Дыхательная недостаточность: классификация и неотложная помощь

Дыхательная недостаточность – состояние, при котором газовый состав крови страдает из-за нарушения процессов дыхания, поддерживающих его в норме.

На 10 тысяч населения около 8-10 человек страдают разными формами дыхательной недостаточности. У 60-75% больных с острыми или хроническими заболеваниями органов дыхания она отмечалась хотя бы раз в жизни.

Оглавление: 
1. Причины и классификация дыхательной недостаточности
2. Механизмы развития
3. Симптомы
4. Диагностика
5. Лечение и неотложная помощь при дыхательной недостаточности
6. Профилактика
7. Прогноз

Причины и классификация дыхательной недостаточности

Это патологическое состояние может сопровождать большинство заболеваний органов дыхания. Но чаще всего оно возникает при таких болезнях, как:

воспаление легких;
кардиогенный отек легких (спровоцированный сердечными заболеваниями);
респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ) – острое повреждение легких, при котором наблюдается набухание и отек их тканей.

Дыхательная недостаточность бывает:

вентиляционная – при нарушении проветривания легких; в этом случае в основном страдают дыхательные пути;
паренхиматозная – из-за поражения тканей самих легких.

Вентиляционный тип патологии чаще всего встречается при:

нарушениях со стороны мозгового дыхательного центра;
утомлении, ослаблении или поражении мышц, причастных к акту дыхания;
механическом дефекте костно-мышечного остова грудной клетки – в основном из-за врожденных или приобретенных пороков (чаще всего это кифосколиозы), при травмах, после операций;
хронических обструктивных заболеваниях дыхательной системы;
ожирении.

Паренхиматозная дыхательная недостаточность возникает при очень многих болезнях легких – это:

и так далее.

Механизмы развития

Дыхательная недостаточность характеризуется:

излишком углекислого газа в крови (вентиляционный тип);
нехваткой кислорода (паренхиматозный тип).

По скорости возникновения и развития дыхательная недостаточность бывает:

острая;
хроническая.

Острая дыхательная недостаточность характеризуется такими признаками:

возникает внезапно – в течение нескольких дней или часов, иногда даже минут;
быстро прогрессирует;
сопровождается нарушениями со стороны кровотока;
может угрожать жизни пациента, из-за чего потребуется интенсивная терапия.

Характеристики хронической дыхательной недостаточности:

начинается с незаметных или не вызывающих особого субъективного дискомфорта проявлений;
может развиваться месяцами и годами;
способна развиваться в случае, если больной не полностью восстановился после острой дыхательной недостаточности.

Важно! Даже если пациент страдает хронической дыхательной недостаточностью, на ее фоне может возникнуть ее острая форма – это значит, что организм не справился с хронической дыхательной недостаточностью, она не компенсируется.

Выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени дыхательной недостаточности, которые разграничивают по давлению кислорода и насыщенности им крови: при легкой степени давление кислорода составляет 60-79 мм рт. ст., насыщение – 90-94%, при средней – 40-59 мм рт. ст. и 75-89%, при тяжелой – менее 40 мм рт. ст. и менее 75%.

В норме давление кислорода составляет более 80 мм рт. ст., насыщение – более 95%.

Внешнее дыхание (то есть, поступление кислорода через дыхательные пути в легкие) поддерживается многими звеньями одного налаженного механизма – это:

центральная нервная система и центр дыхания;
нейромышечная система (в частности, структуры грудной клетки);
дыхательные пути;
альвеолы легких.

Поломка любого звена приведет к дыхательной недостаточности.

Поражения ЦНС и центра дыхания, которые чаще всего приводят к недостаточности дыхания:

передозировка наркотических средств (в том числе медикаментозных);
сниженная функция щитовидной железы;
ухудшение мозгового кровообращения.

Патологические состояния со стороны нейромышечной системы, провоцирующие дыхательную недостаточность:

синдром Гийена-Барре (состояние, при котором иммунная система реагирует на собственные нервные клетки как на чужеродные структуры);
ботулизм;
миастения (мышечная слабость, которая, в свою очередь, может развиться в силу множества причин);
болезнь Дюшена (характеризуется дистрофией мышц);
врожденные слабость и быстрая утомляемость дыхательных мышц.

Нарушения со стороны грудной клетки, из-за которых может развиться дыхательная недостаточность:

кифосколиоз (искривление позвоночника в двух проекциях);
ожирение;
состояние после торакопластических операций;
пневмоторакс (воздух в плевральной полости);
гидроторакс (жидкость в плевральной полости).

