Что такое пенетрация язвы? Причины, симптомы, лечение, профилактика

Пенетрацией язвы называют распространение язвенного дефекта желудка или 12-перстной кишки на соседние структуры.

Основные признаки нарушения – усиление язвенных болей и отсутствие эффекта от противоязвенной терапии.

Диагноз ставят после проведения методов рентгенологических, эндоскопических и гистологического методов исследования.

Лечение пенетрации язвы – только оперативное, на фоне консервативного лечения патология не купируется. Но консервативные методы используются как вспомогательные в до- и послеоперационном периоде.

Оглавление: 
1. Пенетрация язвы: что это такое 
2. Причины пенетрации язвы
3. Развитие патологии
4. Симптомы пенетрации язвы
5. Диагностика
6. Дифференциальная диагностика
7. Осложнения пенетрации язвы
8. Лечение пенетрации язвы
9. Профилактика
10. Прогноз

Пенетрация язвы: что это такое

Пенетрация язвы входит в «пятерку» наиболее значимых осложнений язвенной болезни желудка и/или 12–перстной кишки – кроме пенетрации, это также:

перфорация – формирование сквозного язвенного дефекта в стенке желудка или 12-перстной кишки;
желудочно-кишечное кровотечение;
стеноз привратника – сужение места перехода желудка в 12-перстную кишку;
малигнизация – злокачественное перерождение тканей желудка и/или 12-перстной кишки.

Это частое осложнение язвенной болезни: из десяти пациентов с возникшими язвенными осложнениями у трех-четырех была выявлена пенетрация язвы.

Обратите внимание

Представители мужского пола являются рекордсменами по заболеваемости: на одну женщину с пенетрацией язвы приходится тринадцать мужчин с такой же патологией.

Чаще заболевают представители средней возрастной категории – от 35 до 45 лет. В этом возрасте возникшая язвенная болезнь успевает прогрессировать до состояния осложнений. Из заболевших – 60% трудоустроены, большинство из них занимаются тяжелой либо «нервной» работой, что негативно сказывается на течении язвенного процесса.

Практические врачи чаще используют термин «пенетрирующая язва».

Причины пенетрации язвы

Причинами, которые приводят к переходу язвенного процесса со стенки желудка и/или 12–перстной кишки, являются:

низкая эффективность лечения язвенного процесса;
его длительное течение;
особенности топографического (взаимного) расположения желудка или 12-перстной кишки с одной стороны и органа, который стал «объектом» для пенетрации язвы – с другой;
высокая активность бактерии хеликобактер пилори, обитающей в желудка и имеющей отношение ко многим патологическим процессам в нем.

Возникновению пенетрации язвы способствует неэффективность лечения, которое проводится. Это может произойти по таким причинам, как:

назначение неадекватных методов лечения;
регулярное несоблюдение пациентом предписаний врача.

Обратите внимание

Сроки возникновения пенетрации язвы длительные, но достаточно вариабельные – патология чаще всего возникала у пациентов, которые страдали язвенной болезнью от 3 до 12 и больше лет.

В последнее время возрастает частота более раннего возникновения пенетрирующей язвы. Причиной является то, что пациенты в век загруженности меньше уделяют внимания собственному здоровью, из-за этого чаще нарушают предписания врача по лечению язвенной болезни желудка и/или 12-перстной кишки, не избегают воздействия патогенных факторов, нередко – сознательно (например, могут выпить алкогольный напиток).

Особенности топографического расположения, способствующие возникновению пенетрации язвы, заключаются в том, что соседний орган мало мобильный либо и вовсе лежит неподвижно – язвенному процессу легче распространиться на фиксированную структуру. Из всех фрагментов желудка и 12-перстной кишки наименее подвижной является задняя стенка, поэтому язва, возникшая в ней, перентрирует чаще. С другой стороны, мобильность не только соседнего органа, но и желудка, а также 12-перстной кишки уменьшает шансы возникновения описываемого заболевания.

Желудок и 12-перстная кишка смещаются в основном при:

дыхании;
наполнении пищей или химусом (частично переваренной пищей) – в первом случае желудка, во втором случае 12-перстной кишки.

Риск возникновения данной патологии повышается, если бактерия хеликобактер пилори становится более активной. Обычно это происходит на фоне нарушения иммунного ответа организма – при врожденных и приобретенных иммунодефицитах.

Также выявлены факторы, которые косвенно способствуют развитию описываемого заболевания. Это:

астеническое телосложение;
общее ослабление организма;
эндокринные нарушения;
сосудистые патологии;
плохое питание.

