Гипертиреоз при беременности: последствия, влияние на плод, лечение

Заболевания щитовидной железы являются вторыми наиболее распространенными эндокринными патологиями, поражающими женщин репродуктивного возраста, и при отсутствии лечения во время гестации гипертиреоз связан с повышенным риском выкидыша, отслойкой плаценты, гипертоническими расстройствами (эклампсия, гестозы) и ограничением роста плода. Чаще встречается рецидив (обострение) ранее контролируемого гипертиреоза.


Оглавление: 
Консультирование по поводу гипертиреоза при планировании беременности
Изменения в физиологии щитовидной железы во время беременности
Причины гипертиреоза у беременных
Особые формы гипертиреоза
Симптомы гипертиреоза при беременности
Дифференциальная диагностика гипертиреоза беременных
Осложнения гипертиреоза прибеременности
Методы лечения гипертиреоза при беременности
Постнатальный гипертиреоз и лечение
Прогноз

Консультирование по поводу гипертиреоза при планировании беременности

Предварительное обследование и консультирование должно быть предложено всем женщинам, ранее страдавшим гипертиреозом. Основными моментами для повышения уровня здоровья женщин являются:

  • Общие рекомендации по беременности и до зачатия для всех женщин, например, прием фолиевой кислоты.
  • Пациенткам до зачатия может быть предложена окончательная терапия — например, абляция с лучевой терапией (в идеале, пациентка не должна забеременеть в течение шести месяцев, после того как доза левотироксина была подобрана и оптимизирована).
  • Уровни тиреостимулирующего гормона (ТТГ) в идеале должны быть менее 2,5 мМЕ/л у тех женщин, которые принимали левотироксин до зачатия.

Операция, как правило, является предпочтительной терапией у женщин, планирующих беременность. После окончательной терапии дозировка левотироксина может быть временно увеличена на ранних сроках беременности (повышенная потребность в T4). Если окончательная, радикальная терапия не рассматривается, то следует подчеркнуть важность соблюдения медикаментозного лечения, так как существует риск множественных осложнений, как у матери, так и у плода. Пропилтиоурацил реже проникает через плаценту, чем карбимазол, и обычно считается предпочтительным препаратом против гиперактивности щитовидной железы. Самым безопасным вариантом часто является использование пропилтиоурацила на ранних сроках беременности, переход на карбимазол в последние месяцы.

Важно

Тщательное наблюдение во время беременности за состоянием антител к рецептору ТТГ будет проверено около 24-28 недель для оценки риска развития гипертиреоза у плода или у новорожденного.

Существует риск ухудшения заболевания в течение первого триместра или в раннем послеродовом периоде. Тем не менее, важно обратить внимание, что женщины могут лучше контролировать гипертиреоз во время беременности.

Препараты против активности щитовидной железы безопасны при кормлении грудью. Их нужно будет принимать после родов, в период лактации.

Изменения в физиологии щитовидной железы во время беременности

При беременности работа щитовидной железы закономерно меняется. Происходит увеличение щитовидной железы, разрастание сосудистой системы железы. Данный факт обеспечивает поставки гормонов плоду. Гипертиреоз обычно протекает при беременности благоприятнее, так как часть гормонов расходует плод. Эти изменения непрерывно колеблются, после рождения крохи состояние может ухудшиться.

Причины гипертиреоза у беременных

Гипертиреоз выявляется примерно в 2 случаях на 1000 беременностей. Наиболее частой причиной является гипертиреоз Грейвса — гиперактивность, вызванная присутствием антител к ТТГ. Гипертиреоз Грейвса, по оценкам, возникает примерно у 0,15% беременных. Может также наблюдаться преходящий гестационный гипертиреоз — он распространен на 2-3% в Европе, но намного выше у жителей Южной Азии. Также причинами могут стать токсический многоузловой зоб или же развитие одиночной токсической аденомы. Провокаторами гипертиреоза могут стать:

Особые формы гипертиреоза

Причины рецидива ранее контролируемого гипертиреоза во время беременности – это увеличение уровня антител к ТТГ в первом триместре. Влияние оказывают высокий уровень хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), который стимулирует работу щитовидной железы. Также может формироваться нарушение всасывания лекарств при рвоте беременных. Роды, инфекции и кесарево сечение также могут ухудшить контроль над щитовидной железой.

Временный гестационный гипертиреоз – процесс, связанный с гиперемезисом гравидарум (неукротимая рвота). Он может возникнуть из-за высоких уровней ХГЧ, которые стимулируют рецептор ТТГ, возможна провокация на фоне развития молярной беременности.

Пациентки обычно не проявляют признаков тиреотоксичности, а анти-тиреоидные препараты щитовидной железы не помогают. Состояние само разрешается при падении ХГЧ.

Послеродовой тиреоидит — определяется как аномальный уровень ТТГ в течение первых 12 месяцев после родов в отсутствие токсического узелка щитовидной железы или антител к рецептору тиротоксина. Женщины с диабетом типа 1 в анамнезе и женщины с аутоантителами к тиреоглобулину или тиропероксидазе подвергаются повышенному риску послеродового тиреоидита.

