого кишечника).

Также в развитии холангита роль может играть вирусный агент – в основном при таком поражении задействованы мелкие желчевыводящие пути, которые проходят внутри печени (в частности, это наблюдается при вирусном гепатите).

В 60% всех клинических случаем возбудителем холангита является смешанная микрофлора – два и больше возбудителей. В ряде случаев наблюдается сочетанный инфекционный агент – бактерии и простейшие, вирусы и паразиты и так далее.

Но воспаление желчных путей может развиваться и без участия каких-либо возбудителей. Это так называемый асептический (в буквальном понимании – стерильный) холангит. В основном он бывает:

  • ферментативной природы, когда активированный панкреатический сок раздражает изнутри стенку желчевыводящих путей (это наблюдается при так называемом панкреатобилиарном рефлюксе, когда секрет поджелудочной железы «заливается» в желчные пути, чего в норме быть не должно). Вначале воспаление возникает без участия инфекционного агента, но он может присоединиться позже на разных этапах заболевания;
  • склерозирующий холангит – возникает из-за аутоиммунного воспаления желчных протоков (когда организм реагирует на собственные ткани как на чужие).

Подозрение, что холангит имеет аутоиммунную природу, должно появиться, если параллельно у больного отмечаются признаки таких заболеваний иммунного характера, как:

  • неспецифический язвенный колит (образование изъязвлений слизистой оболочки толстого кишечника на всем его протяжении);
  • болезнь Крона (образование гранулем по всему желудочно-кишечному тракту);
  • васкулит (воспаление и последующее разрушение стенок кровеносных сосудов);
  • ревматоидный артрит (заболевание соединительной ткани, которое проходит с деформацией суставов);
  • тиреоидит (воспалительное поражение щитовидной железы)
  • и некоторые другие болезни.

Проникновение инфекции в желчевыводящие пути облегчается при холестазе – застое желчи. Он в основном встречается при таких патологиях, как:

  • дискинезия желчных протоков (нарушение их моторики);
  • врожденные аномалии желчевыводящих путей (перегибы, сдавливания);
  • киста холедоха;
  • раковое поражение желчных путей;
  • холедохолитиаз (камни в общем желчном протоке);
  • стеноз (сужение) фатерова сосочка.

Пусковым механизмом для начала холангита могут также послужить повреждения стенок желчных протоков во время эндоскопических манипуляций – чаще всего таких, как:

  • ретроградная панкреатохолангиография (введение контрастного вещества с помощью зонда через 12-перстную кишку в желчные протоки);
  • стентирование (установка специальных каркасов, поддерживающих нормальную форму желчных протоков);
  • сфинктеротомия (рассечение сфинктера Одди – мышцы в месте впадения холедоха и протока поджелудочной железы в 12-перстную кишку);
  • хирургическое лечение болезней желчевыводящей системы печени.

Течение

По течению холангит может быть:

  • острым;
  • хроническим.

В зависимости от того, какие патологические изменения наступают в стенке желчных протоков, острый холангит бывает:

  • катаральный;
  • гнойный;
  • дифтерический;
  • некротический.

При катаральном холангите в стенках желчных путей наблюдается обычное неосложненное воспаление в его классическом проявлении – это покраснение и отек слизистой оболочки, отслаивание ее поверхностного слоя.

Гнойная форма холангита характеризуется образованием мелких множественных абсцессов (ограниченных гнойников) и дальнейшим гнойным расплавлением желчных ходов.

При дифтерическом холангите в стенках желчевыводящих путей образуются множественные изъязвления, которые приводят к постепенному разрушению стенок. Также характерная черта – стенки желчевыводящих путей покрыты изнутри фиброзной пленкой.

Для некротической формы характерно формирование очагов некроза (омертвения) стенки желчных путей.

Хроническое течение холангита наблюдается чаще. Оно может развиться:

  • как первичный процесс с затяжным течением;
  • как следствие острого воспаления.

Различают такие формы хронического холангита, как:

  • латентная – это скрытая форма, во время которой в желчных протоках есть морфологические изменения, но симптоматика не проявляется;
  • рецидивирующая – форма с чередованием обострений и периодов затишья;
  • длительно текущая септическая – затяжная форма с инфекционным поражением всего организма;
  • абсцедирующая – при такой форме в системе желчевыводящих протоков образуются гнойники;
  • склерозирующая – в стенках желчевыводящих протоков происходит выраженное разрастание соединительной ткани, что причиняет их сужение и деформацию.

Холангит может протекать в виде таких разновидностей, как:

  • холедохит – воспаление холедоха (общего желчного протока);
  • ангиохолит – поражение более мелких желчных ходов;
  • папиллит – воспалительное поражение фатерова сосочка (места впадения холедоха в 12-перстную кишку);
  • тотальное поражение всей системы желчевыводящих путей.

