Абсцесс дугласова пространства: симптомы, диагностика и лечение

При формировании отграниченного очага с капсулой в дугласовом пространстве говорят об абсцессе дугласова пространства или тазовом абсцессе. В анатомии дугласовым пространством называют углубление париетальной брюшины (отграничивает брюшную полость от брюшных стенок), расположенное между прямой кишкой и плодовместилищем у женщин (прямокишечно-маточное пространство) и между прямой кишкой и мочевым пузырем у мужчин (прямокишечно-пузырное пространство).

Топографические особенности дугласова углубления и пластичность брюшины предоставляют благоприятные условия для образования отграниченного от брюшной области гнойника. Условной капсулой абсцесса выступают спаянные листки брюшины, тонко- и толстокишечные петли, большой сальник (жировой фартук в полости живота). Клинически патология проявляется общим интоксикационным синдромом (повышение температуры, интоксикация) и местными проявлениями (боли внизу живота, расстройства стула и мочеиспускания). Лечение может быть консервативным (на стадии инфильтрации) и оперативным (в стадию нагноения и размягчения гнойника).

Оглавление: 
Причины патологии
Как формируется абсцесс
Виды абсцессов дугласова пространства
Клинические проявления абсцессов дугласова пространства
Диагностика абсцессов дугласова пространства
Лечение абсцессов дугласова пространства
Осложнения
Прогноз, профилактика

Обратите внимание

Частота встречаемости патологии составляет 1 – 3% среди всех гнойных хирургических и гинекологических заболеваний, причем в 0,06 – 0, 12% абсцесс дугласова пространства формируется после проведенных операций.

Причины патологии

Этиологическим фактором абсцесса дугласова пространства выступает гноеродная микрофлора, представленная неспецифическими патогенными микроорганизмами (стафилококки, стрептококки, эшерихии, синегнойная палочка, паракишечная палочка). Предрасполагают формированию гнойника в прямокишечно-маточном/пузырном углублении ослабление защитных сил организма и усиление вирулентности патогенных бактерий.

Важно

Патология всегда является вторичной и развивается на фоне гнойной патологии в брюшной полости.

Наиболее часто гнойник дугласова пространства формируется после или на фоне деструктивного аппендицита (флегмонозное, гангренозное воспаление аппендикса или его перфорация) в случае тазовой локализации червеобразного отростка. Развитие патологии у женщин может быть обусловлено гнойными процессами в придатках (тубоовариальное образование, пиовар, пиосальпинкс). В ряде ситуаций гнойник дугласова пространства формируется после перфорации дивертикула толстого кишечника, прободной язвы желудка/двенадцатиперстной кишки, парапроктита, острого холецистита, травмы живота либо диффузного перитонита. Возможно развитие патологии после удаления аденомы простаты.

Как формируется абсцесс

Затеканиюкрови, гноя или серозного выпота в пространство дугласа способствуют открывающиеся в полость малого таза брыжеечные синусы и каналы. Формирование гнойника имеет место при проведении недостаточного туалета операционной раны (удаление воспалительного экссудата, крови) и её неадекватном дренировании. Ряд авторов считает, что возникновению абсцесса способствует тампонада абдоминальной полости. Скопившийся экссудат и кровь в дугласовом пространстве представляет оптимальную питательную среду для развития патогенной микрофлоры.

Пути распространения гноя в пространство дугласа при остром аппендиците:

тазовое расположение аппендикса с формированием аппендикулярного инфильтрата обеспечивает прямое затекание выпота в дугласово углубление;
нормальная локализация червеобразного отростка (правая подвздошная ямка) способствует затеканию гноя сверху вниз, в полость малого таза;
нагноение скопления экссудата и крови в дугласовом углублении после проведенной операции;
обратное развитие гнойного перитонита и формирование остаточных явлений в виде осумкованных гнойников в разных участках полости живота, включая дугласово пространство.

Виды абсцессов дугласова пространства

Различают дооперационный и послеоперационный гнойники дугласова углубления. Дооперационный абсцесс формируется в процессе развития основного заболевания (аппендикулярный инфильтрат, тубоовариальное образование и прочее), послеоперационный, соответственно, после выполнения хирургического вмешательства (на 5 – 10 сутки).

