Атипическая гиперплазия эндометрия: симптомы и лечение

Атипической гиперплазией эндометрия называют патологическое разрастание слизистого слоя матки с появлением в нем атипичных клеток. Патология относится к гиперпластическим процессам эндометрия и за счет атипичных клеток считается предраковым заболеванием.

Обратите внимание

Атипичные клетки – это клетки с измененной морфологией, характеризующиеся изменением строения ядра, и, соответственно, ДНК. При воздействии неблагоприятных факторов атипичные клетки перерождаются в раковые.

Синонимами атипичной гиперплазии эндометрия служат аденоматоз или аденоматозная гиперплазия. Патология диагностируется в любом возрасте, но чаще у женщин в пременопаузе (45 – 55 лет). Данных о распространенности заболевания нет. Гинекологи расценивают регулярные рецидивы гиперплазии эндометрия в климактерическом и менопаузальном периодах как предрак. Вероятность перерождения аденоматоза в рак эндометрия определяется его формой и составляет 5 – 30% (по данным некоторых авторов – 50%) аденоматоз зачастую сочетается с другой гинекологической патологией (фибромиома матки, полипоз эндометрия, аденомиоз). Лечением патологии занимаются онкогинекологи.

Оглавление: 
Что вызывает аденоматоз
Механизм развития
Классификация
Симптомы аденоматоза
Диагностика
Лечение аденоматоза
Прогноз и профилактика

Что вызывает аденоматоз

Патология возникает на фоне расстройства соотношения женских половых гормонов, в частности при относительной или абсолютной гиперэстрогении с сопутствующим дефицитом прогестерона при отсутствии овуляции (реже при ее сохранности). К основным причинам заболевания относят:

персистенция либо атрезия фолликулов;
овариальные новообразования (фолликулярные кисты, опухоли текаклеток и гранулезных клеток);
повышенная выработка ФСГ гипофизом;
гиперплазия коры надпочечников (болезнь Иценко-Кушинга);
расстройства при лечении гормональными препаратами (например, терапия тамоксифеном).

Доказана роль ожирения и гипергликемии в развитии гиперпластических процессов эндометрия. В жировой ткани образуются эстрогены, а следствием избыточного веса является гиперинсулинемия, провоцирующая гипергликемию. Другими факторами риска развития заболевания служат:

заболевания печени, при которых нарушено расщепление эстрогенов;
сахарный диабет;
патология щитовидной железы;
артериальная гипертензия;
курение;
возраст (после 35);
раннее или позднее менархе;
позднее окончание менструаций (после 55 лет);
отсутствие беременностей;
наследственность (семейный рак яичника, эндометрия);
травматизация эндометрия в результате абортов, диагностических выскабливания полости матки.

Механизм развития

Слизистая матки претерпевает изменения в зависимости от фазы менструального цикла. В первую фазу под действием эстрогенов происходит пролиферация (разрастание) эндометрия. После произошедшей овуляции в силу вступает прогестерон, вызывающий секреторные изменения в маточной слизистой, подготавливая ее к имплантации оплодотворенной яйцеклетки. При отсутствии оплодотворения уровень половых гормонов падает и происходит отторжение его функционального слоя (менструация). Избыточное разрастание эндометрия или его гиперплазия вызывает повышенное количество эстрогенов на фоне дефицита прогестерона, что характерно для ановуляции. Вместо перехода пролиферативной фазы в секреторную слизистая матки продолжает расти, а ее клетки приобретать патологические черты, становясь атипичными.

При проведении гистологического исследования соскоба маточной слизистой выявляется значительное увеличение желез с отеком стромы. Кровеносные сосуды располагаются неравномерно, в эпителиальных клетках обнаруживаются гиперхромные ядра и множественные патологические митозы.

Классификация

По классификации Воз от 2004 года аденоматоз систематизируют как гиперплазию без атипии и непосредственно атипическую. В зависимости от выраженности патологии различают:

аденоматоз легкой степени;
среднетяжелый аденоматоз;
аденоматоз тяжелой степени.

