Желтуха новорожденных: причины, лечение и последствия

Желтуха новорожденных

Почти у 70% новорожденных на первой неделе жизни врачи родильных домов диагностируют желтуху. Но в 90% случаев она является физиологической и лишь в 10% – патологической. Попробуем разобраться, что такое желтуха, почему она появляется у только что увидевшего свет малыша, как врачи диагностируют и лечат желтуху новорожденных (неонатальную желтуху).


Оглавление: 
Желтуха: общая информация
Классификация неонатальных желтух
Причины патологических желтух у новорожденных
Принципы диагностики желтух у новорожденных 
Желтуха новорожденных: последствия
Методы лечения желтух у новорожденных

ЖЕЛТУХА: ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ЖЕЛТУХА: ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯЖелтуха – это не болезнь, это синдром (комплекс симптомов), который проявляется окрашиванием в желтый цвет слизистых оболочек, кожных покровов и склер. Существует множество заболеваний (врожденных и приобретенных), в клинической картине которых имеет место желтушность кожи и слизистых.

Появляется она вследствие накопления желчного пигмента билирубина в крови (гипербилирубинемия), а затем и в тканях. Чем выше его уровень, тем интенсивней желтушное окрашивание. При этом зеленоватые и оливково-желтые оттенки слизистых и кожи говорят об увеличении концентрации прямого билирубина, а все оттенки от светло-лимонного до насыщенного шафранового – о возрастании количества непрямого билирубина.

Рекомендуем прочитать:
Причины повышения билирубина в крови

Появляется желтуха постепенно: первыми прокрашиваются склеры и твердое небо (его слизистая оболочка), затем желтеет кожа, начиная с головы и заканчивая конечными фалангами пальцев на ногах и руках. Считается, что у доношенных новорожденных заметить желтушность кожи можно, если уровень билирубина в крови составляет 85 мкмоль/л и более, а у недоношенных ребенка – 120 мкмоль/л и более, так как подкожно-жировой слой у них менее выражен. В таблице указаны нормы билирубина у новорожденных, в том числе и у недоношенных.

zheltuha-novorozhdennyh-prichiny-table-1

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕОНАТАЛЬНЫХ ЖЕЛТУХ

  1. Все желтухи периода новорожденности делятся на две группы:
  • физиологическая желтуха новорожденных. Она составляет примерно 9/10 от общего числа диагностированных у младенцев желтух.

Физиологическая желтуха – это временное состояние, обусловленное незрелостью и функциональным несовершенством ферментных систем печени новорожденного. У плода часть образующегося билирубина, проникая через плаценту в материнский кровоток, выводится печенью матери. У родившегося малыша такой возможности нет. А своя печень у него не может сразу справиться с возросшей нагрузкой, поэтому билирубин начинает накапливаться в крови.

Физиологическая желтуха появляется с 3 по 5 день жизни и сохраняется не дольше 10 дней у доношенных малышей и не дольше двух недель у недоношенных. Общее состояние ребенка не нарушается. Количество непрямого билирубина при физиологической желтухе не превышает 200–222 мкмоль/л.

  • патологические желтухи. Они составляют 1/10 от общего количества неонатальных желтух. Патологическая желтуха, независимо от механизма ее возникновения, всегда является симптомом заболевания.

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕОНАТАЛЬНЫХ ЖЕЛТУХ

  1. По результатам лабораторных исследований:
  • желтухи с гипербилирубинемией за счет прямого билирубина;
  • желтухи с гипербилирубинемией за счет непрямого билирубина.
  1. По происхождению:
  • врожденные;
  • приобретенные.
  1. По механизму повышения содержания в крови билирубина. Эту классификацию рассмотрим подробно, так как патологические желтухи, хоть и составляют лишь малую часть всех желтух у новорожденных, в большинстве своем являются признаком серьезного наследственного или приобретенного заболевания.

