Гипернефрома: предрасполагающие факторы, признаки, диагностика, современное лечение, операции

Злокачественные новообразования почек составляют 2 – 3% от всех онкологических патологий, ежегодно прослеживается тенденция к увеличению заболеваемости.

Гипернефрома почки (почечноклеточный или светлоклеточный рак, опухоль Гравица, гипернефроидный рак) – встречается в 65 – 80 % случаев от всех опухолей почки.

Гипернефрому чаще диагностируют у мужчин, средний возраст заболевшего – 60 лет.

Изначально гипернефрома имеет доброкачественный характер, но постепенно озлокачествляется.

Опухоль до 3 см неинвазивна, в литературе упоминается об удалении гипернефромы с весом около 3 кг.

Патология чаще односторонняя, но описаны случаи гипернефромы обеих почек.

Оглавление: 
1. Предрасполагающие факторы к развитию гипернефромы
2. Диагностические мероприятия
- Лабораторная диагностика
- Инструментальная диагностика
3. Лечение
- Органосохраняющие операции при гипернефроидном раке
- Осложнения резекции почки при гипернефроме
- Энуклеация
- Щадящие методы лечения гипернефроидного рака
- Удаление почки при метастатической болезни
- Существуют ли новые эффективные способы лечения запущенного рака почки
- Новые стандарты в лечении метастатического рака 
- Что такое таргетная терапия
4. Что делать после перенесенного лечения по поводу гипернефромы

Выживаемость с раком почки в ряде стран увеличилась, так как все больше злокачественных новообразований почек диагностируется на ранних стадиях.

Классификация гипернефромы стандартна, опухоль описывают по международной системе TNM, где учитывается распространенность патологического очага, наличие регионарных и отдаленных метастазов.

Чаще данный онкологический процесс поражает правую почку (около 65%).

Гипернефрома (макропрепарат) напоминает  пестрое образование мягкой консистенции, с псевдокапсулой.

Данная патология имеет эпителиальное происхождение и зарождается из любой структуры нефрона.

Приблизительно в 50% случаев диагностированная гипернефрома уже имеет тенденцию проникать в окружающие ткани, сосуды.

Метастазирование осуществляется лимфогенным и гематогенным путем.

Предрасполагающие факторы к развитию гипернефромы

Факторы, которые способствуют возникновению опухоли почек следующие:

• хроническая никотиновая интоксикация;
• избыточная масса тела;
• повышенное артериальное давление;
• прием некоторых лекарственных средств, в частности диуретических препаратов;
• нарушения в работе иммунной системы;
• программный гемодиализ;
• заболевания почек: МКБ, туберкулез, пиелонефрит, поликистоз и пр.;
• контакт с токсическими веществами и канцерогенами.

Диагностические мероприятия

На начальных стадиях гипернефрома, как правило, никак себя не проявляет.

Значимые клинические признаки рака почки, к которым относят появление крови в моче, пальпируемое новообразование, болевой синдром, появляются в запущенных стадиях болезни.

Гипернефрома почки на стадии Т1 и Т2  в 85% случаев является случайной находкой при ультразвуковом исследовании, выполненном по другому поводу.

У 14% пациентов признаком опухоли почки является артериальная гипертензия.

Опухолевый тромбоз нижней полой вены проявляется отеками ног, расширением подкожных вен живота, тромбозом глубоких вен нижних конечностей.

Общие симптомы: слабость, утомляемость, снижение работоспособности, беспричинный субфебрилитет, похудение не являются патогномоничными, и могут быть следствием других заболеваний или вовсе отсутствовать.

По мере прогрессирования опухолевого процесса, клинические проявления становятся ярче, достигая апогея в терминальной стадии, что обуславливается хронической раковой интоксикацией при гипернефроме почки.

У мужчин признаком гипернефромы может быть варикоцеле справа.

Лабораторная диагностика

Для гипернефромы характерно появление изменений в общем анализе мочи (появление эритроцитов и белка) и в биохимических показателях крови (повышение мочевины, креатинина, щелочной фосфатазы).

Инструментальная диагностика

Ультразвуковое исследование выявляет большинство опухолей при профилактических осмотрах или обследовании по поводу иных патологий.

Что показывает УЗИ при раке почки:

• само объемное образование;
• зоны локального метастазирования;
• локализацию и размеры опухоли;
• протяженность опухолевого тромбоза нижней полой вены;
• метастазы в печени.