Патологические состояния и заболевания дыхательных путей, по причине которых возникает дыхательная недостаточность:

ларингоспазм (сужение просвета гортани из-за сокращения ее мышц);
отек гортани;
обструкция (закупорка) инородным телом на любом уровне дыхательных путей;
бронхиальная астма;
хронические обструктивные болезни дыхательной системы (в частности, обструктивный бронхит с астматическим компонентом);
муковисцидоз (поражение всех желез внешней секреции – в том числе дыхательных путей);
облитерирующий бронхиолит (воспаления мелких бронхов с их последующим зарастанием).

Поражения альвеол, ведущие к дыхательной недостаточности:

разные виды пневмоний;
респираторный дистресс-синдром взрослых;
спадение легких (ателектаз), которое может быть вызвано множеством причин;
отек легких разнообразного происхождения;
альвеолит (воспаление альвеол);
фиброз легких (массивное прорастание легочной паренхимы соединительной тканью);
саркоидоз (массовое образование в органах своеобразных узелков – в том числе и в легких).

Описанные причины приводят к гипоксемии – снижению уровня кислорода в тканях. Непосредственные механизмы ее возникновения:

в порции воздуха, которую вдыхает человек, снижается так называемое парциальное давление кислорода;
легкое плохо проветривается;
газы плохо проходят между стенками легочных альвеол и стенками сосудов;
венозная кровь сбрасывается в артерии (этот процесс носит название шунтирование»);
давление кислорода в смешанной венозной крови уменьшается.

Парциальное давление кислорода в порции воздуха, которую вдыхает человек, может снижаться при следующих условиях:

в непосредственной близости возле источников горения (оно потребляет кислород);
в случае вдыхания отравляющих газов;
на большой высоте (в частности, в условиях высокогорья) в результате разжижения воздуха и снижения атмосферного давления.

Из-за того, что легкое проветривается плохо, в его альвеолах увеличивается давление углекислого газа, а это приводит к снижению давления кислорода в тех же альвеолах.

Ухудшение прохождения газов в стенках альвеол и сосудов чаще всего возникает при таких болезнях и состояниях, как:

альвеолиты;
разрастание соединительной ткани в легких;
саркоидоз;
асбестоз (профессиональное заболевание из-за работы на асбестном производстве, в результате чего асбест накапливается в легких);
карциноматоз (метастазы в легкие из-за злокачественной опухоли любой локализации);
возрастные изменения легких;
изменение положения тела, из-за чего может измениться объем легких.

При шунтировании венозная кровь не проходит через сосудистое русло легких, а если проходит, то только в тех участках легких, где газообмен не наблюдается. По этой причине венозная кровь не избавляется от углекислого газа, он продолжает циркулировать в сосудистой системы, тем самым не позволяя крови насыщаться кислородом. Нехватку кислорода, которая возникает при таком шунтировании, очень сложно корректировать кислородотерапией.

Дыхательная недостаточность из-за сброса крови возникает при таких состояниях, как:

тромбоэмболия легочной артерии;
шоковые состояния различного происхождения;
выполнение физической работы больными, страдающими хроническими болезнями органов дыхания.

Увеличение содержания углекислого газа развивается вследствие:

ухудшения проветривания легких;
увеличения объема так называемого мертвого пространства (сегментов легкого, которые не принимают участие в газообмене);
увеличения содержания углекислого газа во внешней среде.

Процесс проветривания легкого зависит от множества факторов, которые поддерживают его – начиная от нервного обеспечения и заканчивая дыхательными мышцами.

Если увеличивается объем тех участков легкого, которые не принимают участие в газообмене, запускаются компенсаторные механизмы, благодаря которым вентиляция легкого удерживается на нужном уровне. Как только эти механизмы истощаются – наступает ухудшение проветривания.

Увеличение количества углекислого газа может наблюдаться как из-за его чрезмерного поступления из внешней среды, так и в результате его усиленной выработки тканями. Чаще всего это происходит при таких состояниях, как:

повышение температуры тела; увеличение ее на 1 градус приводит к усилению выработки углекислого газа на 10-14%;
мышечная активность – не только физиологическая (занятия спортом, физический труд), но и та, что в норме не наблюдается (судороги, конвульсии);
усиление парентерального питания – поступления питательных веществ в виде вводимых растворов.

Особенно парентеральное питание сказывается на усилении выработки углекислого газа, если в нем повышено содержание углеводов. Этот механизм не такой значимый для повышенной выработки углекислого газа – но при других сбоях усугубляет их.

Симптомы

Клиническая симптоматика отображает как нехватку кислорода, так и избыток углекислого газа. Самые частые их проявления – это:

одышка;
чувство удушья;
посинение кожных покровов и видимых слизистых оболочек;
изменения со стороны ЦНС;
слабость, а затем утомление мускулатуры, принимающей участие в акте дыхания.