Симптомы холангита

Признаки холангита зависят от его формы.

Острый холангит начинается всегда внезапно. Его симптомы – это:

Гипертермия и лихорадка – симптомы, с которых обычно начинается острый холангит:

  • температура тела поднимается до 39-40 градусов по Цельсию;
  • наблюдается озноб;
  • выражена потливость.

shewltuhaХарактеристики болей:

  • начинаются практически одновременно с лихорадкой;
  • по локализации – в правом подреберье;
  • по иррадиации (распространению) – отдают в правую руку, плечо, правую половину шеи;
  • по характеру – схваткообразные, напоминают печеночную колику;
  • по интенсивности – сильные.

Признаками интоксикации являются:

  • прогрессирующая слабость;
  • ухудшение аппетита;
  • головная боль;
  • снижение работоспособности.

Вскоре развиваются диспептические явления:

Позже всего возникает желтуха – пожелтение кожных покровов, склер и видимых слизистых оболочек. Из-за накопления желчных пигментов и раздражения ими нервных окончаний желтуха провоцирует кожный зуд.

Важно

Характерным является усиление зуда по ночам, из-за чего нарушается сон пациента.

Главные же признаки острого холангита это три симптома, которые составляют так называемую триаду Шарко:

Если течение острого холангита особенно сложное, то присоединяются нарушения со стороны сознания и проявления шока – эти пять самых главных симптомов данного заболевания называются пентадой Рейнолдса. Можно сказать, что это главный ориентир, благодаря которому клиницисты и ставят диагноз острого холангита.

Признаки хронической формы холангита схожие на признаки острой формы, но стертые – с другой стороны при прогрессировании заболевания они постепенно нарастают. При этом боли в животе:

  • тупые;
  • слабые;
  • в ряде случаев это не боли, а чувство дискомфорта и распирания в верхних отделах живота.

Желтуха при хроническом холангите присутствует, но возникает довольно поздно, когда в желчных протоках уже давно возникло и усугубились воспаление – фактически это далеко зашедшие патологические изменения.

Общие признаки при хроническом холангите тоже присутствуют, но они не такие выраженные, как при остром. В частности, наблюдаются:

  • повышение температуры тела до субфебрильных цифр;
  • утомляемость, но не критично влияющая на работоспособность;
  • чувство слабости.

Осложнения

Если холецистит вовремя не диагностировать и не купировать, то могут возникнуть следующие его осложнения:

Диагностика

Исходя из клинической картины, в диагностике острого холангита следует ориентироваться на триаду Шарко или пентаду Рейнолдса. Но в целом для постановки диагноза данного заболевания необходимо привлекать также дополнительные методы диагностики – физикальные (осмотр, прощупывание, простукивание и выслушивание живота фонендоскопом), инструментальные и лабораторные.

При осмотре такого пациента выявляются:

  • желтушность кожных покровов, склер и видимых слизистых оболочек;
  • язык сухой, обложен желтым налетом;
  • на коже видны следы расчесывания, иногда довольно выраженные, до крови (при сильном зуде).

При явлениях желтухи также будет информативным осмотр кала и мочи:

  • кал характеризуется более светлым оттенком, чем обычно (но в целом он не белый, как может быть при желтухе по поводу закупорки желчевыводящих путей);
  • из-за попадания желчных пигментов в кровь, а затем в почки моча может потемнеть (характерный симптом «цвет пива»).

При пальпации на пике болевого приступа наблюдается сильная боль в правой подреберной области.

При перкуссии (постукивании ребром ладони по правой реберной дуге) пациент реагирует очень болезненно.

Аускультация неинформативна.

Инструментальные методы, которые применяют для диагностики холангита, это:

  • ультразвуковая диагностика печени (УЗИ) и ультрасонография (УЗИ) желчевыводящих путей – эти методы позволяют оценить желчные пути, определить патологические изменения в них – в частности, их расширение, а также изменения в печени, которые наступают из-за нарушения тока желчи в желчных путях;
  • компьютерная томография желчных протоков (КТ) – оценку тех самых параметров, которые оценивают с помощью УЗИ, помогут провести компьютерные срезы желчных путей;
  • эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) – с помощью эндоскопа, введенного в желудочно-кишечный тракт, прицельно в желчные пути вводят контрастное вещество, делают рентген-снимок и проводят его оценку;
  • магнитно-резонансная панкреатохолангиография (МРПХГ) – желчные протоки с введенным контрастом изучают с помощью магнитно-резонансной томографии;
  • чрескожная чреспеченочная холангиография – контраст в желчные протоки вводят не через пищеварительный тракт, а пунктируя (прокалывая) кожу и печень;
  • дуоденальное зондирование – с его помощью выполняют забор желчи с последующим бактериологическим посевом на питательные среды.