По течению патология может быть острой и хронической. В зависимости от размеров гнойника выделяют небольшие абсцессы, содержащие 50 – 100 мл гноя и крупные, объемом до 0,5 – 0,6 литров. Ряд авторов выделяет подвздошно-тазовые абсцессы, которые при дальнейшем существовании разобщаются, образуя так называемые песочные часы.

Клинические проявления абсцессов дугласова пространства

Формирование гнойника в пространстве дугласа происходит на 5 – 10 день послеоперационного периода. Возможна организация тазового абсцесса до проявления хирургического вмешательства на фоне развития острого воспалительного заболевания органов живота. Первыми проявлениями патологии служат неспецифические симптомы в виде повышения температуры до фебрильных и гектических цифр (38 – 40 градусов), ознобов, сменяющихся лихорадкой, выраженной слабости, возможной головной боли и тошноты, учащенного пульса. Появляются нерезкие боли внизу живота, не причиняющие больному беспокойства. При пальпации живота перитонеальные симптомы отсутствуют, но выявляется его болезненность в нижних отделах.

Характерными проявлениями патологии выступают расстройства мочеиспускания и дефекации. Скопление гноя в дугласовом пространстве сдавливает прямую кишку, что проявляется тенезмами (ложными позывами на дефекацию), изменением частоты и характера стула (частый, жидкий), появлением в нем кровяных и гнойных примесей, недержанием газов, кала. Дизурические расстройства в виде учащения и болезненности мочеиспускания также свидетельствуют о формирование гнойника в малом тазу.

Обратите внимание

В запущенных ситуациях, когда гнойник не отграничивается от брюшной полости, наблюдается парез кишечника и вздутие живота, присоединяются симптомы раздражения брюшины.

В диагностическом плане имеет значение разница температур в подмышечной ямке и в заднем проходе. В норме в прямой кишке температура выше, чем подмышкой на 0,2 – 0,5 градусов. При тазовом абсцессе значения температуры в заднем проходе превышают на 1,1 – 1,4 градуса показатели в подмышечной впадине.

Диагностика абсцессов дугласова пространства

Диагностирует тазовый абсцесс хирург. В процессе сбора анамнеза врач выявляет недавние операции (аппендэктомия, аднексэктомия) и перенесенные заболевания органов брюшной полости (аднексит, энтероколит, сигмоидит и прочие). При общем осмотре выявляется болезненность в надлобковой области, в тяжелых случаях заболевания перитонеальные симптомы, локальный гипертонус мышц, отсутствие кишечной перистальтики.

Большое значение имеет проведение пальцевого исследования прямой кишки и влагалищного исследования у женщин. О поражении тазового нерва свидетельствует гипотонус сфинктера заднего прохода, его слабость и плохое удержание газов и кала. В ряде случаев отмечается зияющий задний проход. При ежедневном исследовании прямой кишки/влагалища выявляется эволюция симптомов. На стадии воспаления вагинальное исследование позволяет определить болезненность заднего влагалищного свода. Спустя 2 – 3 суток процесс переходит в стадию инфильтрации, что проявляется выбуханием стенки заднего прохода, уплотнением места выбухания, болезненностью и несмещаемостью слизистой прямой кишки. При влагалищном исследовании пальпируется болезненный инфильтрат тугоэластичной консистенции в заднем своде, под шейкой матки, задний свод нависает. Через 4 – 5 суток от начала заболевания в инфильтрате появляется размягчение, что определяется при ректальном и влагалищном исследовании проваливанием пальца в образовании. Появление флюктуации служит сигналом к выполнению оперативного вмешательства.

Из лабораторных и инструментальных методов исследования назначают:

общие анализы крови и мочи (в крови лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ, в моче лейкоцитурия, цилиндрурия);
УЗИ малого таза (женщины) позволяет дифференцировать гнойник дугласова пространства от тубоовариального образования;
УЗИ предстательной железы (мужчины) проводится для дифференциальной диагностики абсцесса пространства дугласа с абсцессом простаты.