ПРИЧИНЫ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ЖЕЛТУХ

Рекомендуем прочитать: 
Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) 

Вспомним, что гипербилирубинемия – это увеличение по сравнению с нормой содержания в крови желчного пигмента билирубина. Метаболизм его в организме человека – это сложнейший процесс, состоящий из нескольких этапов (продукция билирубина, ряд биохимических превращений его и выведение из организма). Любой даже малейший сбой в работе этого биологического механизма приводит к повышению концентрации билирубина в сыворотке крови и к появлению желтухи. Далее мы разберем различные варианты таких «неполадок» в билирубиновом обмене и рассмотрим некоторые, возникающие из-за них заболевания.

Повышение продукции билирубина. Желтухи этого типа могут быть врожденными и приобретенными:

  1. врожденные:
  • патология мембраны (оболочки) эритроцитов.

Заболевание начинается постепенно, прогрессирует медленно. Желтуха появляется иногда уже в периоде новорожденности, увеличиваются печень и селезенка, позже развивается анемия;

  • дефицит эритроцитарных ферментов.

У новорожденных заболевание проявляется чаще на второй день жизни: появляется желтуха, темнеет моча;  

  • дефекты структуры и синтеза гемоглобина и гема.

В период новорожденности заболевание проявляется крайне редко, дает о себе знать обычно ближе ко второму полугодию жизни. 

  1. приобретенные:
  • kan_uyusmazligiгемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) – это результат имуунологического конфликта между кровью плода и кровью матери. Несовместимость развивается по резус-антигенам, АВ0-антигенам (по группе крови) или другим групповым факторам;
  • кровоизлияния (кефалогематома или кровоизлияния во внутренние органы), при рассасывании которых продукты распада гемоглобина попадают в кровь, и появляется желтушка новорожденных;
  • другие причины появления желтухи у новорожденного, среди которых полицитемия (увеличение содержания эритроцитов в крови), синдром заглоченной крови (развивается при попадании во время родов крови в желудочно-кишечный тракт малыша), лекарственный гемолиз, иммунопатологические болезни у матери и др.

Дефекты захвата, конъюгации и экскреции билирубина. Желтухи этого типа тоже могут быть врожденными и приобретенными:

  1. врожденные: 
  • синдром Жильбера, которым девочки страдают в 2–4 раза реже мальчиков. Из-за дефекта клеточной мембраны гепатоцитов нарушаются процессы транспорта и связывания билирубина. Часто в роддоме появившаяся такая желтуха, которая не вызывает тревоги, расценивается, как физиологическая желтушка новорожденных. И только в школьном или даже в юношеском возрасте диагностируется заболевание;
  • синдромы Криглера–Найяра (тип I и тип II). В первом случае, когда в печени полностью отсутствует фермент глюкуронилтрансфераза, ребенок желтеет в первые часы после рождения, в крови неуклонно растет уровень билирубина (до 700 мкмоль/л и более). Эффект от лечения отсутствует. В результате того, что непрямой билирубин откладывается в ядрах и нервных узлах головного мозга, развивается ядерная желтуха новорожденных, последствия которой – гибель ребенка на первом году жизни. Во втором случае активность этого фермента резко снижена (менее 10% от нормы), поэтому желтуха протекает не так тяжело. В первые дни жизни моча и кал светлые, но потом обретают нормальную окраску. Уровень билирубина у новорожденных обычно не превышает 380 мкмоль/л, реже развивается ядерная желтуха. На фоне постоянно проводимого лечения отмечается положительная динамика;
  • синдром Люцея–Дрисколла, при котором в крови матери содержится вещество, снижающее активность фермента глюкуронилтрансферазы. Малыш желтеет в первые дни после рождения, концентрация билирубина может быть высокой, что грозит развитием ядерной желтухи новорожденных, последствия которой трагичны. Но при правильном лечении прогноз заболевания весьма благоприятный;
  • синдром Дабина–Джонса – наследственное заболевание, возникающее вследствие дефекта выведения билирубина из клеток печени. Желтуха обычно выражена умеренно, слегка увеличена печень. Но в роддоме диагноз этого заболевания ставится редко;
  • симптоматические желтухи при врожденном гипотиреозе, врожденной недостаточности ферментов, участвующих в обмене галактозы (галактоземия) или фруктозы (фруктоземия). При галактоземии стойкая желтуха появляется в первые сутки, увеличиваются печень и селезенка. Эти симптомы сочетаются с поносом, рвотой, отказом от еды. К концу периода новорожденности развивается печеночная недостаточность. Фруктоземия протекает более доброкачественно.
  1. приобретенные: 
  • желтуха от избытка гормонов в молоке матери имеет место у 0,5–2% новорожденных. Развивается из-за особенностей состава грудного молока: высокие концентрации прегнандиола и свободных жирных кислот, наличие фермента бета-глюкуронидазы, высокая активность липопротеиновой липазы. Все это приводит к нарушению конъюгации и в большей степени экскреции билирубина. Появившаяся на третий день желтуха достигает максимума к 6–14 дню и напоминает физиологическую желтуху новорожденных, но сохраняется намного дольше, иногда до двух месяцев. Концентрация билирубина в крови обычно не превышает 200–240 мкмоль/л. Если малыша отлучить от груди и перевести на смеси на 2–3 дня, уровень билирубина заметно снижается. Как правило, возобновление грудного вскармливания на 4–6 день не вызывает усиления желтухи;
  • желтуха при дефиците гормонов в крови. Она появляется у ¾ малышей, страдающих гипотиреозом. Из-за недостаточности гормонов, продуцируемых щитовидной железой, нарушается созревание фермента глюкуронилтрансферазы, от чего страдает метаболизм билирубина. Желтуха длительная, появляется на 2–3 день жизни и держится иногда до 16–20 недель. Сочетается с вялостью, сухостью и «мраморностью» кожи, грубым голосом, малоподвижностью, отеками. При назначении гормонотерапии уровень желчного пигмента в крови с максимум 200–220 мкмоль/л снижается до нормы билирубина у новорожденных;
  • неонатальные гепатиты: инфекционные (при токсоплазмозе, цитомегаловирусной инфекции, листериозе и др.) и токсические (при сепсисе) гепатиты. Чаще протекают подостро, реже манифестируют остро. Малыш желтеет или сразу при рождении, или в течение первых 2–3 недель. Желтуха сохраняется от 2–3 недель до 2,5–3 месяцев. Моча становится темной, стул теряет окраску, увеличивается и уплотняется печень. Отмечаются вздутие живота, рвота, неврологические симптомы. Могут появиться кровоизлияния.

Механические или обструктивные желтухи:

  1. врожденные причины: 
  • пороки развития желчных путей с полной их закупоркой или сужением просвета. Нарушается отток желчи, билирубин проникает в кровь, в желчевыводящих путях начинается воспаление. Желтуха определяется с первых дней жизни, кожа постепенно приобретает зеленоватый оттенок, обесцвечивается кал, темнеет моча. Печень плотная, увеличена в размерах, на животе видны расширенные вены. При атрезии внепеченочных желчных протоков для предотвращения развития цирроза печени ребенку в 1,5–2 месяца показано хирургическое лечение;
  • муковисцидоз и другие наследственные болезни, такие как гемохроматоз, болезнь Ниманна–Пика, синдром Цельвегера, болезнь Кароли и др. При муковисцидозе, к примеру, происходит закупорка желчных протоков густой слизью. 
  1. приобретенные причины: 
  • гипоплазия или атрезия желчных протоков вследствие перинатального гепатита;
  • синдром сгущения желчи, когда протоки закупориваются слизистыми пробками. Чаще развивается как осложнение желтухи с повышенной продукцией билирубина;
  • другие причины: киста общего желчного протока, сдавление его опухолью, камни в протоках и др.

ЖЕЛТУХА НОВОРОЖДЕННЫХ: ПОСЛЕДСТВИЯ

Опасность желтухи в первую очередь заключается в высокой токсичности непрямого билирубина. Это вещество при определенной концентрации билирубина в крови (400 мкмоль/л – у доношенных, от 150 до 170 мкмоль/л – у недоношенных) проникает в головной мозг и, накапливаясь в некоторых его узлах и ядрах, разрушает нервные клетки. Это ядерная желтуха, которая чаще всего выступает осложнением ГБН.

Первыми признаками ядерной желтухи у новорожденного являются:

  • слабое сосание, срыгивания и даже рвота;
  • пониженный тонус мышц и частые зевания;
  • слабые рефлексы и вялость.