У пациентов с астеническим телосложением риск возникновения пенетрации язвы выше, так как желудок и/или 12-перстная кишка с одной стороны и соседний орган прилегают более тесно, что создает условия для более быстрого распространения язвенного процесса;

Общее ослабление организма, способствующее возникновению описываемого заболевания, чаще всего возникает в таких случаях, как:

послеоперационный период – особенно после длительных хирургических вмешательств на органах брюшной полости и грудной клетки;
состояние после перенесенных политравм, а также критических состояний – инфаркта миокарда (омертвения участка сердечной мышцы на фоне нарушения ее кровоснабжения коронарными артериями), инсульта (нарушения мозгового кровообращения из-за сужения мозговых сосудов либо нарушения целостности их стенки), комы (стойкой длительной утраты сознания) и других;
хронические, длительно наблюдающиеся заболевания, особенно со стороны жизненно важных органов и систем – сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, нервной, системы крови.

Из эндокринных нарушений наиболее часто фоном для возникновения этой патологии являются:

гипотиреоз – уменьшение выработки гормонов щитовидной железы;
гипертиреоз – их чрезмерный синтез;
сахарный диабет – нарушение метаболизма (обмена) углеводов из-за дефицита инсулина;
уменьшение количества глюкокортикостероидных гормонов из-за патологии коры надпочечников.

На фоне сосудистых патологий ухудшается кровоснабжение участка желудка или 12-перстной кишки, пораженного язвенным процессом – риск увеличения язвы и ее перехода на соседний орган увеличивается. Фоном чаще всего являются такие заболевания, как:

ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого сворачивания) – формирование множества мелких тромбов в сосудах (в данном случае – в артериях, которые кровоснабжают желудок);
васкулит – воспаление сосудистой стенки с ее последующим разрушением;
диабетическая ангиопатия – нарушение нормальной структуры сосудистой стенки, возникающее при длительном течении сахарного диабета.

Причины плохого питания, которое способствует развитию пенетрирующей язвы, могут быть следующие:

плохое финансовое обеспечение;
заболевания, препятствующие прохождению пищевого комка по желудочно-кишечному тракту и его перевариванию;
диеты со слишком выраженными ограничениями;
нарушения психики, из-за которых пациент отказывается принимать пищу

и так далее.

Развитие патологии

У девяти пациентов из десяти, у кого была диагностирована пенетрирующая язва, ее обнаруживали в конечных отделах желудка и начальных – 12-перстной кишки.

Частота пенетрации язвы в разные органы следующая:

в поджелудочную железу – у 68% больных;
в печень, малый сальник и гепато-дуоденальную связку – у 30%;
в кишечник, брыжейку и желчный пузырь – у 2%.

Обратите внимание

У каждого третьего пациента с описываемым заболеванием диагностировались и другие осложнения язвенной болезни – желудочно-кишечное кровотечение, стеноз или перфорация.

При пенетрировании язва не просто распространяется на соседний орган – он становится ее дном. При выраженном деструктивном процессе стенка желудка или 12-перстной кишки с язвой может буквально оторваться от такого органа – в данном случае возникает перфорация язвы.

Последовательность патологического процесса при пенетрирующей язве следующая:

язва «проедает» слизистую оболочку и «добирается» до более глубоких слоев желудочной или кишечной стенки;
стенка желудка или 12-перстной кишки прилипает к органу, который находится рядом, а далее прикрепляется к нему еще сильнее с помощью соединительнотканных сращений. Они возникают по той причине, что организм, отреагировав на распространение язвенного процесса вне пораженного органа, пытается оградить его от здоровых тканей;
язвенный процесс беспрепятственно распространяется на поверхность органа, расположенного по соседству с желудком либо 12-перстной кишкой.

Пенетрация язвы обычно наблюдается:

при язвенном поражении желудка – в тело панкреатической железы и малый сальник, реже – в переднюю брюшную стенку;
при язвенном поражении 12-перстной кишки – в левую долю печени, желчевыводящие пути, головку поджелудочной железы, поперечную ободочную кишку, ее брыжейку (соединительнотканную пленку, которая прикрепляет кишку к брюшной стенке), связки, соединяющие желудок и 12-перстную кишку с печенью.

Симптомы пенетрации язвы

Признаки пенетрации язвы бывают местные и общие.

Основными местными симптомами описываемого заболевания являются:

боли;
диспепсические явления.

