Гнойные заболевания придатков: пиосальпинкс, тубоовариальное образование

Гнойными воспалительными заболеваниями придатков считаются пиосальпинкс, пиовар и тубоовариальное образование. Пиовар является гнойным расплавлением овариальных тканей, считается изолированной формой гнойных процессов придатков и встречается довольно редко. Пиосальпинксом называется скопление гнойного содержимого в яйцеводе в результате закупорки его маточного и ампулярного отделов в процессе воспаления фаллопиевой трубы. При вовлечении в гнойный процесс яичника и одновременного расплавления его тканей и маточной трубы формируется тубоовариальное образование.

Оглавление: 
Распространенность
Описание патологии
Классификация
Причины гнойных образований придатков матки
Симптомы гнойных образований придатков матки
Диагностика
Лечение гнойных образований придатков матки
Осложнения
Прогноз и профилактика

Обратите внимание

Синонимами гнойных заболеваний придатков выступают абсцесс маточной трубы, тубоовариальный абсцесс и воспалительный аднекстумор.

По МКБ-10 перечисленная патология шифруется как воспаление маточной трубы и яичника (сальпингит, оофорит, сальпингоофорит).

Распространенность

Воспалительные заболевания матки и придатков составляют около 65% среди всей гинекологической патологии. Причем 30% больных с данной проблемой отправляется на стационарное лечение. В 4 – 5%, по некоторым данным в 7% случаев диагностируется гнойное воспаление придатков.

Описание патологии

Пиосальпинкс редко развивается первично, на фоне общего здоровья. Зачастую патология является естественным продолжением (при отсутствии лечения) острого воспаления труб или придатков. Вследствие воспаления происходит облитерация (заращение) маточного и фимбриального отделов трубы с одновременным ее растяжением гнойным секретом в ампулярном отделе. При этом стенки яйцевода утолщаются, его слизистая атрофируется, замещаясь грануляциями. Между ампулярным (средним) отделом трубы и соседними органами формируются спайки. В процесс вовлекаются сальник, яичник, кишечные петли, матка, что ведет к формированию единого конгломерата.

Вначале развития патологии гнойное содержимое жидкое и содержит вирулентные микробы. По мере прогрессирования заболевания гнойный секрет становится густым, патогенные микроорганизмы в нем отсутствуют (асептическое воспаление). Вовлечение в процесс яичника провоцирует формирование единого абсцесса – тубоовариального образования.

Важно

Гной способен расплавить капсулу пиосальпинкса, что ведет к его перфорации и излитию гноя в прямую кишку, мочевой пузырь, влагалище. В дальнейшем формируются трубно-кишечный, трубно-пузырный или трубно-влагалищный свищи.

Классификация

В зависимости от распространения гнойного процесса различают пиосальпинкс, пиовар, аднекстумор. Гнойное поражение может быть односторонним и двухсторонним (часто при гонококковой инфекции). Течение патологии может быть острым либо хроническим.

Причины гнойных образований придатков матки

Главной причиной гнойного расплавления придатков выступают патогенные микробы, проникающие в фаллопиеву трубу. Наиболее часто патологию вызывают стафилококки, стрептококки, клебсиеллы, туберкулезная палочка, протей, гонококки, трихомонады, хламидии, микоплазмы, энтеробактерии, кишечная палочка. Возможно развитие воспаления, вызванное одним видом микроорганизмов либо их ассоциациями. Наиболее часто пиосальпинкс и тубоовариальное образование вызывают венерические инфекции (42%). Первое место занимают гонококки и трихомонады.

Пути проникновения инфекции в яйцеводы:

восходящий – патогенные микроорганизмы проникают из влагалища, воспаленной шейки матки, полости матки;
лимфогенный – вирулентная микрофлора попадает в трубы через лимфатическую сеть (часто при туберкулезе или кишечной инфекции);
гематогенный – микробы попадают в яйцеводы с током крови (имеются экстрагенитальные воспалительные очаги (аппендицит, тонзиллит);
контактный – непосредственное проникновение патогенной флоры при повреждении во время медицинских манипуляций и операций.

