Кавернозный туберкулез легких: причины, симптомы, лечение

Кавернозный туберкулез легких – это такая их форма поражения микобактериями туберкулеза, при которой в легких образуется полость с элементами распавшейся легочной ткани.

Признаки патологии немногочисленны и не являются специфическими: это кашель с мокротой, ухудшение самочувствия, субфебрильная гипертермия и так далее.

Полости (каверны) хорошо определяются при проведении рентгенологических, ультразвуковых и томографических методов исследования. В качестве лечения проводят противотуберкулезную терапию, а если каверны существен но мешают дыхательной функции, то привлекают оперативное лечение.

Оглавление: 
1. Общие данные
2. Причины кавернозного туберкулеза легких
3. Развитие патологии
4. Симптомы кавернозного туберкулеза легких
5. Диагностика
6. Дифференциальная диагностика
7. Осложнения
8. Лечение кавернозного туберкулеза легких
9. Профилактика
10. Прогноз при кавернозном туберкулезе легких

Общие данные

Кавернозный туберкулез легких является осложнением других форм туберкулезного поражения легочной ткани. Как правило, он возникает при неадекватном лечении или отсутствии вообще какой-либо терапии туберкулеза легких (в последнем случае это часто касается социально неблагополучных пациентов).

Патологию выявляют во всех возрастных категориях. Но взрослые болеют чаще, чем дети, в несколько раз. У детей школьного возраста иногда возникают небольшие каверны, что связано с резким снижением иммунного ответа детского организма и расплавлением легочной ткани даже при, казалось, адекватном лечении туберкулезного процесса. В таких случаях у ребенка следует заподозрить иммунодефицит (врожденный или приобретенный) и провести соответствующий комплекс диагностических мероприятий.

Причины кавернозного туберкулеза легких

Распад легочной ткани с последующим формированием каверны вызывают микобактерии туберкулеза – в результате агрессивной деятельности и крайней активности возбудителя легочная ткань буквально расплавляется и распадается.

Факторами, которые способствуют развитию описываемого заболевания, являются:

поражение легких большим количеством микобактерий туберкулеза;
низкий уровень иммунитета;
неадекватное либо запоздалое лечение;
истощение пациента на фоне туберкулезного процесса;
сопутствующие заболевания – не только патология бронхолегочной системы, но и болезни других органов и тканей;
несоблюдение назначений врача, плохое питание (полноценное питание является залогом успешного противотуберкулезного лечения).

Чаще всего описываемое заболевание осложняет такие формы туберкулеза легких, как:

инфильтративная – формирование в легком экссудативных (с выпотом) очагов, ткани вокруг которых уплотняются;
диссеминированная – образование в легком множества мелких очагов поражения микобактериями туберкулеза;
очаговая – формирование в легком очагов специфического туберкулезного воспаления не более 10 мм в диаметре.

Чаще всего кавернозный туберкулез осложняет инфильтративную форму – его обнаруживают у 50-60% пациентов с туберкулезной инфильтрацией легкого.

Развитие патологии

Как формируется каверна? Легочная ткань претерпевает распад, так как на нее воздействуют токсины микобактерий туберкулеза, продукты их жизнедеятельности и распада погибших микробных тел. Эти же агрессивные субстанции приводят к высвобождению из клеток протеолитических (расплавляющих) ферментов, которые усугубляют процесс распада. В результате образуются казеозные (нередко очень похожие на домашний творог) массы. Сперва они сухие, далее становятся похожими на полужидкую кашицу.

Если каверна формируется вблизи бронха, то она через небольшой промежуток времени прорывает в него и освобождается от патологического содержимого.

В зависимости от различных характеристик выделены следующие формы кавернозного туберкулеза легких:

по поражению – лево-, право-, двухсторонний;
по размеру каверн – малые (меньше 2 см в диаметре), средние (2-5 см в диаметре) и большие (более 5 см в диаметре);
по количеству каверн – как правило, она одна, но может возникнуть несколько полостей, при этом может быть поражено как одно, так и оба легкие;
по типу разрешения (формирования остаточных явлений) – формируются рубец, туберкулома, единичный туберкулезный очаг, санированная полость;
по морфологическим характеристикам легочной ткани – со свежим распадом, свежий эластический процесс, капсулированная каверна, фиброзная каверна, санированная каверна.

При свежем распаде в легком образуется очаг разрушения ткани, который не отграничен от здоровых тканей.

При свежем эластическом процессе формируется полость, которая имеет оболочку в виде уплотненной ткани, отделяющую ее от здоровых тканей.

Капсулированная каверна уже окружена тройной оболочкой, но она еще не плотная.

Фиброзная каверна окружена плотной фиброзной оболочкой.

Санированная каверна – это пустая полость, освободившаяся от всего содержимого.