В зависимости от разрастания эндометриальных желез и морфологических изменений эпителиальных клеток выделяют:

простая аденоматозная гиперплазия – избыточное разрастание желез маточной слизистой с сохранением нормального строения клеточных ядер и самих клеток;
сложная аденоматозная гиперплазия – характеризуется дезорганизацией эпителиальных клеток с нарушением строения их ядер и формы (озлокачествляется в 29% случаев).

Важно

Аденоматоз тяжелой степени в отличие от рака эндометрия не прорастает пластину, разделяющую эпителиальный и стромальный слои эндометрия, ввиду чего предраковые клетки разрастаются только в функциональном слое эндометрия, не проникая в крово- и лимфоток.

По площади поражения эндометрия различают:

очаговую атипическую гиперплазию эндометрия, при которой поражается определенный участок полости матки, как правило, это маточные углы или маточное дно (клинически проявляется позже и сложнее диагностируется);
диффузную атипическую гиперплазию эндометрия – процесс захватывает всю выстилку маточной полости, что характеризуется ранней появлением симптомов.

Симптомы аденоматоза

Маточные кровотечения являются главным проявлением патологии. Как правило, интенсивное выделение крови отмечается на фоне продолжительной задержки месячных на срок от 1 до 3 месяцев. В ряде случаев (при нормальном весе и отсутствии клинически выраженных эндокринных заболеваний) имеют место регулярные менструальные циклы с продолжительными меноррагиями (свыше 7 суток). У 25% пациенток маточные кровотечения не сопровождаются овуляцией, а в 5 – 10% ситуаций возникают скудные межменструальные кровяные выделения, причем у некоторых они отмечаются без более-менее регулярных менструаций. Возможно появление контактного кровомазанья (после полового акта).

Более 50% больных с аденоматозом страдают ожирением. В двух третях случаев чрезмерный вес сочетается с вирильным синдромом: оволосение мужского типа, грубый голос, гипертрофия клитора и прочее. У больных с нормальным весом симптомы вирилизации выявляются лишь в 30% случаев.

Обратите внимание

Атипическая гиперплазия эндометрия часто сочетается с хроническими воспалительными процессами женской половой сферы, генитальным эндометриозом, мастопатией, привычным невынашиванием и вторичным бесплодием.

Диагностика

После сбора жалоб, изучения анамнеза и проведения гинекологического осмотра назначаются инструментальные исследования:

УЗИ с трансвагинальным датчиком. Выполняется на 5 – 7 сутки цикла (при длительных кровотечениях исследование проводят в любую фазу цикла). Диагностическая ценность УЗ-сканирования не более 70%, атипия эндометрия не выявляется, только лишь его гиперплазия. У женщин репродуктивного возраста М-эхо (толщина эндометрия) в первую фазу не больше 7, во вторую не больше 15 мм. У пациенток, принимающих заместительную гормонотерапию в постменопаузе, М-эхо не более 8 мм. У женщин в постменопаузе без лечения гормонами М-эхо не более 5 мм, при длительности менопаузы свыше 5 лет – не больше 4 мм. УЗ-признаки гиперплазии: большая толщина эндометрия, неоднородность структуры, эхогенные включения.

Важно

При М-эхо больше 5 мм в постменопаузу риск возникновения рака эндометрия достигает 7%.

Гистероскопия. Точность метода достигает 93%. Во время эндоскопического исследования выявляют локализацию патологического очага, распространенность процесса (диффузный или очаговый аденоматоз), размеры патологического участка. После выполнения исследования проводится раздельное диагностическое выскабливание шейки и полости матки, материал отправляется на гистологию. Эндоскопические признаки гиперплазии эндометрия: утолщенный и отечный эндометрий, множество точек – выводных отверстий желез, цвет маточной слизистой бледно-розовый.
Аспирация эндометрия. Выполняется после проведения трансвагинального УЗИ при выявлении признаков гиперплазии эндометрия. Полученный материал отправляют на цитологическое исследование.
Гистологическое исследование. Заключается в изучении морфологического состава слизистой матки под многократным увеличением (микроскопом). Оценивается форма эпителиальных клеток и их ядер. Диагностическая ценность метода составляет 100%.