Помимо этого, УЗИ позволяет провести дифдиагностику между кистой или ангиолипомой и раком почки.

В постановке диагноза опухоли почки ультразвуковое исследование более информативно, чем экскреторная урография (79% к 67%).

Компьютерная томография – достаточно информативный метод обследования. С помощью КТ можно дать оценку распространению рака почки в органы брюшной полости и сосуды: почечную и нижнюю полую вены. Точность достигает 95% .

Для исключения очагового поражения легких проводят рентгенографию органов грудной клетки, КТ.

Сцинтиграфия путем непрямой ангиографии демонстрирует функцию каждой почки, особенности кровотока, опухоль почки. При подозрении на активное метастазирование выполняют сканирование скелета, КТ головного мозга.

МРТ (магнитно – резонансная томография) – самый информативный метод для диагностики гипернефромы, так как предоставляет возможность оценки магистральных сосудов, что актуально у пациентов с опухолевым тромбозом.

Еще один метод – ангиография почек.

Показания к обследованию:

• органосберегающая операция при гипернефроме почки;
• гигантская опухоль;
• тромбоз нижней полой вены;
• вероятная эмболизация почечной артерии.

Иногда прибегают к проведению биопсии, особенно это актуально при лечении таргетными препаратами.

Лечение

Радикальное лечение – расширенная нефрэктомия, которая включает удаление почки, окружающей клетчатки и резекцию надпочечника.

Расширенная операция показана при локализации опухоли в верхнем полюсе почки и вовлечении надпочечника в патологический процесс.

Показания к удалению почки:

• локализованная опухоль Т1 – Т2N0M0 размеры больше 4 см.
• местнораспространенная опухоль T3 – T4N0 – 1M0;
• опухолевое поражение почечной и нижней полой вен.

Иногда выполняют, так называемую, паллиативную нефрэктомию. Не являясь радикальной операцией при гипернефроидном раке, это вмешательство позволяет уменьшить раковую интоксикацию, устраняет макрогематурию и купирует болевой синдром, что увеличивает продолжительность и качество жизни.

У пациентов, получающих иммунотерапию или лечение модификаторами биологического ответа, паллиативное удаление почки позволяет достигнуть хороших результатов.

Лимфаденэктомия – резекция жировой клетчатки с лимфоузлами.

Если опухоль меньше 4 см, проведение лимфаденэктомии считается нецелесообразным.

Необходимо отметить, что результаты данного вмешательства остаются спорными, так как у 15% пациентов с гипернефромой лимфатические узлы вовлечены в патологический процесс без отдаленного метастазирования, но через некоторое время наступает генерализация процесса даже при выполненной лимфаденэктомии.

К лапароскопической нефрэктомии при гипернефроме прибегают в начальных стадиях, с «чистыми» регионарными и отдаленными лимфатическими узлами и отсутствием поражения органов – мишеней: печени, головного мозга, легких.

Из преимуществ вмешательства можно отметить меньшую травматичность и быстрое восстановление.

Органосохраняющие операции при гипернефроидном раке

К таковым относят энуклеацию и частичную (парциальную) резекцию почки.

Показанием к проведению резекции является отсутствие контралатеральной почки, терминальные стадии почечной недостаточности и 2-х сторонний онкологический процесс.

К относительным противопоказаниям к операции относят отягощенный урологический анамнез (нефроуролитиаз, ДГПЖ) и уровень креатинина от 150 мкмоль/л.

Число местных рецидивов при парциальной резекции составляет от 4 до 10%.

Осложнения резекции почки при гипернефроме

Состояние может осложниться развитием следующих патологий:

• кровотечение;
• ОПН;
• формирование свищевого хода;
• присоединение инфекционно-воспалительного процесса.

Энуклеация

Обязательное условие – окружение опухоли соединительнотканной капсулой, что позволяет относительно бескровно осуществить десекцию новообразования. Энуклеация может быть выполнена в любом сегменте почки.

Основной недостаток данного оперативного вмешательства – сомнение в радикальности, так как нет гарантии, что опухоль не проросла за пределы капсулы.

Щадящие методы лечения гипернефроидного рака

С помощью сфокусированной ультразвуковой волны высокой интенсивности выполняют абляцию in situ, лазерную и микроволновую коагуляцию, крио- и радиочастотную абляцию.