Сами по себе боли не указывают на возникновение пенетрации язвы – болевой синдром характерен и для неосложненной язвенной болезни. Главным сигналом является изменение его характеристик – в первую очередь:

он усиливается;
боли перестают зависеть от приема пищи и становятся постоянными;
боли не купируются спазмолитиками, также неэффективными становятся препараты, которые пациент принимает для уменьшения кислотности желудочного сока (если она повышена);
локализация и иррадиация (распространение) болей изменяются – это зависят от того, в какой орган пенетрировала язва. Так, при распространении язвенного процесса на головку поджелудочной железы (один из наиболее частых видов пенетрации) возникают опоясывающие боли (пациенту кажется, что его туго перетянули ремнем в области пояса).

Диспепсические явления не указывают на возникновение пенетрации язвы, так как могут появляться при ряде других патологий органов брюшной полости. Тем не менее, их сочетание с характерным болевым синдромом помогает провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями со стороны живота. Возникают следующие диспепсические нарушения:

тошнота;
рвота;
метеоризм – скопление газов в петлях толстого кишечника;
нарушение дефекации.

Тошнота наблюдается регулярно, а при прогрессировании патологии – практически постоянно. Рвота облегчения не приносит.

Метеоризм возникает по той причине, что нарушается пищеварение в тонком кишечнике, которое тянет за собой нарушение функций толстого кишечника – в него поступает химус, обработанный не до конца и фактически не готовый для передвижения по толстокишечному просвету.

Нарушение дефекации проявляется чередованием поносов и запоров. При этом сперва у пациента может наблюдаться многократное отхождение жидкого кала, которое сменяется отсутствием дефекации.

Из-за нарушения работы кишечника и задержки в нем каловых масс токсические вещества всасываются в кров и приводят к появлению общей симптоматики. Это такие признаки, как:

гипертермия – повышение температуры тела. Она обычно повышается до 37,5-37,7 градусов по Цельсию;
слабость, разбитость;
ухудшение умственной и физической трудоспособности;
ухудшение аппетита, а затем и его полное отсутствие.

Диагностика пенетрации язвы

Диагноз пенетрации язвы ставят на основании жалоб пациента, деталей анамнеза (истории развития) патологии, результатов дополнительных методов исследования.

В анамнезе в первую очередь учитывают:

язвенный диагноз;
изменения характера болевого синдрома.

При физикальном обследовании выявляется следующее:

при общем осмотре – общее состояния пациента между удовлетворительным и средней степени тяжести, но по мере прогрессирования патологии ухудшается. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной бледно-розовой окраски, но язык сниженной влажности, покрыт белым налетом;
при местном осмотре – в зависимости от того, в какой орган пенетрировала язва, может отмечаться отставание в акте дыхания соответствующей половины живота. При пенетрации визуализируется вздутие живота;
при пальпации (прощупывании) – отмечается выраженная болезненность при пальпации передней брюшной стенки в проекции пенетрации на нее. При попытке провести глубокую пальпацию пациент напрягает живот, если же ее провести удастся, то выявляют характерное уплотнение – оно появляется в результате инфильтрации органа, в который пенетрировала язва желудка или 12-перстной кишки. Если возник метеоризм, то пальпаторно он подтверждается;
при перкуссии (простукивании) – перкуторно боли в проекции пенетрировавшей язвы подтверждаются. При возникновении метеоризма при перкуссии слышен высокий звонкий звук, словно стучат по барабану или другому полому органу;
при аускультации (прослушивании фонендоскопом) – при возникновении поноса перистальтические кишечные шумы локально могут быть усилены, при метеоризме отмечается их ослабление или и вовсе отсутствие.

Инструментальные методы исследования, которые привлекаются в диагностике пенетрации язвы, это:

обзорная рентгенография – на рентгенологических снимках может отмечаться деформация стенки желудка или 12-перстной кишки в месте развития язвенного процесса, а также деформация контуров органа, в который язва пенетрировала;
контрастное рентгенографическое исследование – больной принимает внутрь порцию контрастного вещества (сульфата бария), после этого делают рентгенологические снимки, на которых определяют форму язвы, а также затекание контрастного вещества за контуры желудка или 12-перстной кишки;
фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) – во время нее с помощью фиброскопа (разновидности эндоскопического оборудования с вмонтированной оптикой и подсветкой) проводят осмотр желудка и 12-перстной кишки, оценивают состояние язвенной поверхности;
диагностическая лапароскопия – через небольшой разрез в передней брюшной стенке в брюшную полость погружают лапароскоп (разновидность эндоскопической техники), осматривают желудок и 12-перстную кишку, а также органы, в которые могла пенетрировать язва;
ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ) – его проводят для дифференциальной диагностики пенетрирующей язвы с другими патологиями органов живота;
биопсия – при проведении эндоскопических методов проводят забор тканей язвы, которые отправляют в лабораторию на исследование.