Сканирование радиоактивного поглощения йода может помочь отличить послеродовой тиреоидит от болезни Грейвса, но противопоказано женщинам, кормящим грудью. Около четверти пациенток имеют симптомы гипертиреоза, затем гипотиреоз и выздоровление; около трети страдают только гипертиреозом; остальные – болеют только гипотиреозом.

Гипертиреоидная фаза послеродового тиреоидита вызвана аутоиммунным разрушением щитовидной железы, в результате высвобождается накопленный гормон щитовидной железы. Это означает, что антитиреоидные препараты обычно не приносят пользы, а лечение обычно симптоматическое с использованием бета-блокаторов. Женщины с послеродовым тиреоидитом в анамнезе подвержены повышенному риску постоянного гипотиреоза и должны проходить ежегодный скрининг.

Симптомы гипертиреоза при беременности

В целом, проявления типичны для классического гипертиреоза. Однако при беременности есть и следующие более тяжелые проявления:

  • Тахикардия, неритмичное сердцебиение (аритмии).
  • Тепловая непереносимость, постоянная потливость;
  • Систолический шум;
  • Нарушение работы кишечника, склонность к поносу;
  • Неспособность набрать вес или его прогрессивная потеря;
  • Эмоциональные расстройства (гнев, агрессия, возбуждение);

Также можно увидеть признаки болезни Грейвса, например:

  • Глазные признаки (пучеглазие, блеск глаз, подсыхание слизистых).
  • Тремор рук и тела;
  • Потеря веса;
  • Претибиальная микседема (отечность тканей).

Дифференциальная диагностика гипертиреоза беременных

Некоторые из симптомов патологии могут быть связаны с самой беременностью. Если присутствует тахикардия, возможно, следует учитывать анемию, аритмию и увеличение объема крови внутри сосудов. Также могут быть рассмотрены более редкие причины, такие как феохромоцитома.

Дифференциальный диагноз гипертиреоза Грейвса и преходящего ограниченного гипертиреоза на ранних сроках беременности может быть затруднен, особенно из-за того, что точное измерение сывороточных гормонов щитовидной железы может быть проблематичным. Уровень сывороточного ТТГ может исключать первичный тиреотоксикоз. Подтвердить диагноз можно с помощью свободных уровней T4. Если ТТГ подавлен, но уровни свободного T4 нормальны, то, если не проверено ранее, необходимо оценить свободный уровень Т3 (токсикоз Т3 встречается у 5% пациентов).

Ухудшение клинического течения болезни Грейвса в первом триместре беременности может происходить из-за стимуляции щитовидной железы как с помощью ХГЧ, так и антител, стимулирующих рецептор тиреотропина. Тем не менее, улучшение течения болезни Грейвса может произойти во второй половине беременности из-за падения титра антител, стимулирующих щитовидную железу.

Важно помнить, что диапазоны ТТГ, T3 и T4 различны при беременности. ТТГ-уровни зависят от триместра, а сывороточные уровни Т4 во время беременности следует интерпретировать с осторожностью. Каждая лаборатория должна установить специфичные для триместра контрольные диапазоны для беременных женщин при использовании бесплатного анализа T4. Рекомендуется адаптировать общий диапазон T4 для небеременных (5-12 мкг /дл или 50-150 нмоль/л) во втором и третьем триместрах путем умножения этого диапазона в 1,5 раза. С другой стороны, индекс свободного Т4 («скорректированный Т4») может быть надежным анализом во время беременности.

Антитела к рецептору ТТГ  — они могут пересечь плаценту, стимулируя щитовидную железу плода, поэтому важно проводить измерения во время беременности. Нормальные значения <130% (путем измерения тиреотропных стимулирующих иммуноглобулинов) базальной активности. Риск гипертиреоза у плода или новорожденного повышается при обнаружении активности в несколько раз.

Всем женщинам с высокими концентрациями антител во время беременности при постановке диагноза и на 22-26 неделе беременности, как правило, необходимо проводить мониторинг размеров и функций щитовидной железы у плода и новорожденного. Может потребоваться ультразвуковое сканирование щитовидной железы, но сканирование поглощения щитовидной железы не рекомендуется.

Осложнения гипертиреоза при беременности

Плохо контролируемый гипертиреоз во время беременности связан со следующим:

  1. Материнские осложнения
  1. Плодовые неонатальные
  • Высокая частота выкидышей связана с высоким уровнем гормонов щитовидной железы и тиреотропных гормонов (т.е. не из-за аутоиммунитета).
  • Ограничение внутриутробного развития.
  • Малыш с низким весом при рождении.
  • Мертворождений.
  • Дисфункция щитовидной железы.

Субклинический гипертиреоз может быть связан с гестационным диабетом. Кроме того, он не связан с какими-либо другими побочными эффектами во время беременности.

