Антифосфолипидный синдром и влияние его на беременность

Антифосфолипидным синдромом (АФС, или синдром антифосфолипидных антител) называют патологию аутоиммунного происхождения, которая проявляется тромбофилией (склонностью к образованию тромбов в артериях и венах). АФС относится к приобретенным заболеваниям, а рецидивы венозных и артериальных тромбозов обусловлены производством антител к фосфолипидам, входящим в состав клеточных мембран.

Клинически патология проявляется тромбозами вен и артерий, повышением артериального давления, сердечными пороками, ассоциированными с патологией клапанов и акушерской патологией (привычное невынашивание, гестоз, антенатальная смерть плода). Диагноз выставляется при определении антител к кардиолипину и волчаночному коагулянту в ассоциации с клиническими проявлениями. В лечении патологии используют антиагреганты и антикоагулянты.

Обратите внимание

АФС еще называют синдромом Хьюза по имени врача Г. Хьюза, впервые его описавшего в 1983 году.

Распространенность антифосфолипидного синдрома

Патологию диагностируют у 20 – 50 человек на 100 тысяч населения, что обусловлено этническим происхождением. Заболевают около 5 человек из 100 тысяч. Чаще АФС развивается у пациентов молодого и среднего возраста, причем возраст 85% больных составляет 15 – 50 лет. Женщины страдают антифосфолипидным синдромом чаще мужчин. Соотношение первичного АФС у женщин и мужчин составляет 3,5:1, вторичного АФС 7:1.

Обратите внимание

Антитела к фосфолипидам могут обнаруживаться у здоровых людей, у больных инфекционными болезнями, злокачественными процессами и при приеме ряда лекарственных препаратов.

В подобных случаях (1 – 4%) антифосфолипидные антитела выявляются в малом титре и повышают вероятность тромбоза либо неблагоприятного завершения гестации. Высокий титр антител к фосфолипидам диагностируется у 0,2%. Чем старше становится человек, тем больше вероятность обнаружения у него антифосфолипидных антител. Но АФС развивается только у незначительного количества людей с антителами к фосфолипидам. Гораздо чаще данные антитела выявляются у лиц с тромбозами и у женщин с неблагоприятным течением и исходом гестации. У 11 – 29% беременных с преэклампсией выявляются антифосфолипидные антитела, а в половине случаев данные антитела обнаруживаются у пациентов с системной красной волчанкой.

Этиология

Точные причины формирования АФС неизвестны. Допускается неблагоприятное действие факторов внешней среды. Выделяют предрасполагающие к образованию и повышению титра антифосфолипидных антител факторы:

вирусные, бактериальные инфекции (туберкулез, инфекционный мононуклеоз, гепатит С, сальмонеллез, ВИЧ и прочие);
прием КОК, психотропных средств;
наличие системной красной волчанки и других заболеваний соединительной ткани (ревматоидный артрит, узелковый периартериит);
злокачественные опухоли;
иммобилизация;
оперативные вмешательства;
отмена антикоагулянтов.

Важно

Установлена генетическая предрасположенность к усиленному синтезу антифосфолипидных антител у людей – носителей ряда антигенов и у родственников пациентов с АФС.

Механизм развития

В основе патогенеза АФС лежит формирование антител к нескольким разновидностям фосфолипидов, которые входят в структуру мембран тромбоцитов, сосудистых клеток и нейронов. Эти антитела определяют как антифосфолипидными, а вырабатываются они собственной защитной системой, принявшей по ошибке собственные ткани организма за чужеродный объект и стремившейся их уничтожить. Ввиду того, что основу механизма развития АФС составляет образование иммунной системой антител против своих же структур, патологию относят к аутоиммунной.

Образовавшиеся антифосфолипидные антитела «узнают» фосфолипиды в мембранах сосудистых, нервных клетках и тромбоцитах и склеиваются с ними, в результате чего на клеточных мембранах формируются конгломераты, активирующие свертывание крови. Антифосфолипидные антитела, скрепленные с мембранами клеток, создают видимость повреждения сосудистой стенки либо тромбоцитов, а организм стремится ликвидировать неблагополучие, «залатать дыру» в сосуде. При этом происходит активация свертывающей системы и тромбоцитов, что заканчивается формированием множественных тромбов в различных сосудах. Клиническая картина АФС определяется местом поражения конкретного органа и образования в его сосудах тромбов (почки, головной мозг, конечности и прочее).

