Антенатальная гибель плода

Антенатальной гибелью плода (внутриутробной смертью) называется прекращение его жизнедеятельности в сроке от 9 недель и до начала родов. Внутриутробная смерть плода провоцируется внешними и внутренними триггерами. В 39% случаев мертворождений причиной выступает антенатальная гибель плода. Статистика распространенности патологии точно не установлена и варьирует в разных странах.

Смерть плода, произошедшая в родах (1 или 2 период) называется интранатальной. Если ребенок погиб в течение первых 7 суток после рождения, говорят о постнатальной или перинатальной его смерти. В понятие перинатальной смертности входят все случаи гибели плода или новорожденного, случившиеся в период с 22 недель гестации до первых 7 суток после родов.

Оглавление: 
Причины внутриутробной смерти плода
Возможные исходы после антенатальной гибели
Клинические проявления
Диагностика
Протокол при антенатальной гибели плода
Многоплодная беременность
Профилактика

Важно

Антенатальная смерть плода является реальной угрозой для здоровья и жизни женщины.

Причины внутриутробной смерти плода

Патологию вызывают различные эндогенные (действующие изнутри организма) и экзогенные (действующие снаружи) факторы. К группе эндогенных факторов относятся:

инфекционные заболевания (грипп, ОРВИ, вирусные гепатиты, краснуха, токсоплазмоз, корь и другие);
скрытые половые инфекции (хламидиоз, уреаплазмоз, вирус папилломы человека, цитомегаловирус);
недостаток витаминов;
хроническая соматическая патология (врожденная сердечная патология, сердечная недостаточность, болезни почек, печени, разнообразные анемии);
декомпенсированная эндокринная патология (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы);
аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка);
антифосфолипидный синдром (характеризуется синтезом большого количества антител к фосфолипидам, образованием тромбов и прерыванием беременности);

Обратите внимание

Антифосфолипидный синдром выступает причиной внутриутробной смерти в 5% случаев.

поздние гестозы (нефропатия, преэклампсия, эклампсия);
внутриутробные пороки развития;
резус-конфликт либо конфликт по группе крови;
недостаток или избыток околоплодных вод;
расстройства плацентарного кровотока (предлежание плаценты, ее отслойка, фетоплацентарная недостаточность, артериовенозные сосудистые анастомозы при общей плаценте у близнецов);
истинный пуповинный узел;
воспалительные процессы половой системы у женщины;
шейное обвитие пуповины.

Группа экзогенных факторов включает:

вредные привычки матери (злоупотребление алкоголем, курение, потребление сильнодействующих средств);
прием некоторых лекарств во время гестации (некоторые антибиотики, цитостатики);
радиация, лучевая терапия;
травма живота (падение на живот, удар);
острая или хроническая интоксикация бытовыми либо промышленными ядами;
стресс.

Обратите внимание

Первые места в списке этиологических факторов внутриутробной смерти принадлежат грубым его порокам развития, патологии детского места, инфекциям, травмам живота, отравлениям. В ряде ситуаций причину патологии выявить невозможно.

Возможные исходы после антенатальной гибели

Смерть плода приводит к его задержке в маточной полости на некоторое время (несколько дней – лет). В период нахождения мертвого плода в плодовместилище он может подвергнуться одному из трех патологических процессов:

Мацерация (влажный некроз). Наблюдается наиболее часто (90%). Благодаря контакту с околоплодными водами происходит безгнилостный некроз тканей плода с одновременным аутолизом (самоперевариванием) его внутренних органов. В первые несколько суток идет асептическая мацерация, позднее к некротизированным тканям присоединяется инфекция, ведущая к развитию воспаления в материнском организме вплоть до сепсиса. При мацерации плод становится мягким и дряблым, кожа его приобретает красноватую окраску, становится морщинистой с периодическими участками отслоениями эпидермиса (кожные пузыри). О присоединении инфекции свидетельствует изменение цвета кожи, она приобретает зеленоватый оттенок. Головка размягчается, уплощается, кости черепа расходятся. Туловище деформируется. Проведение аутопсии (вскрытие трупа плода) выявляет ателектаз легких. В костях определяется отделение эпифизов от метафизов. При продолжительной задержке трупа плода в маточной полости возможно пропитывание его кровью с формированием кровяного заноса, преобразующегося позднее в мясистый занос.
Мумификация. Характерна для многоплодной беременности и шейного обвития пуповиной. Мертвый плод сдавливается живым, значительно уменьшается в размерах за счет потери тканей жидкой составляющей («сморщивается»).
Петрификация. Данный процесс обозначает обызвествление тканей – в них откладываются соли кальция, в результате чего плод «каменеет». Окаменелый плод называется литопедионом.

Это интересно! Медицине известны случаи, когда женщины с литопедионом жили несколько десятков лет, а «каменный» плод был обнаружен только на вскрытии.

Клинические проявления

Патогномичным признаком патологии является отсутствие роста матки. До 14 – 16 недель прекращение роста плодовместилища устанавливают при гинекологическом двуручном исследовании, в поздние сроки отмечается отсутствие увеличения, а иногда и некоторое снижение окружности живота и высоты стояния дна матки. Беременная отмечает исчезновение шевелений плода, повышенный или пониженный тонус плодовместилища. Исчезают нагрубание и болезненность молочных желез. При нахождении мертвого плода в матке 2 недели и больше ухудшается общее самочувствие, присоединяются слабость с недомоганием, дискомфорт и боль внизу живота. Повышение температуры тела свидетельствует об инфицировании мертвого плода и требует принятия экстренных мер. В поздних сроках характерным симптомом патологии служит отсутствие сердцебиения плода при аускультации.