В диагностике холангита используют такие лабораторные методы, как:

  • общий анализ крови – его данные не являются специфичными, но важны для оценки прогрессирования воспаления. Так, будет выявлено нарастание количества лейкоцитов и увеличение СОЭ;
  • биохимические пробы печени – определяют возрастание количества билирубина, щелочной фосфатазы, а также трансаминаз и альфа-амилазы. Такие данные косвенным образом свидетельствуют о холестазе (застое желчи), который наблюдается при холангитах;
  • бактериологический посев желчи, полученной при дуоденальном зондировании – благодаря ему идентифицируют возбудителя холангита;
  • анализ кала – благодаря ему подтверждают или исключают наличие в организме гельминтов или простейших, которые способны вызвать воспаление желчевыводящих путей.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную (отличительную) диагностику холангита следует проводить с такими заболеваниями, как:

Лечение холангита

Холангит лечат консервативным или хирургическим методом. Выбор метода зависит от:

  • причины болезни;
  • степени проявлений;
  • осложнений.

Самые главные задачи, которые преследуют при лечении данного заболевания, это:

  • ликвидация воспаления;
  • дезинтоксикация;
  • декомпрессия (разгрузка) желчных путей.

В основе консервативного лечения лежат такие назначения:

  • постельный режим;
  • голод. По мере купирования признаков холангита больному через несколько дней назначают облегченное диетическое дробное питание (пюрированные супы, овощное пюре, мелкоизмельченное мясо, кисломолочные продукты и тому подобное);
  • препараты, которые ликвидируют возбудителя – антибактериальные, противопаразитарные и так далее;
  • gktпротивовоспалительные средства;
  • при выраженном болевом синдроме – спазмолитики;
  • инфузионная терапия – для дезинтоксикации. С это целью вводят электролиты, белковые и солевые препараты, глюкозу, препараты крови;
  • гепатопротекторы – для защиты клеток печени от изменений, способных наступить из-за застоя желчи в желчевыводящих протоках;
  • при существенной интоксикации – плазмафарез (это процедура забора крови из кровеносного русла, очистка и возвращение ее в русло).

Если острые явления удалось побороть, то в период ремиссии успешно практикуют физиотерапевтические методы лечения – такие, как:

  • индуктотермия;
  • УВЧ;
  • микроволновая терапия;
  • электрофорез;
  • диатермия;
  • грязевые аппликации (прикладывание лечебных грязей);
  • озокеритотерапия;
  • парафинотерапия;
  • солевые ванны (в частности, хлоридно-натриевые).

Все эти методы можно проводить в условиях физиотерапевтического кабинета клиники или же во время санаторно-курортного лечения, которое рекомендуют больному на стадии ремиссии.

В случае необходимости прибегают к хирургической коррекции нарушений со стороны желчевыводящих путей – это:

  • эндоскопическая папилосфинктеротомия – рассечение суженного фатера сосочка;
  • эндоскопическое извлечение камней из желчевыводящих протоков;
  • эндоскопическое стентирование холедоха – введение в него каркаса, который поможет поддержать нормальный просвет холедоха;
  • чрескожное транспеченочное дренирование желчевыводящих протоков – отведение желчи из системы протоков посредством прокола кожи и печени.
Важно

В случае склерозирующего холангита самым эффективным способом является трансплантация (пересадка) печени.

Профилактика

В основе мероприятий, которые помогут предупредить воспалительное поражение желчевыводящих путей, лежат следующее:

  • соблюдение принципов здорового питания, которое поможет избежать нарушений желчеобразования и выведения желчи;
  • своевременное обнаружение и лечение хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, способных спровоцировать развитие холангита – в первую очередь, это различные формы холецистита, желчнокаменная болезнь, острый и хронический панкреатит, глистные, бактериальные, вирусные и протозойные инвазии;
  • пребывание на диспансерном учете и регулярное наблюдение у гастроэнтеролога после перенесенного оперативного вмешательства по поводу заболеваний желчевыводящих путей.

Прогноз

Прогноз при холангите разный. При катаральной форме холангита он удовлетворительный, при гнойной, дифтеритической и некротической формах – более серьезный: в этом случае исход может быть благоприятным для пациента только в случае выверенных назначений и скрупулезно придерживаемого лечения.

Если воспаление желчевыводящих путей проходит с осложнениями, то прогноз является неудовлетворительным. Особенно это констатируется при таких болезнях, как:

  • образование абсцессов в желчных путях;
  • цирроз печени;
  • печеночно-почечная недостаточность;
  • септическое поражение организма.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

447 просмотров всего, 1 просмотров сегодня

1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд (171 голос., средний: 4,54 из 5)
Загрузка...

Поделитесь своим мнением
Для оформления сообщений Вы можете использовать следующие тэги:
<a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>