При одышке пациент делает усилия, чтобы сделать вдох, чего в нормальном состоянии не требуется. Степень одышки не является показателем уровня нехватки кислорода или избытка углекислого газа – по ней тяжело сделать вывод, насколько выражена дыхательная недостаточность.

Про уровень гипоксемии и гиперкапнии (избытка углекислого газа) более ярко сигнализируют другие клинические признаки – изменение цвета кожи, нарушение гемодинамики и проявления со стороны центральной нервной системы.

Признаки гипоксемии:

цианоз – всегда появляется при ней. Синюшный оттенок кожи появляется стандартно при парциальном давлении кислорода ниже 60 мм рт. ст. и насыщении крови кислородом менее 90%;
учащение сердцебиения и пульса, а также повышение артериального давления;
нарушения со стороны ЦНС: если давление кислорода снизилось до 55 мм рт. ст., то у пациента начинаются нарушения памяти, если до 30 мм рт. ст. – теряет сознание;
если дыхательная недостаточность наблюдается у больного давно, то проявляется разрастанием клеток костного мозга. Такой процесс направлен на то, чтобы компенсировать кислородное голодание (костный мозг принимает участие в кроветворении, а значит, обеспечивает нормальный перенос кислорода элементами крови).

Симптомы, указывающие на увеличение количества углекислого газа – это результат:

повышенной активности симпатического отдела вегетативной нервной системы (той ее части, которая усиливает активность внутренних органов);
непосредственного действия углекислого газа на ткани.

Наиболее типичные клинические симптомы, свидетельствующие об избытке углекислого газа, это:

нарушения со стороны гемодинамики (движения крови по сосудам);
изменения со стороны центральной нервной системы.

При избытке углекислого газа гемодинамика меняется следующим образом:

учащаются сердцебиение и пульс;
развивается расширение сосудов по всему организму;
повышается сердечный выброс крови.

Центральная нервная система реагирует на возрастание уровня углекислого газа следующим образом:

появляется тремор (дрожание туловища и конечностей);
больные мучаются от бессонницы, если им удается заснуть – часто просыпаются среди ночи, а днем не могут преодолеть сонливость;
возникают головные боли (в основном по утрам);
отмечаются приступы тошноты, не связанные с приемом пищи или изменения положения тела в пространстве.

Если давление углекислого газа нарастает стремительно, то больной даже может впасть в кому.

Благодаря клиническим проявлениям можно выявить утомление и слабость дыхательных мышц:

сначала дыхание учащается (утомление фиксирую в том случае, если частота дыхания составляет 25 актов вдоха-выдоха в минуту);
далее при нарастании давления углекислого газа дыхание становится реже. Если частота дыхания составляет менее 12 за 1 минуту, это должно вызвать тревогу медиков: такая ЧД может свидетельствовать о скорой возможной остановке дыхания.

В норме частота дыхания составляет в покое 16-20 актов в минуту.

Организм пытается обеспечить нормальное дыханием тем, что подключает дополнительные мышцы, которые в норме не принимают участия в акте дыхания. Это проявляется сокращением мышц, которые приводят к раздуванию крыльев носа, напряжением мышц шеи, сокращение брюшных мышц.

Если утомление и ослабление дыхательных мышц достигло крайне степени, то начинает проявляется парадоксальное дыхание: во время вдоха грудная клетка будет сужаться и опускаться вниз, выдоха – расширяться и подниматься вверх (в норме все происходит наоборот).

Диагностика

Указанные симптомы позволяют зафиксировать факт дыхательной недостаточности и оценить степень ее развития. Но для ее более точной оценки необходимо исследовать газовый состав крови и кислотно-щелочной баланс. Наибольшее значение имеет изучение таких показателей, как:

парциальное давление кислорода;
парциальное давление углекислого газа;
pH крови (определение кисло-щелочного баланса);
уровень бикарбонатов (солей угольной кислоты) в артериальной крови.

При вентиляционной дыхательной недостаточности наблюдается смещение pH крови в кислую сторону, при поражении легочной ткани – в щелочную.

Определение уровня бикарбонатов позволяет судить о запущенности процесса: если их количество составляет более 26 ммоль на литр, то это указывает на длительное повышение уровня углекислого газа в крови.

Для оценки нарушений газового обмена проводят рентгенографию легких. В ряде случаев рентген-признаки могут быть не зафиксированы, хотя клиника говорит о дыхательной недостаточности. Такое случается при:

сбрасывании венозной крови (шунте);
хронических обструктивных болезнях;
бронхиальной астме;
пневмотораксе;
ожирении.