Классификация

В зависимости от этиопатогенеза различают 2 вида АФС:

первичный – не имеет связи с аутоиммунной, ревматоидной, онкологической или инфекционной патологией, которая индуцирует формирование антител к фосфолипидам;
вторичный – формируется на фоне какой-либо аутоиммунной и прочей патологии.

По течению и определению лабораторных показателей различают:

катастрофический АФС – характеризуется острым течением и формированием множественных тромбов, ведущих к развитию полиорганной недостаточности;
серопозитивный АФС – отсутствуют серологические маркеры (антитела к кардиолипину, холестерину и волчаночный антикоагулянт).

Симптомы антифосфолипидного синдрома

Клиническая картина АФС разнообразна и определяется пораженным органом, то есть образованием в нем многочисленных тромбов, калибра тромбированных сосудов и скоростью их закупорки. При тромбозе мелких сосудов возникают легкие расстройства в работе органа, симптоматика нарастает медленно, но степень нарушений непрестанно возрастает. В начальной стадии клиника схожа с хроническим заболеванием. При закупорке крупных сосудов работа органа резко нарушается и сопровождается развитием полиорганной недостаточности, ДВС-синдрома и прочими осложнениями. Данное течение патологии называется катастрофическим АФС.

Тромбозы могут возникать в венах и артериях и характеризуются рецидивирующим течением (при отсутствии лечения образуются новые тромбы вплоть до развития полной недостаточности органа и гибели пациента). Наиболее часто тромбируются глубокие вены ног, печени, почек и сетчатки. При закупорке вен нижних конечностей в них возникают боли, ноги отекают и краснеют, появляются трофические язвы или развивается гангрена. При отрыве тромба он может попасть в легочную артерию и привести к формированию ТЭЛА или кровоизлияния в легкие.

Перекрытие тромбами почечных и печеночных вен приводит к формированию нефротического синдрома, надпочечниковой недостаточности и синдрома Бадда-Киари (спленогепатомегалия, асцит, печеночная недостаточность). Тромбозы вен происходят вдвое чаще, чем артерий. Часто тромбируются артерии головного мозга, что заканчивается ишемическим инсультом. К другим неврологическим расстройствам относятся судороги, мигрени, тугоухость, энцефалопатия, деменция, психические расстройства. Возможна временная утрата зрения.

Закупорка почечных сосудов сопровождается протеинурией, дизурией, изменением цвета мочи, возможно появление болевых ощущений. В тяжелом случае развивается почечная недостаточность. При поражении сосудов пищеварительного тракта отмечается увеличение печени, желудочно-кишечные кровотечения, инфаркт селезенки и прочие нарушения.

К кожным проявлениям характеризуются возникновением ливедо (множественные небольшие красноватые, розовые или багровые пятна). Ливедо – следствие массового разрушения тромбоцитов и формированием подкожных кровоизлияний. Также к поражению кожи и мягких тканей относятся ладонная и подошвенная эритемы (покраснение ладоней и подошв), трофические язвы, гангрена пальцев.

Антифосфолипидный синдром при беременности

Патология отрицательно сказывается на течении гестации и родов, что обусловлено многочисленными тромбозами плацентарных сосудов. Также осложняет течение беременности образование тромбов в других органах (почки, печени, головной мозг, легкие) и расстройство их функций. К осложнениям АФС в период вынашивания плода относятся:

неудачные попытки ЭКО;
самопроизвольное прерывание гестации в малых и поздних сроках;
несостоявшийся выкидыш;
маловодие;
антенатальная смерть плода;
преждевременные роды;
рождение мертвого плода;
внутриутробные пороки развития;
гипотрофия плода, малый вес при рождении;
гестозы с тяжелым течением (преэклампсия, эклампсия);
фетоплацентарная недостаточность и хроническое кислородное голодание плода;
тромбозы вен нижних конечностей;
нарушение работы головного мозга.

Обратите внимание

Наличие АФС зачастую обуславливает бесплодие неясного генеза.

Беременность у женщины с АФС осложняется в 80% случаев (при отсутствии адекватного лечения) и зачастую прерывается. Возможно формирование тромбов в разных органах у ребенка в первые дни после рождения. Также у детей, рожденных женщинами с АФС, высокий риск нейродисциркуляторных нарушений и аутизма.