При подозрении на эндокринную патологию (склерополикистоз яичников, метаболический синдром) назначается кровь на половые гормоны (прогестерон, эстрадиол, тестостерон), гонадотропины (ФСГ, ЛГ), гормоны коры надпочечников и щитовидной железы. В обязательном порядке назначается маммография. Частые рецидивы аденоматоза требует проведения лапароскопии с биопсией либо клиновидной резекцией половых желез.

Дифференциальная диагностика заболевания проводится с эндометриозом матки, полипами эндометрия, субмукозной фибромиомой матки и раковыми процессами (аденокарцинома, рак эндометрия).

Лечение аденоматоза

Лечебная тактика аденоматоза определяется возрастом пациентки, желанием сохранить репродуктивную функцию, сопутствующих соматических и гинекологических заболеваний, в частности фибромиомы матки или аденомиоза, формой патологии и частотой рецидивов. Лечение может проводиться консервативно или оперативно, амбулаторно либо в стационаре. В плановой госпитализации нуждаются больные репродуктивного возраста с периодически возникающими кровотечениями и кровомазаньем. Планово госпитализируют женщин в постменопаузе с кровотечениями, длительными водянистыми или гнойными белями.

Важно

При возникновении интенсивного кровотечения все больные, независимо от возраста, подлежат экстренной госпитализации в гинекологическое отделение.

Первый этап лечения включает остановку кровотечения (хирургический кюретаж, утеротоники, холод на живот). Объем циркулирующей крови восстанавливают внутривенными инфузиями солевых и коллоидных растворов (нормализация реологии крови и водно-электролитного баланса). По показаниям проводится трансфузии препаратов крови (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма).

На втором этапе после остановки кровотечения назначаются гормональные препараты, подавляющие пролиферацию (разрастание) эндометрия. Назначаются гормональные средства трех групп: (гестагены: 17-ОПК, Депо-Провера, Депостат, антигонадотропины: гестринон или агонисты гонадотропных гормонов: Золадекс, Бусерилин) курсом на 3 – 6 месяцев. Дальнейшая тактика лечения зависит от возраста пациентки. Женщинам детородного возраста с целью восстановления двухфазного цикла показан прием КОК с последующей стимуляцией овуляции, женщинам климактерического и постменопаузального возраста – заместительная гормональная терапия. Лечение гормонами проводят под прикрытием витаминов, десенсибилизирующих препаратов и средств, нормализующих работу печени.

Показаниями к хирургическому лечению патологии служат:

аденоматоз в постменопаузе;
противопоказания к лечению гормонами;
отсутствие эффекта от консервативного лечения;
рецидивирование патологии у пациенток репродуктивного возраста;
сочетание аденоматоза с аденомиозом или фибромиомой матки.

Выполняется гистерэктомия (экстирпация матки), у пациенток с пре- и постменопаузе экстирпацию матки дополняют удалением придатков.

Обратите внимание

Наличие тяжелой соматической патологии и противопоказаний к радикальному хирургическому лечению требует проведения абляции эндометрия высокочастотными токами.

Все пациентки после проведенного хирургического лечения подвергаются диспансерному учету на протяжении 6 месяцев. После консервативной терапии диспансерный учет продолжают 5 лет.

Прогноз и профилактика

Прогноз при аденоматозе определяется возрастом пациентки, частотой рецидивов, сопутствующей общей и гинекологической патологией. Возможны 3 исхода заболевания:

полное выздоровление и восстановление овуляции;
выздоровление с потерей детородной функции;
перерождение в рак эндометрия.

Неблагоприятным считается сочетание патологии с эндокринными и обменными расстройствами, особенно после 45 лет. Риск малигнизации при простой форме аденоматоза составляет 8%, при сложной – 29%.

Меры профилактики включают ведение здорового образа жизни, отказ от курения и абортов, нормализация веса при его избытке, заместительную гормонотерапию в постменопаузе, адекватный подбор гормональной контрацепции (КОК).

Созинова Анна Владимировна, акушер-гинеколог

3,402 total views, 2 views today