Криоабляция – это быстрое охлаждение до температуры минус 35 градусов, с последующим медленным возвращением к нормальной температуре.

Чрескожное вмешательство проводится при контроле ультразвукового исследования, КТ или МРТ, в опухоль устанавливаются криодатчики.

При лапароскопическом доступе правильность расположения датчиков осуществляется под контролем интраоперационного УЗИ.

Иногда применяют открытый доступ.

По данным западных специалистов, рецидив опухоли встречается у 2% пациентов при динамическом наблюдении более 3-х лет.

Радиочастотная абляция – это высвобождение тепла, которое коагулирует ткани опухоли до некроза.

Также применяют чрескожный, лапароскопический и открытый доступ.

Удаление почки при метастатической болезни

Нефрэктомия у пациентов с распространенным процессом выполняют как компонент комбинированного лечения в комбинации с иммунотерапией. Выживаемость в течение 5 лет составляет приблизительно 30%.

Специалисты считают, что более обосновано изначальное проведение иммунотерапии у пациентов с частичным иммунным ответом, и только потом выполнение нефрэктомии.

Если в легких диагностирован единичный метастаз, то его удаляют хирургическим путем. Показания к удалению солитарного метастаза следующие:

отсутствие первичного новообразования и локального рецидива;

наблюдение за метастазом в динамике не менее 3-х месяцев.

Лучевая и химиотерапия при гипернефроме малоэффективны. Отметим, что лучевую терапию при гипернефроме применяют при метастазах в головной мозг, это улучшает качество жизни и служит паллиативной мерой.

Существуют ли новые эффективные способы лечения запущенного рака почки

В настоящее время ведутся работы по изучению различных видов системной терапии метастатического рака почки.

Эффективность зависит от частичного ответа (уменьшение новообразования более чем на 50%) или полного ответа (исчезновение опухоли). По мнению специалистов, применение гормональной и химиотерапии не оказывает влияния на выживаемость  процессы метастазирования.

Терапия интерфероном альфа и интерлейкином-2 обоснована только после выполненной нефрэктомии. Согласно проводимым исследованиям, ответ удается получить у 10 – 20% пациентов. Если после 2 курса нет положительной динамики, дальнейшее использование этого метода сомнительно.

Комбинация иммунотерапии и химиотерапии признана недостаточно эффективным методом лечения рака почки.

Новые стандарты в лечении метастатического рака

Ингибиторы ангиогенеза:

• Сорафениб (Нексавар);
• Сунитиниб;
• Бевацизумаб;
• Темсиролимус.

Эти препараты оказывают влияние на питание опухолевых клеток, препятствуя образованию питающих сосудов.

К сожалению, вылечить метастатический рак почки нельзя, но есть информация о стабилизации состояния на фоне приема этих препаратов. У некоторых пациентов удавалось приостановить раковый процесс на 24 месяца.

Комбинации таргетных препаратов изучаются.

Что такое таргетная терапия

«Таргетная» произошло от английского слова «target», что значит «мишень».

Таргетное лечение основано на изучении клетки опухоли на молекулярном уровне, с учетом различных патогенетических механизмов. Действие этих препаратов выключает определенный механизм, что затрудняет размножение опухолевой клетки, а значит, и рост самой опухоли.

Ведутся многочисленные исследования механизмов развития раковых клеток, появляются новые таргетные препараты против рака почки, это позволяет надеяться на положительные результаты в борьбе с метастатическим раком.

 Что делать после перенесенного лечения по поводу гипернефромы

Необходимо дальнейшее наблюдение у онколога и уролога в динамике. Объем обследования:

• УЗИ ОБП и забрюшинного пространства;
• компьютерная томография ОБП;
• рентгенологическое исследование легких;
• сцинтиграфия скелета при болях в костях;
• компьютерная томография головного мозга при соответствующей клинике (головная боль, нарушение сознания, снижение остроты зрения и пр.).

Помимо этого, исследуют уровень мочевины, креатинина, щелочной фосфотазы, кальция, общий анализ крови и мочи.

Мишина Виктория, уролог, медицинский обозреватель

 11,091 total views,  2 views today

(26 голос., средний: 4,65 из 5)

Загрузка...

Похожие записи

• 

  Симптомы рака кишечника

• 

  Лечение простатита лазером: виды, показания и противопоказания

• 

  Почечное давление: симптомы и лечение