Спровоцировать возникновение патологии могут:

хирургический аборт;
выскабливание маточной полости;
выкидыш;
затяжные и/или осложненные роды;
острый или обострение сальпингита, аднексита, эндометрита;
ношение ВМС, его установка или удаление;
генитальный туберкулез;
ослабление иммунитета;
менструация;
гистероскопия, гистеросальпингография;
операции на органах брюшной полости (аппендэктомия).

Симптомы гнойных образований придатков матки

Симптоматика гнойной патологии придатков многообразна. Пиосальпинкс и аднекстумор имеют схожую клиническую картину, поэтому идентифицировать их нецелесообразно, лечебная тактика в отношении данных осложнений одинаковая. Характерным симптомом гнойных заболеваний придатков выступает пульсирующая боль внизу живота, преимущественно на стороне поражения. Боль нередко отдает в поясничную и крестцовую области, в ногу, промежность.

Другим типичным синдромом является воспалительно-интоксикационный. Интоксикация проявляется в виде резких подъемов температуры до 40 градусов, сменяющиеся субфебрилитетом. Больные жалуются на выраженную слабость и недомогание, потливость, учащение сердцебиения. Присоединяются тошнота с рвотой, потеря аппетита, расстройство стула в виде диареи. У части пациенток отмечаются дизурические явления (частое, болезненное мочеиспускание). Дегидратация сопровождается сухостью слизистых, обложенностью языка, постоянной жаждой. На фоне интоксикации развиваются симптомы энцефалопатии, что выражается в виде эмоциональной лабильности, депрессии, невроза, заторможенности или эйфории.

Наличие гнойного образования в малом тазу сопровождается болью во время полового акта и после него. Отмечается появление гнойных белей из половых путей. Возможно появление гнойного отделяемого из уретры, что свидетельствует о развитии уретрита. Хронические гнойные образования характеризуются непостоянными тупыми болями, которые усиливаются после переохлаждения, физической нагрузки или в менструальный период. Для хронического течения патологии типично расстройство менструальной функции.

Стертая клиника пиосальпинкса или тубоовариального образования характерна для хламидийной и микоплазменной инфекций. При перфорации гнойного образования боли приобретают схваткообразный характер, после распространяются на всю нижнюю половину живота. Излитие гнойного секрета в малый таз приводит к развитию пельвиоперитонита с характерной симптоматикой острого живота: резкая болезненность и напряжение абдоминальных мышц при пальпации, признаки раздражения брюшины, рвота, тахикардия и прочее.

Диагностика

Дифференцируют патологию с тазовым абсцессом, аппендикулярным инфильтратом, острым холециститом и пиелонефритом, осложнениями овариальных образований, кишечной непроходимостью. После тщательного сбора анамнеза и жалоб врач проводит гинекологический осмотр, в процессе которого выявляет болезненность и наличие опухолевидного образования без четких контуров в области придатков с пораженной стороны. Двустороннее нагноение маточных труб затрудняет пальпацию матки вследствие заполнения всей полости малого таза раздутыми от гноя яйцеводами. Пальпация влагалищных сводов позволяет выявить очаги флюктуации в малом тазу, нависание заднего свода влагалища. При смещении шейки матки отмечается резкая болезненность.

Важно

Диагноз подтверждается проведением кульдоцентеза (пункция малого таза через задний свод) – в шприце обнаруживается гнойное содержимое.

Из лабораторных исследований назначаются:

Общие анализы крови и мочи. В периферической крови выявляются лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ. В моче возможны бактериурия, лейкоцитурия, цилиндрурия.
Мазки на микрофлору влагалища, цервикального канала, уретры. Позволяют выявить патологическую микрофлору.
Бак. посев влагалищного отделяемого, секрета малого таза, полученного при кульдоцентезе.
Коагулограмма. Отмечаются изменения свертывания крови (усиление).
Биохимия крови. Повышение СРБ, изменения уровня общего белка, креатинина, глюкозы, билирубина и прочих показателей.

Инструментальные методы исследования:

УЗИ органов малого таза. УЗ-признаки пиосальпинкса: расширенная маточная труба в виде веретена, контуры ее ровные, стенки значительно утолщены, содержимое неоднородное. УЗ-признаки аднекстумора: неправильная овоидная форма образования с множеством камер, размеры абсцесса составляют 5 – 17 см. Утолщение стенок яйцевода до 5 мм с признаками воспаления, выраженный спаечный процесс в малом тазу, яичник отдельно не визуализируется.
КТ, МРТ малого таза. Томографические признаки тубоовариального абсцесса: наличие овоидного образования неправильной формы, тесно контактирующего с маткой, что вызывает ее смещение. Контуры образования смазанные, структура его неоднородна, в конгломерате определяются полости. Капсула абсцесса утолщенная или истонченная.
Лапароскопия. Позволяет определить характер течения процесса, его распространенность, выпот в малом тазу, наличие спаек.