Постепенно клиника нарастает: появляются остановки дыхания, неподвижность, отсутствие рефлексов сменяется спазмом мышц, выражена неврологическая симптоматика. После некоторого улучшения состояния малыша (в возрасте 3–4 недель) на 3–5 месяце жизни формируется тяжелая билирубиновая энцефалопатия: параличи, парезы, ухудшение слуха, задержка психомоторного развития и пр. Последствия ядерной желтухи могут стать причиной инвалидизации ребенка. По статистике из ста новорожденных с диагнозом ядерной желтухи два ребенка погибают.

Главная задача, стоящая перед врачами-неонатологами, – не допустить у ребенка с гипербилирубинемией развития ядерной желтухи. Без постоянного контроля уровня билирубина в крови сделать это очень сложно. Поэтому маме «желтенького» малыша не следует удивляться и тем более возмущаться, когда в палату не по одному разу в день приходят лаборанты и берут у ребенка кровь для исследований. Концентрация билирубина в крови – это еще и важнейший критерий выбора метода лечения желтухи.

Можно ли не лечить желтуху новорожденных? Можно только лишь в том случае, если уровень билирубина повышен совсем незначительно, и при этом не страдает общее самочувствие малыша, что в большинстве случаев бывает характерным для физиологической желтухи.

Но даже в этой ситуации ребенок постоянно наблюдается врачом роддома и участковым педиатром после выписки из роддома. А мама обязательно должна кормить малыша грудью, больше поить его водичкой и «ловить» солнечные дни для прогулок.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛТУХ У НОВОРОЖДЕННЫХ

При желтухе новорожденных лечение врач подбирает индивидуально для каждого ребенка. Тактика зависит в первую очередь от выраженности гипербилирубинемии, от тяжести состояния малыша и от поставленного ему диагноза (ГБН, наследственное заболевание или др.).

Фототерапия

Первое, с чего начинают лечение желтухи, – это фототерапия. Фототерапия новорожденных – эффективный метод лечения, основанный на том, что в коже под действием света с длиной волны 440–460 нм токсическая форма непрямого билирубина превращается в нетоксические водорастворимые формы.

Чем меньше масса тела новорожденного, тем при меньшем содержании билирубина в крови начинают облучение. Так, малышам, весящим 2,5 кг и более, светолечение начинают при уровне билирубина 255–295 мкмоль/л, а детям с массой тела менее 1,5 кг – уже при 85–140 мкмоль/л.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛТУХ У НОВОРОЖДЕННЫХ

Для проведения фототерапии новорожденных используют специальные лампы. Лампа для лечения желтухи может быть голубого, зеленого или синего цвета. Малыша обнаженным помещают в кувез, где он находится под лампой для лечения желтухи не мене 12 часов в сутки. При этом область половых желез и глаза защищают от воздействия лучей.

Длительность курса фототерапии определяется не часами или сутками, а результатами биохимического исследования крови. Как только концентрация билирубина в крови ребенка вернется к физиологической для его возраста норме, облучение отменяют.

Фототерапия не причиняет никакого вреда здоровью новорожденного. Но при условии, что проводится она в условиях медицинского учреждения, где врач определяет режим пребывания малыша под лампой, постоянно контролирует массу тела ребенка, отслеживает динамику гипербилирубинемии и других лабораторных показателей.

Когда же после выписки из роддома родители малыша занимаются самодеятельностью и, раздобыв лампу для фототерапии, начинают «лечить» желтуху сами, риск возникновения у ребенка перегревания и обезвоживания возрастает в разы! Будете рисковать? Или прекратите лениться и начнете ходить с малышом на процедуры в поликлинику?

Операция заменного переливания крови (ОЗПК)

Операция заменного переливания крови (ОЗПК)Существуют строгие критерии планового и экстренного проведения ОЗПК:

  • лабораторные – это уровень билирубина в пуповинной крови при рождении и его почасовой прирост на фоне фототерапии или без нее, концентрация гемоглобина и др;
  • клинические – доказанная сенсибилизация у женщины и признаки тяжелой ГБН у ее малыша, появление у него симптомов интоксикации билирубином.