В сложных случаях назначается КТ, МРТ малого таза.

Лечение абсцессов дугласова пространства

Лечебные мероприятия при гнойнике дугласова пространства определяются его стадией. При сформировавшемся инфильтрате (плотное, болезненное образование, прощупываемое через прямую кишку и влагалище) назначаются:

антибиотики широкого спектра действия (предпочтение отдается комбинированным схемам);
противовоспалительные препараты для подавления анаэробной флоры (метронидазол и его производные);
НПВС для снижения температуры;
теплые микроклизмы (температура 38 – 40 градусов) объемом 50 – 100 мл дважды в сутки, клизмы со спиртом или кальцием;
горячие спринцевания отварами лечебных трав (ромашка, зверобой).

В некоторых случаях консервативная терапия приводит к полному излечению, но чаще инфильтрат расплавляется (появляется его флюктуация), что служит сигналом к хирургическому вмешательству. У мужчин и детей вскрытие гнойника производится через прямую кишку, у женщин выполняется кольпотомия (вскрытие задней стенки влагалища).

Перед операцией выполняется очистительная клизма и опорожнение мочевого пузыря при помощи катетера. Хирургическое вмешательство выполняется под местным обезболиванием (наркоз по показаниям). Положение пациента горизонтальное, с согнутыми в коленях и разведенными ногами.

В ходе операции растягивается сфинктер прямой кишки ректальным зеркалом, затем в нее вводится влагалищное зеркало. Слизистую заднего прохода обрабатывают спиртом и пальцем определяют участок наибольшего размягчения гнойника. Иногда визуализируется выпячивающая стенка ампулы прямой кишки с тусклой и гиперемированной слизистой. Пункцию гнойника выполняют по средней линии участка размягчения, гной отсасывается шприцем. Затем по игле осторожно рассекается стенка кишки. Рана тупо расширяется пальцем и браншами корнцанга, затем в нее устанавливается дренажная трубка, которая одним швом подшивается к промежности.

Вскрытие абсцесса у женщин производится аналогичным способом, но только через заднюю стенку влагалища (сначала пункция, затем вскрытие гнойника, расширение раны и установка дренажа).

Возможные интраоперационные осложнения:

повреждение кишечной петли;
нарушение целостности мочевого пузыря;
кровотечение из места разреза.

Течение послеоперационного периода гладкое, нормализация температуры происходит к 2 – 3 суткам, истечение гноя прекращается к 3 – 4 дню. После операции назначается легкая диета и препараты для задержки стула на срок нахождения дренажа в ране.

Осложнения

Нелеченный тазовый абсцесс чреват развитием тяжелых осложнений. К наиболее тяжелым относится прорыв гнойника и распространение его содержимого в полости живота, ведущее к разлитому перитониту. Зачастую абсцесс прорывается с близлежащие полые органы. При прорыве гнойника в прямую кишку в кале появляется значительное количество гноя, но данное осложнение часто заканчивается самоизлечением. Прорыв абсцесса в мочевой пузырь характеризуется учащением мочеиспускание и примесью гноя в моче, что чревато восхождением инфекции и развитием уретерита, пиелонефрита. Возможен прорыв гнойника во влагалище, матку и слепую кишку. При значительных размерах инфильтрата происходит сдавление прямой кишки, что чревато возникновением кишечной непроходимости.

Прогноз, профилактика

Прогноз при своевременном лечении тазового абсцесса благоприятный. Меры профилактики включают тщательную ревизию и санацию (полное осушение дугласова пространства и операционной раны салфетками от экссудата, крови) полости живота в ходе оперативного вмешательства, отграничение операционной раны тампонами при удалении деструктивно-измененнего аппендикса, выполнении адекватного гемостаза. Также профилактика включает своевременное лечение гнойного воспаления придатков, парапроктита и других воспалительных процессов органов живота. После проведения аппендэктомии рекомендуется регулярное (по показаниям ежедневное) проведение ректального и влагалищного исследования.

Созинова Анна Владимировна, акушер-гинеколог

6,717 total views, 2 views today