Диагностика антифосфолипидного синдрома

Диагноз АФС выставляется на основании клинических и лабораторных критериев. К клиническим критериям относятся сосудистый тромбоз (один или несколько), подтвержденный осмотром и доплеровским исследованием и акушерская патология (преждевременные роды или 3 и больше случаев подряд выкидышей в сроке до 10 недель). К лабораторным критериям относят:

обнаружение дважды или более на протяжении 12 недель антикардиолипиновых антител класса G и/или M;
обнаружение дважды и более на протяжении 12 недель волчаночного антикоагулянта;
выявление антител к гликопротеину дважды и больше за 12 недель класса G и/или M.

При имеющемся одном клиническом критерии и выявлении одного лабораторного показателя на протяжении 12 недель исследования с момента возникновения клинической картины выставляется диагноз антифосфолипидного синдрома. Диагноз дополняют получение ложноположительной реакции Вассермана, выявление положительной реакции Кумбса, рост титра антинуклеарного и ревматоидного факторов, криоглобулинов и антиДНК-антител. Дополнительно исследуется кровь (биохимия и состав кровяных элементов), количество тромбоцитов и коагулограмма.

У будущих мам с АФС в течении гестации регулярно исследуется свертываемость крови, проводится УЗИ плода (оценка его роста) с допплерграфией плацентарно-маточного кровотока и кардиотокография. Подтверждается наличие тромбозов внутренних органов проведением УЗДГ головных и шейных сосудов, сосудов почек, глаз и нижних конечностей. При подозрении на изменения в клапанах сердца выполняется ЭхоКГ.

Патологию дифференцируют с ДВС-синдромом, тромбоцитопенической пурпурой и аутоиммунными заболеваниями.

Ведение беременности при АФС

Женщины с выявленным АФС должны сначала подготовиться к беременности, что создаст оптимальные условия для развития плода и значительно снизит риск самопроизвольного прерывания гестации. Согласно рекомендациям Минздрава РФ от 2014 года в план подготовки к гестации входит:

исследование показателей свертывающей системы крови;
определение уровня иммунологических показателей (волчаночный антикоагулянт, антифосфолипидные антитела);
санация очагов хронической инфекции (кариес, хронический тонзиллит, пиелонефрит);
назначение ряда лекарственных препаратов.

Схема лечения на этапе планирования беременности включает:

низкомолекулярный гепарин (Клексан, Фраксипарин);
антиагреганты (Кардио-Магнил, Аспирин в низких дозах);
препараты прогестерона (Утрожестан до 600 мг ежедневно во влагалище);
фолиевая кислота;
магний в сочетании с витамином В6;
препараты с жирными кислотами (Линитиол, Норвесол омега-3, Омакор Омега-3).

Терапию препаратами гепарина и антиагрегантами проводят под контролем коагулограммы, дозы препаратов корректируют до получения нормальных показателей свертываемости. Курс лечения продолжается 2 – 4 месяца, после выполняют анализ на иммунологические показатели. Отсутствие снижение уровня волчаночного антикоагулянта и антифосфолипидных антител показано проведение плазмафереза (1 – 3 процедуры). После нормализации показателей свертываемости крови и кровотока в маточных сосудах снижения иммунологических показателей пациентке разрешается беременеть.

До наступления оплодотворения женщине предписывается продолжать прием препаратов низкомолекулярного гепарина, антиагрегантов, прогестерона и фолиевой кислоты.

После зачатия будущую маму ставят на учет по беременности с дальнейшим тщательным ее наблюдением и активным ведением. В период вынашивания показано прохождение УЗИ с допплерографическим исследованием маточно-плацентарного кровотока не менее трех раз и регулярное исследование показателей гемостазиограммы. На весь гестационный период назначается прием малых доз глюкортикоидных гормонов и антиагрегантов, низкомолекулярного гепарина (по показаниям). Также беременным ежемесячно профилактически вводится иммуноглобулин (предотвращает активизацию хронической инфекции и присоединение новой). Родоразрешение проводится естественным путем. Примерно за 2 – 3 недели до предполагаемых родов отменяются препараты гепарина и антиагреганты.

Прогноз

Своевременное выявление патологии и проведение профилактического лечения обеспечивают благоприятный прогноз для беременности и родов. Отсутствие или отказ от лечения чреват потерями беременности и развитием серьезных осложнений. Всех пациентов с выявленным АФС ставят на диспансерный учет к ревматологу и регулярно сдавать кровь на свертываемость и иммунологические показатели.

Созинова Анна Владимировна, акушер-гинеколог

2,250 total views, 2 views today