С другой стороны 2-сторонние массивные рентгенологические изменения при умеренной клинике могут наблюдаться при:

массивной пневмонии;
отеке легкого;
попадании жидкости в легкие;
легочном кровотечении.

Также для исследования дыхания, чтобы понять, какое именно его звено страдает, проводят спирометрию – исследование внешнего дыхания. Для этого больного просят сделать вдохи-выдохи с заданными параметрами (например, с разной интенсивностью). Такие методы помогают проанализировать:

насколько проходимы дыхательные пути;
в каком состоянии находится ткань легкого, его сосуды и дыхательные мышцы;
какова тяжесть дыхательной недостаточности.

Во время проведения таких методов исследования в первую очередь определяют:

жизненную емкость легких – объем воздуха, который могут поместить легкие при максимальном вдохе;
форсированную жизненную емкость легких – количество воздуха, которое больной может выдохнуть при максимальной скорости выдоха;
объем воздуха, который пациент выдыхает в первую секунду выдоха

и другие параметры.

Лечение и неотложная помощь при дыхательной недостаточности

В основе лечения дыхательной недостаточности лежат:

устранение причин, которые спровоцировали ее;
обеспечение проходимости дыхательных путей;
восполнение недостающего кислорода в организме.

Методов устранения причин дыхательной недостаточности очень много, они зависят от причины ее возникновения:

если наблюдается инфекция дыхательных путей – назначают антибиотики;
при дыхательной недостаточности из-за пневмоторакса осуществляют дренирование плевральной полости;
при закупорке дыхательных путей инородным телом его извлекают

и так далее.

Хроническая дыхательная недостаточность коварна тем, что на ее течение повлиять консервативными методами невозможно. В последнее время такие попытки предпринимаются – благодаря трансплантации легких. Но на данный момент этот метод к распространенным не относится – подавляющее количество больных лечится с помощью устоявшихся консервативных методов, которые могут облегчить ослабить проявления дыхательной недостаточности, но не устранить ее.

Проходимость дыхательных путей обеспечивают методами, которые разжижают мокроту и помогают больному откашлять ее. В первую очередь это:

прием бронхолитических и муколитических средств;
постуральный дренаж (больной занимает определенное положение и начинает откашливать мокроту);
вибромассаж грудной клетки.

Даже не слишком затянувшаяся гипоксемия может привести к летальному исходу, поэтому восполнение недостающего кислорода в организме чрезвычайно важно. С этой целью используют:

кислородотерапию;
прием медикаментов, улучшающих дыхание;
изменение положения тела;
улучшение сердечного выброса.

Кислород при оксигенотерапии доставляют в организм разными способами – в первую очередь через:

так называемую носовую канюлю (трубку со специальным наконечником);
простую лицевую маску;
специально разработанную маску Вентури;
маску с расходным мешком.

Фармпрепараты, призванные улучшить дыхание, подбирают в зависимости от того, какое звено дыхания поражено.

Несмотря на кажущуюся незатейливость, метод изменения положения тела (с живота на бок) может значительно улучшать поступление кислорода в кровь, а затем в ткани. При этом:

под воздействием силы тяжести происходит перераспределение тока крови и уменьшение сброса венозной крови (шунтирование). Пациент может лежать на животе до 20 часов в сутки;
за счет того, что уменьшается податливость здорового легкого, усиливается вентиляция в пораженном легком.

Улучшение сердечного выброса осуществляют с помощью препаратов, которые восполняют объем циркулирующей крови.

В тяжелых случаях, когда другие методы не помогают, прибегают к аппаратной искусственной вентиляции легких. Она показана при:

нарушениях сознания, что свидетельствует о значительной дыхательной недостаточности;
утомлении мышц, задействованных в акте дыхания;
нестабильной гемодинамике;
полной остановке дыхания.

Эффективной считается ингаляция гелиево-кислородной смеси.

Профилактика

Меры, предупреждающие развитие дыхательной недостаточности – это целый комплекс мероприятий, которые на сегодняшний день можно выделить в отдельный небольшой раздел пульмонологии. Профилактика дыхательной недостаточности сводится к:

предупреждению болезней, вызывающих ее;
лечению уже наступивших болезней, которые могут быть осложнены дыхательной недостаточностью.

Очень важно не допустить развития хронической дыхательной недостаточности, которую тяжело корректировать.

Прогноз

Даже недлительная гипоксемия может привести к летальному исходу. Оперативные диагностические и лечебные мероприятия при острой дыхательной недостаточности помогают ликвидировать ее без последствий для организма. Действия при хронической дыхательной недостаточности помогают ослабить ее проявления, но не излечивают ее.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

11,634 total views, 1 views today