Диагностика

Методы диагностики, помимо проведения общего и гинекологического осмотра, включают:

УЗИ плода. Позволяет выявить отсутствие сердечных сокращений и дыхательных движений плода (с 9 недель), определить размытость контуров его тела, во второй половине гестации – разрушение конечностей, черепа, внутренних органов.
Кардиотокография плода. Выполняется с 28 недель, позволяет зафиксировать отсутствие сердечной деятельности плода и сократительной активности матки.
Гормоны. Снижение содержания эстриола, прогестерона, плацентарного лактогена в крови свидетельствует об антенатальной смерти плода.
Амниоскопия. Первые сутки после внутриутробной гибели характеризуются окрашиванием околоплодных вод в зеленоватый цвет (выход мекония в амниотическую полость). Позднее воды приобретают коричневатый оттенок, возможно появление в них примеси крови (разложение плода внутриутробно).
Рентгенография. Выполняется в затрудненных случаях. На рентгеновских снимках визуализируется скопление газа в подкожно-жировом слое, сердце и магистральных сосудах плода.

Нарушается локализация костей скелета. Черепные кости наслаиваются друг на друга или, напротив, раздвигаются. Имеет место либо уменьшение диаметра головки, либо ее уплощение. Отмечается деформация позвоночника (выпрямление, лордоз либо смещение в боковую сторону). В петрифицированном плоде визуализируются известковые отложения.

Протокол при антенатальной гибели плода

Смерть плода до 14 недель гестации может закончиться его изгнанием из полости матки или самопроизвольным абортом. При отсутствии признаков выкидыша проводится кюретаж – удаление частей плода, хориона, плодных оболочек с помощью кюретки и абортцанга. При гибели плода во 2 триместре нередко происходит его задержка в полости плодовместилища, что требует проведения срочного родоразрешения. После проведения обследования (клинический и биохимический анализы крови, коагулограмма) проводят родовозбуждение. На протяжении трех дней создают глюкозо-гормонально-витаминно-кальциевый фон, позднее для стимуляции сократимости матки вводят утеротоники и простагландины. В первом периоде выполняется вскрытие плодного пузыря, что ускоряет роды. Гибель плода на последних неделях гестации нередко заканчивается самостоятельными родами. При отсутствии маточных сокращений назначаются родовозбуждение и родостимуляция. По показаниям выполняются плодоразрушающие (расчленение плода) операции. Условия для эмбриотомии:

мертвый плод (исключение – уродства плода, несовместимые с жизнью, например, выраженная гидроцефалия);
согласие женщины;
невозможность выполнения кесарева сечения в случае живого плода (отсутствие операционной);
владение техникой эмбриотомии врачом, ведущим роды;
раскрытие шейки матки 8 – 10 см;
истинная конъюгата больше 6,5 см.

Плодоразрушающие операции выполняют под адекватным обезболиванием, как правило, под эндотрахеальным наркозом. После извлечения частей плода проводится ручное отделение плаценты и ручной контроль полости матки (исключить разрыв матки). Краниотомию (разрушение черепа) и выполняют в случае лобного, тазового предлежания, гидроцефалии, угрожающего разрыва матки. Декапитация (отделение головки от туловища в шейном отделе позвоночника) или эвисцерация (опорожнение грудной и брюшной полостей от внутренних органов) проводятся при запущенном поперечном положении. Задержка плечиков в родовых путях требует проведения клейдотомии (рассечение ключицы).

Многоплодная беременность

Внутриутробная смерть плода имеет место в 6% всех многоплодных беременностей.

Обратите внимание

Риск развития патологии определяется количеством плодов (чем их больше, тем риск выше) и хорионов (наличие общей плаценты увеличивает риск гибели одного из плодов в несколько раз).

Основными причинами патологии выступают задержка внутриутробного развития, преждевременная отслойка плаценты, тяжелый ОПГ-гестоз, хориоамнионит, формирование артериовенозного анастомоза при общей плаценте. Форма патологии определяется сроком смерти плода. В ранних сроках гестации (менее 10 недель) имеет место явление под названием «пропавший близнец». Характеризуется данный феномен отторжением или рассасыванием погибшего плода. Гибель одного близнеца при наличии двух плацент не оказывает влияния на развитие другого. Общая плацента и смерть одного близнеца чреваты задержкой внутриутробного развития другого. Гибель близнеца в начале второго триместра нередко заканчивается его мумификацией. Наличие общей плаценты в данном случае может привести к образованию врожденных пороков развития у живого близнеца (поступление в кровоток продуктов распада).

Подозрение на внутриутробную смерть плода при многоплодной беременности требует немедленной госпитализации женщины с целью решения дальнейшей тактики ведения беременности или ее прерывания. При наличии общей плаценты в случае смерти одного из плодов женщине предлагают прервать беременность.

В 25 – 34 недели проводится обследование живого близнеца и при удовлетворительном его состоянии беременность пролонгируют. Срочное родоразрешение показано при соматических и гинекологических проблемах женщины, нарушающих течение беременности, анемии плода, угрозе его гибели при артериовенозных анастомозах, сроке гестации больше 34 недель. Наличие двух плацент и смерть одного из плодов не является показанием к срочному родоразрешению. Беременная находится под наблюдением в стационаре, где ежедневно оценивается ее состояние (кровяное давление, температура, отеки, выделения) и показатели коагулограммы. Состояние живого близнеца контролируют по УЗИ с допплерометрией кровотока системы мать-плацента, эхографии головного мозга и биометрии.