117311_html_34e9d050Компоненты крови для переливания врачи подбирают строго индивидуально для конкретного новорожденного и типа несовместимости крови матери и крови ребенка.

ОЗПК выполняют после проведения проб на совместимость через катетер, установленный в пупочную вену. Даже при идеально подобранном материале для операции и при соблюдении стерильности во время операции не исключены осложнения: нарушение работы сердца, воздушная эмболия, тромбоз, инфицирование, анафилактический шок и некоторые другие. Поэтому в течение трех часов после ОЗПК медперсонал не сводит глаз с ребенка.  

Инфузионная терапия

Инфузионная терапия растворами глюкозы и натрия хлорида проводится для снятия интоксикации, ускорения связывания и выведения билирубина из организма ребенка. Если в крови у ребенка снижено содержание белка, применяют раствор альбумина.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение направлено на активацию процессов связывания билирубина в печени и на адсорбцию его в кишечнике.

Популярный лет 15 назад фенобарбитал, активирующий связывающую систему печени, сейчас не применяют в период новорожденности. Он начинает действовать только через 4–5 дней от начала приема, поэтому используется при затянувшихся желтухах. Вместо него назначают зиксорин.

Применяют карболен, агар-агар и холестирамин – адсорбенты, освобождающие от билирубина кишечник. Иногда дополняют их действие очистительными клизмами. Для стабилизации мембран клеток печени назначают АТФ и витамины, для поддержания жизнедеятельности гепатоцитов – рибоксин и эссенциале (гепатопротекторы). Для предотвращения развития геморрагического синдрома используют этамзилат, дицинон или адроксон.

Желчегонные препараты назначают и внутрь (магнезия, аллохол), и в форме электрофореза (магнезия) на правое подреберье.

Часто мамочки новорожденных «боятся» медикаментозной терапии, назначенной их «желтеньким» детям. Даже если лекарства и оказывают какое-то побочное действие на организм, вред от него ничтожно мал по сравнению с тем ударом, который может нанести малютке билирубиновая интоксикация. И по этому поводу беспокоиться не стоит.

Залужанская Елена Александровна, педиатр, медицинский обозреватель

 26,965 total views,  7 views today

1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд (180 голос., средний: 4,63 из 5)
Загрузка...