Из лабораторных методов в диагностике описываемого заболевания привлекаются:

общий анализ крови – выявляют повышение количества лейкоцитов (лейкоцитоз) и СОЭ;
биохимический анализ крови – обнаруживают уменьшение количества общего белка и нарушение соотношения его фракций;
гистологическое исследование – под микроскопом изучают тканевое строение биоптата. Метод является важным с свете исключения злокачественного перерождения язвы;
цитологическое исследование – под микроскопом изучают клеточное строение биоптата. Задачи метода те же, что и при проведении гистологического метода;
копрограмма – под микроскопом изучают кал, в нем выявляют непереваренные частицы пищи;
анализ кала на скрытую кровь – его привлекают, чтобы при проведении дифференциальной диагностики исключить желудочно–кишечное кровотечение.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную (отличительную) диагностику пенетрации язвы зачастую проводят с такими заболеваниями и патологическими состояниями, как:

дуоденит – воспалительный процесс в слизистой 12-перстной кишки;
гепатит – воспалительное поражение паренхимы печени;
холецистит – воспаление слизистой оболочки, выстилающей изнутри желчный пузырь;
желчнокаменная болезнь – образование конкрементов (камней) в желчном пузыре и/или желчных протоках;
панкреатит – воспалительное поражение паренхимы (рабочей ткани) поджелудочной железы;
панкреонекроз – омертвение участка или всей поджелудочной железы, которое возникает при одновременном приеме большого количества спиртных напитков и жирной пищи;
колит – воспалительный процесс в слизистой оболочке толстого кишечника;
язвенный колит – воспалительное поражение слизистой толстого кишечника, которое сопровождается образованием множественных язвенных дефектов на всем его протяжении;
болезнь Крона – формирование гранулем (бляшек) в стенке толстого кишечника на всем его протяжении.

Осложнения пенетрации язвы

Самыми частыми осложнениями пенетрации язвы желудка или 12-перстной кишки являются:

холецистит – при распространении язвы на желчный пузырь;
гепатит – при распространении язвенного процесса на ткани печени;
панкреатит – при пенетрации язвы в тело поджелудочной железы;
перивисцерит – воспалительное поражение тканей вокруг локации с пенетрацией;
локальный перитонит – воспаление брюшины в месте пенетрации, которое возникает из-за просачивания желудочного или кишечного содержимого через язвенный дефект их стенки в брюшную полость.

Лечение пенетрации язвы

Единственный эффективный метод, который позволяет избавить пациента от пенетрирующей язвы, это хирургическое лечение. Могут проводиться следующие оперативные вмешательства:

клиновидная резекция желудка – удаление фрагмента его стенки с язвой, которое сочетается с тампонадой сальника, холецистэктомией (удалением желчного пузыря) и так далее (в зависимости от того, в какой орган пенетрировала язва);
резекция желудка – его частичное удаление;
дуоденопластика (удаление язвы 12-перстной кишки и ее пластическое формирование) и селективная проксимальная ваготомия (перерезка веток блуждающего нерва, что позволит отрегулировать деятельность желудка)

и другие.

Консервативная терапия также привлекается, но как вспомогательный метод в до- и послеоперационном периоде. Назначаются:

постельный режим после операции;
голод в раннем послеоперационном периоде с постепенным переходом на диету №1 (употребление супов, картофельного пюре и тому подобных);
перевязки после операции;
обезболивающие – в том числе наркотические в послеоперационном периоде;
антибактериальные препараты – для профилактики и лечения послеоперационной инфекции;
инъекционные витамины – для улучшения метаболизма в тканях и быстрейшего формирования послеоперационного рубца.

Профилактика

Основными методами профилактики пенетрации язвы являются:

адекватное эффективное лечение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки;
элиминация (обезвреживание) бактерии хеликобактер пилори;
общее укрепление организма;
предупреждение, выявление и лечение эндокринных и сосудистых нарушений;
рациональное питание.

Прогноз

Прогноз при пенетрации язвы разный – он зависит от выраженности патологического процесса и адекватности лечения (в частности, от выбора метода оперативного вмешательства).

Важно

Операция позволяет избавить пациента от пенетрации язвы, но в раннем и позднем послеоперационном периоде необходимо профилактировать возникновение рецидивирующей язвы, которая снова может пенетрировать в какой-либо орган живота.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

2,328 total views, 3 views today