Методы лечения гипертиреоза при беременности

Гипертиреоз во время беременности может проявляться как Hyperemesis gravidarum (неукротимая рвота) или как криз, буйство щитовидной железы — всегда нужно проверять ТТГ. Эти женщины обычно нуждаются в срочной госпитализации. Hyperemesis gravidarum ассоциируется с аномальными уровнями ТТГ, которые улучшаются после прекращения рвоты. Контроль особенно важен во время беременности, особенно в третьем триместре. Это является результатом подавления оси щитовидной железы плода от материнского переноса тироксина, когда гипертиреоз плохо контролируется.

При лечении нужно определить, к какой из следующих групп относится пациентка:

  • Беременные матери с гипертиреозом Грейвса уже на лечении или недавно завершили лечение. Это относится и к тем, кто принимает лекарства, или к кому применяли радио-йод или хирургическое вмешательство. Им нужно измерить уровень антител к ТТГ в первом триместре. Если уровни антител высоки, то существует необходимость тщательного мониторинга плода, так как может возникнуть неонатальный гипертиреоз. Мониторинг обычно включает в себя серийное УЗИ. Уровень антител должен быть повторно измерен в третьем триместре. Если концентрация антител остается высокой на 36 неделе, тогда новорожденному необходимо сделать ТТГ после рождения, а затем повторить несколько дней спустя.
  • Беременные с выявленным впервые диагнозом гипертиреоз. Все беременные женщины должны быть срочно направлены в клинику для оценки состояния. Лечение всех случаев гипертиреоза во время беременности (новые диагнозы или ухудшение ранее контролируемого гипертиреоза) единое, с некоторыми корректировками. Препараты против активности щитовидной железы являются первой линией для всех. Радио-йод противопоказан из-за риска, что может быть вызван фетальный гипотиреоз. Хирургия показана только там, где это абсолютно необходимо, и для начала пациентка должна получить эутиреоидный препарат с дополнительными лекарствами. Все случаи должны быть обсуждены со специалистом.

Адренергические симптомы можно лечить с помощью коротких курсов бета-блокаторов — например, пропранолола. Использование препарата на протяжении нескольких недель может отрицательно повлиять на плод и оно не рекомендуется.

Пропилтиоурацил может проникать через плаценту реже, чем карбимазол (который в редких случаях ассоциировался с тератогенным воздействием), и он является первым выбором при беременности и кормлении грудью. Тем не менее, недавно сообщалось о токсичности для печени. Согласно современному мнению, пропилтиоурацил используется на ранних сроках беременности, а карбимазол — на более поздних месяцах.

Важно

Цель лечения состоит в том, чтобы сохранить гормоны щитовидной железы в верхней трети нормального диапазона. Как только это будет достигнуто, тогда доза пропилтиоурацила уменьшится, чтобы предотвратить воздействие на функцию щитовидной железы новорожденных (может вызвать неонатальный гипотиреоз).

Аналогичная стратегия используется при болезни Грейвса во время беременности. Поскольку материнский Т4 проникает через плаценту хуже, чем противотиреоидные препараты, блокирование и замена схемы противопоказаны при беременности. Лекарства нужно продолжать применять и в родах.

Так как антитиреоидные препараты могут вызывать неонатальный гипотиреоз, следует использовать минимальную требуемую дозу, а гормоны щитовидной железы должны находиться в пределах верхней трети нормального диапазона.

Болезнь Грейвса имеет тенденцию вступать в ремиссию по мере наступления беременности, поэтому дозы могут быть уменьшены или отменены в третьем триместре.

Мониторинг обычно включает в себя следующее:

  • Измерение ТТГ каждые две недели, пока пациентка не получит стабильную дозу лекарства, а затем еженедельно после 32-34 недель беременности у пациенток с плохо контролируемым гипертиреозом.
  • Серийное УЗИ плода (поиск внутриутробного ограничения роста, отекания плода, аномального возраста костей, зоба, тахикардии и сердечной недостаточности).
  • Нужно проверить антитела к ТТГ в конце второго триместра.

Постнатальный гипертиреоз и лечение

Пациентки могут продолжать кормить грудью, так как риск попадания пропилтиоурацила и карбимазола в грудное молоко незначителен. Тем не менее, функции щитовидной железы новорожденных следует регулярно проверять. Нужно измерять ТТГ у матери (шесть недель и три месяца) и новорожденного (через шесть часов и снова через несколько дней). Причина повторной проверки ТТГ через несколько дней после рождения заключается в том, что к этому времени новорожденный будет метаболизировать любые материнские препараты против активности щитовидной железы.

Прогноз

Хороший контроль щитовидной железы связан с нормальной беременностью с хорошим здоровьем матери и плода. Интересно, что хотя универсальный скрининг и выявление случаев дисфункции щитовидной железы, как было показано, увеличивают активность диагностики и последующего лечения, исследования не показали каких-либо четких различий в отношении угрозы преэклампсии или преждевременных родов или вторичных исходов, включая выкидыш и смерть плода или новорожденного, связанных с терапией.

Парецкая Алена, педиатр, медицинский обозреватель

438 просмотров всего, 9 просмотров сегодня

1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд (40 голос., средний: 4,83 из 5)
Загрузка...

Товары для здоровья iHerb (смотреть все)
Показать еще
Поделитесь своим мнением
Для оформления сообщений Вы можете использовать следующие тэги:
<a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>