Обсуждение (9)
  1. DanteAcina:
    Ваш комментарий ожидает одобрения. Это его предварительный просмотр, комментарий станет видимым для всех после его одобрения.
    Карта зарубежного банка — это пластиковая карта оплаты, изданная банком из иностранным банком. Иностранные банковские карты могут использоваться для оплаты товаров и услуг в магазинах, снятия наличных в терминалах самообслуживания и проведения онлайн-платежей. Преимущества использования карты зарубежного банка: — Возможность оплачивать товары и услуги в торговых точках и получать наличные в банкоматах во многих странах. — Удобство осуществления онлайн-платежей. — Шанс получать бонусные услуги и привилегии. — Надежность безопасности. Недостатки использования карты зарубежного банка: — Возможность возникновения дополнительных сборов и платежей. — Необходимость обмена валюты при использовании карты оплаты в государстве, отличной от государства, выпустившей карту. — Сложность в оформлении карты оплаты иностранного банка. При выборе карты зарубежного банка следует учитывать следующие факторы: — Валюта, в которой открывается карта. — Комиссии и взносы за применение карты. — Возможность оформления карты оплаты нерезидентом. — Бонусные выгоды и преимущества, предоставляемые по карте оплаты. Карты зарубежных банков|Иностранные банковские карты могут быть полезным и прибыльным средством для оплаты товаров и услуг, получения наличных и осуществления онлайн-платежей за рубежом. Но перед выбором иностранной банковской карты следует внимательно изучить все условия и комиссии, ассоциированные с ее применением. https://transcribe.frick.org/wiki/User:VickeyYog43 штраф за несвоевременное уведомление об открытии счета в иностранном банке =bank=ww
  2. DanteAcina:
    Ваш комментарий ожидает одобрения. Это его предварительный просмотр, комментарий станет видимым для всех после его одобрения.
    Карта зарубежного банка — это дебетовая карта, изданная финансовым учреждением из другой страны. Карты зарубежных банков могут использоваться для покупок в магазинах, снятия наличных в банкоматах и осуществления платежей в интернете. Преимущества использования карты зарубежного банка: — Вероятность покупать в торговых точках и получать наличные в банкоматах по всему миру. — Удобство осуществления онлайн-платежей. — Вероятность иметь бонусные услуги и привилегии. — Высокий уровень защиты. Недостатки использования карты зарубежного банка: — Возможность возникновения дополнительных сборов и взносов. — Требование обмена валюты при использовании карты оплаты в стране, отличной от страны, выпустившей карту оплаты. — Трудность в оформлении карты оплаты зарубежного банка. При выборе карты зарубежного банка следует учитывать следующие факторы: — Валюта, в которой открывается карта оплаты. — Сборы и платежи за использование карты. — Вероятность оформления карты нерезидентом. — Дополнительные выгоды и преимущества, предоставляемые по карте. Карты зарубежных банков|Иностранные банковские карты могут являться удобным и прибыльным инструментом для оплаты товаров и услуг, снятия наличных и осуществления онлайн-платежей за рубежом. Но перед выбором карты зарубежного банка следует внимательно изучить все условия и сборы, ассоциированные с ее использованием. https://bookmarkfavors.com/story2271626/jodieml порядок открытия счетов резидентов в иностранных банках =bank=ww
  3. StevenMip:
    Ваш комментарий ожидает одобрения. Это его предварительный просмотр, комментарий станет видимым для всех после его одобрения.
    Любовь к веб-сайту — чрезвычайно индивидуально дружелюбно и отличных предложений, чтобы увидеть! Посетите также мою страничку https://nmpeoplesrepublick.com/community/profile/monroelandon236/ как подать уведомление в налоговую об открытии счета в иностранном банке gg=+
  4. StevenMip:
    Ваш комментарий ожидает одобрения. Это его предварительный просмотр, комментарий станет видимым для всех после его одобрения.