Перфорация гнойных образований придатков требует консультации уролога (при формировании трубно-пузырного свища), проктолога (при возникновении трубно-прямокишечного хода), хирурга для проведения дифференциальной диагностики с острыми хирургическими заболеваниями.

Обратите внимание

По показаниям назначается выполнение ЭКГ, рентгенографии легких, ректороманоскопии, урографии, цистоскопии.

Лечение гнойных образований придатков матки

Выявление гнойного образования в придатках является показанием для госпитализации. Основным методом лечения пиосальпинкса и тубоовариального абсцесса является оперативное вмешательство. Проведение не медикаментозных мероприятий (физиотерапия) не эффективно. Лечение включает предоперационную подготовку, оперативное вмешательство и постоперационный этап.

Перед операцией на протяжении 48 – 72 часов проводится лечение антибиотиками с учетом чувствительности к ним выделенной микрофлоры, инфузионная терапия, нормализация работы пищеварительного тракта и сердечно-сосудистой системы. Также назначаются гепатопротекторы, витамины, иммуномодуляторы, противоанемические препараты, гипербарическая оксигенация и прочее. В случае угрозы перфорации гнойника, тенденции к генерализации инфекции, наличии свищей предоперационная подготовка сокращается до 4 – 6 часов.

Объем оперативного вмешательства определяется возрастом пациентки, распространенностью и течением процесса, наличием осложнений. У женщин репродуктивного возраста с пиосальпинксом или аднекстумором возможно выполнение паллиативной операции. Суть хирургического вмешательства заключается в пункции абсцесса/яйцевода через задний свод влагалища под ультразвуковым контролем. Содержимое образования аспирируют, в полость вводятся антибиотики, антисептики, ферменты. Пункции выполняются через день, в количестве 3 – 5 процедур.

При длительности заболевания не более 14 – 21 дня возможно выполнение лапароскопии.

При наличии осумкованного аднекстумора и выраженного спаечного процесса в малом тазу выполняется лапаротомия. У молодых пациенток без осложнений проводится иссечение маточной трубы при пиосальпинксе или удаление придатков при тубоовариальном абсцессе. Выраженный спаечный процесс, выявление свищей, сепсис, множество гнойников, разлитой перитонит требуют удаления матки (ампутация или экстирпация) с полной ревизией органов живота (осмотр кишечника на предмет межкишечных абсцессов и прочее).

В послеоперационном периоде продолжают антибиотикотерапию, внутривенные инфузии, противоанемическое лечение, введение витаминов и прочее. Также назначаются физиопроцедуры, предупреждающие спайкообразование и формирование грубых рубцов: УФО, электрофорез, ультразвук, лазеротерапия. В дальнейшем показано санаторно-курортное лечение с прохождением грязевых процедур, гинекологического и вибрационного массажа и прочего. Общая нетрудоспособность при гнойных процессах придатков составляет 6 – 8 недель.

Осложнения

Неверная лечебная тактика или отсутствие своевременного лечения гнойных образований придатков чревато возникновением следующих осложнений:

разлитой перитонит;
формирование свищей;
бесплодие;
вовлечение в гнойный процесс яичника (пиовар);
спаечная болезнь малого таза;
высокий риск эктопической беременности.

Прогноз и профилактика

Прогноз после лечения аднекстумора или пиосальпинкса благоприятный для жизни. В отношении репродуктивной функции прогноз сомнительный, поскольку гнойные заболевания придатков нередко приводят к выраженному спайкообразованию в малом тазу и часто их лечение требует удаления маточной трубы.

Меры профилактики включают своевременное лечение воспалительных процессов малого таза, отказ от абортов и ведения беспорядочной половой жизни, использование презервативов при случайных сексуальных контактах (защита от половых инфекций), регулярный гинекологический осмотр.

Созинова Анна Владимировна, акушер-гинеколог

3,099 total views, 2 views today