    Невероятно индивидуально дружелюбно сайт. Огромный подробности предлагаемый несколько кликов. Посетите также мою страничку https://amiddg.ru/user/SaundraDionne5/ открытие и ведение счетов банками в иностранной валюте диплом gg=+
  5. StevenMip:
    Ваш комментарий ожидает одобрения. Это его предварительный просмотр, комментарий станет видимым для всех после его одобрения.
    Спасибо для предоставления этого рода значительно знания. Посетите также мою страничку http://ultfoms.ru/user/BrookeQpk336382/ форма уведомления о открытии счета в иностранном банке физическим лицом gg=+
  6. StevenMip:
    Ваш комментарий ожидает одобрения. Это его предварительный просмотр, комментарий станет видимым для всех после его одобрения.
    The информация удивительно уникальный. Посетите также мою страничку http://ultfoms.ru/user/GiuseppeCarson8/ карта которая работает за рубежом gg=+
  7. StevenMip:
    Ваш комментарий ожидает одобрения. Это его предварительный просмотр, комментарий станет видимым для всех после его одобрения.
    Я люблю этот сайт — он такой полезный и полезный. Посетите также мою страничку https://pakshomaservic.com/punbb/viewtopic.php?id=10686 как можно перевести деньги из европы в россию gg=+
  8. StevenMip:
    Ваш комментарий ожидает одобрения. Это его предварительный просмотр, комментарий станет видимым для всех после его одобрения.
    Хорошо Веб-сайт, Продолжать фантастически работа. Благодарю за это. Посетите также мою страничку http://forum.prolifeclinics.ro/viewtopic.php?id=938299 как открыть счет в иностранном банке онлайн физическому лицу gg=+
  9. StevenMip:
    Ваш комментарий ожидает одобрения. Это его предварительный просмотр, комментарий станет видимым для всех после его одобрения.
    Спасибо! Это является удивительно интернет-сайт! Посетите также мою страничку https://migration-bt4.co.uk/profile.php?id=120204 как открыть счет в зарубежном банке дистанционно gg=+
  10. StevenMip:
    Ваш комментарий ожидает одобрения. Это его предварительный просмотр, комментарий станет видимым для всех после его одобрения.
    Я дорожу подробностей на вашем веб-сайте. Большое спасибо ! Посетите также мою страничку https://forum.med-click.ru/index.php?action=profile;u=361804 сообщение в налоговую об открытии счета в иностранном банке gg=+
  11. StevenMip:
    Ваш комментарий ожидает одобрения. Это его предварительный просмотр, комментарий станет видимым для всех после его одобрения.
    Я люблю этот веб-сайт — он такой полезный и полезный. Посетите также мою страничку https://tinkeredug.com/uncategorized/how-to-pick-up-women-with-%D0%BE%D1%82%D0%BA%D1%80%D1%8B%D1%82%D0%B8%D0%B5-%D1%81%D1%87%D0%B5%D1%82%D0%B0-%D0%B2-%D0%B8%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%80%D0%B0%D0%BD%D0%BD%D0%BE%D0%BC-%D0%B1%D0%B0%D0%BD/ порядок оформления платежной карты visa клиенту gg=+
  12. StevenMip:
    Ваш комментарий ожидает одобрения. Это его предварительный просмотр, комментарий станет видимым для всех после его одобрения.
    The советы довольно полезный. Посетите также мою страничку https://rutracker.games/user/ScotLawson28754/ обязан об открытии счета в иностранном банке gg=+
  13. StevenMip:
    Ваш комментарий ожидает одобрения. Это его предварительный просмотр, комментарий станет видимым для всех после его одобрения.
    Вы очень полезный веб-сайт; не мог сделать это без тебя! Посетите также мою страничку https://shikhadabas.com/2024/03/19/will-%D0%BC%D0%B5%D0%B6%D0%B4%D1%83%D0%BD%D0%B0%D1%80%D0%BE%D0%B4%D0%BD%D1%8B%D0%B5-%D0%BF%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%B2%D0%BE%D0%B4%D1%8B-%D0%B8%D0%B7-%D1%80%D0%BE%D1%81%D1%81%D0%B8%D0%B8-ever-die/ оформление карты visa в казахстане gg=+
  14. StevenMip:
    Ваш комментарий ожидает одобрения. Это его предварительный просмотр, комментарий станет видимым для всех после его одобрения.
    У вас есть вероятно, величайший интернет-сайтов. Посетите также мою страничку https://www.lookali.de/community/profile/jaspercrouch60/ какую налоговую уведомлять об открытии счета в иностранном банке gg=+
  15. StevenMip:
    Ваш комментарий ожидает одобрения. Это его предварительный просмотр, комментарий станет видимым для всех после его одобрения.
    Удивительно индивидуально приятно сайт. Огромный подробности легко доступный несколько кликов. Посетите также мою страничку http://www.themcwars.org/forum/index.php?action=profile;u=443841 как можно перевести деньги из европы в россию в 2024 году gg=+
  16. StevenMip:
    Ваш комментарий ожидает одобрения. Это его предварительный просмотр, комментарий станет видимым для всех после его одобрения.
    Вау, потому что это отлично работа! Поздравляю и так держать. Посетите также мою страничку http://forum.prolifeclinics.ro/profile.php?id=829670 как перевести деньги из европы в россию 2024 сейчас gg=+
  17. StevenMip:
    Ваш комментарий ожидает одобрения. Это его предварительный просмотр, комментарий станет видимым для всех после его одобрения.
    Вау такой выгодный веб-сайт. Посетите также мою страничку https://ebookmonarch.com/technique-for-maximizing-%d0%be%d1%84%d0%be%d1%80%d0%bc%d0%b8%d1%82%d1%8c-%d0%ba%d0%b0%d1%80%d1%82%d1%83-%d1%82%d0%b0%d0%b4%d0%b6%d0%b8%d0%ba%d0%b8%d1%81%d1%82%d0%b0%d0%bd%d0%b0-%d0%b4%d0%b8%d1%81/ открытие счета в банке гражданином иностранного государства gg=+
  18. StevenMip:
    Ваш комментарий ожидает одобрения. Это его предварительный просмотр, комментарий станет видимым для всех после его одобрения.
    Большое спасибо очень полезно. обязательно поделюсь сайтом с моими приятелями. Посетите также мою страничку http://ultfoms.ru/user/TammyRounds52/ как сделать карту таджикистана в россии gg=+
  19. StevenMip:
    Ваш комментарий ожидает одобрения. Это его предварительный просмотр, комментарий станет видимым для всех после его одобрения.
    Невероятно показательно, смотреть вперед на посещение снова. Посетите также мою страничку http://forum.prolifeclinics.ro/viewtopic.php?id=944650 оформление карты виза gg=+
  20. Sownvxf:
    Ваш комментарий ожидает одобрения. Это его предварительный просмотр, комментарий станет видимым для всех после его одобрения.
    Большое спасибо чрезвычайно полезно. Буду поделюсь сайтом с моими друзьями. Посетите также мою страничку посмотрите и мою страничку и дайте ей оценку https://www.wildfly.ru/doku.php?id=%D1%82%D0%B0%D0%B9%D0%BB%D0%B0%D0%BD%D0%B4_-_%D0%B8%D0%BD%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B5%D1%81%D0%BD%D0%B8_%D1%84%D0%B0%D0%BA%D1%82%D0%B8_%D0%B8_%D1%86%D0%B8%D1%84%D1%80%D0%B8_%D0%B7%D0%B0 тайланд пътуване https://anotepad.com/note/read/sdq3ymjx съпруга от тайланд филипините http://korea-shipping.co.kr/bbs/board.php?bo_table=free&wr_id=448659 чисти плажове в краби https://learning.lgm-international.com/forums/users/graighennessy99/ тайланд карта краби https://rmartgrocery.com.my/%d0%bd%d0%be%d1%89%d0%bd%d0%b0-%d1%80%d0%b0%d0%b7%d1%85%d0%be%d0%b4%d0%ba%d0%b0-%d0%b2-%d0%bf%d0%b0%d1%82%d0%b0%d1%8f-%d0%b2%d0%b0%d1%88%d0%b8%d1%8f%d1%82-%d0%bf%d1%8a%d1%82%d0%b5%d0%b2%d0%be%d0%b4/ патая тайланд нова година https://transcribe.frick.org/wiki/%d0%a0%d0%b5%d0%b7%d0%b5%d1%80%d0%b2%d0%b8%d1%80%d0%b0%d0%b9%d1%82%d0%b5_%d0%a5%d0%be%d1%82%d0%b5%d0%bb%d0%b8_%d0%92_%d0%a2%d0%b0%d0%b9%d0%bb%d0%b0%d0%bd%d0%b4_%d0%9f%d0%b0%d1%82%d0%b0%d0%b9%d1%8f_%d0%a7%d1%80%d0%b5%d0%b7_Booking_%d0%97%d0%b0_%d0%9d%d0%b5%d0%b7%d0%b0%d0%b1%d1%80%d0%b0%d0%b2%d0%b8%d0%bc%d0%b8_%d0%98_%d0%a0%d0%b5%d0%bb%d0%b0%d0%ba%d1%81%d0%b8%d1%80%d0%b0%d1%89%d0%b8_%d0%9f%d0%be%d1%87%d0%b8%d0%b2%d0%ba%d0%b8_%d0%9f%d0%be%d0%b4_%d0%9d%d0%b5%d0%b1%d0%b5%d1%82%d0%be_%d0%9d%d0%b0_%d0%90%d0%b7%d0%b8%d1%8f стаи под наем патая https://rashadshumaker3.bravesites.com/entries/general/%d0%9e%d1%81%d1%82%d1%80%d0%be%d0%b2-%d0%9f%d1%85%d1%83%d0%ba%d0%b5%d1%82-%d0%ba%d1%80%d0%b0%d0%b9-%d0%b8%d1%81%d1%82%d0%be%d1%80%d0%b8%d1%87%d0%b5%d1%81%d0%ba%d0%b8%d1%85- почивка на остров пукет препоръки https://zenwriting.net/deyw9m7acb времето на о.пукет =pat=
Поделитесь своим мнением
Для оформления сообщений Вы можете использовать следующие тэги:
<a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>