Что представляет собой «покрытие» каверны? Строение трехслойной оболочки следующее:

внутренний слой – пиогенная (гнойная) оболочка;
средний слой – грануляционная ткань (аналогичная той, которая выполняет раны, заживающие вторичным натяжением);
наружный слой – капсула из соединительной ткани эластичного типа.

Ткани вокруг каверны могут подвергаться воспалительному процессу, но он невыраженный.

Стандартная длительность кавернозного туберкулеза – от 12 до 24 месяцев, далее патологический процесс разрешается.

Симптомы кавернозного туберкулеза легких

Признаки описываемого заболевания могут появляться уже через несколько месяцев с момента попадания возбудителя в организм. Описаны случаи, когда данное заболевание развивалось и через 2, и через 20 месяцев от начала туберкулезного поражения легких.

Возникновение симптоматики патологии означает, что начался процесс локального распада легочной ткани и формирования каверны. Основные признаки данного явления это:

кашель;
отхождение мокроты;
легочное кровотечение.

Характеристики кашля будут следующие:

по частоте возникновения – частый;
по выраженности – сильный, звучный.

Показательным признаком описываемого нарушения является отхождение мокроты – она отходит буквально полным ртом. Содержимое, которое при этом выделяется, имеет следующие характеристики:

по консистенции – в виде кашицы;
по цвету – «грязного» оттенка;
по запаху – он неприятный (из-за гнилостно-некротического процесса);
по примесям – с прожилками крови в большом количестве.

При освобождении каверны от детрита (распавшейся ткани) может отходить мокрота – как правило, содержащая кровь.

Легочное кровотечение может возникнуть, если при процессе распада легочной ткани стенки легочных сосудов были разрушены.

После того как полость в легочной ткани сформировалась, а ее содержимое отошло, состояние пациента стабилизируется, симптоматика при этом наблюдается, но она скудная. В основном проявляются общие признаки туберкулезного поражения:

гипертермия – повышение температуры тела. Она может повышаться до 37,5-38,5 градусов по Цельсию (в зависимости от выраженности туберкулезного процесса и реактивности организма);
постоянные недомогание, общая слабость, чувство разбитости;
усиление выделения пота (особенно в ночное время);
ощутимое снижение умственной и физической трудоспособности – пациент не справляется с, казалось, обычным объемом заданий;
значительное ухудшение аппетита;
потеря веса.

Диагностика

Диагноз кавернозного туберкулеза ставят на основании жалоб пациента, деталей анамнеза (истории) патологии, результатов дополнительных методов исследования (физикальных, инструментальных, лабораторных).

Распад легочной ткани с формированием каверны происходит на поздних сроках туберкулеза легких. Это значит, что фактически диагноз туберкулеза таким пациентам уже поставлен. Исключение составляют случаи, когда социально неблагополучный пациент не обратился за помощью к фтизиатру и не находится на диспансерном учете. Поэтому при наличии каверны диагноз туберкулезного поражения легких будет поставлен впервые.

Из анамнеза выясняется следующее:

на протяжение какого периода времени пациент находится на диспансерном учете у фтизиатра;
как развивалась патология;
какое лечение принимал больной;
что, по мнению пациента, могло спровоцировать ухудшение состояния и формирование полости в легком.

Также врач изучает подробно всю медицинскую документацию фтизиатрического пациента.

При проведении физикального обследования выявляется следующее:

при общем осмотре – при небольшой каверне общее состояние пациента приближено к удовлетворительному. Наблюдаются общие признаки, характерные для туберкулезного поражения – бледность и цианоз (синюшность) кожных покровов и видимых слизистых оболочек, ногти в виде «часовых стекол», пальцы в виде «барабанных палочек»;
при местном осмотре – в случае формирования большой каверны у пациентов может четко проявляться отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания;
при пальпации (прощупывании) – определяется усиление голосового дрожания (мелкого сотрясения грудной стенки при произнесении пациентом слов и звуков, которое можно ощутить, положив руки на его грудную клетку). Регионарные лимфатические узлы (надключичные, подмышечные, шейные) увеличены;
при перкуссии (простукивании) – в месте проекции каверны на грудную стенку при постукивании определяется высокий звонкий звук, словно стучат по пустому полому предмету (коробке, банке и так далее);
при аускультации (прослушивании фонендоскопом) – в месте образования полости в легких выслушиваются резкое ослабление везикулярного дыхания (того, которое формируется при прохождении воздуха через легкие) и усиление бронхиального дыхания (оно формируется при прохождении воздуха через бронхи). Иными словами, нормальное легочное дыхание на определенном участке легкого не выслушивается, так как сама легочная ткань в этом месте отсутствует. Также над полостью выслушиваются средне- и крупнопузырчатые хрипы.

Из инструментальных методов исследования в диагностике кавернозного туберкулеза информативными являются:

рентгенологическое исследование – на рентгенологических снимках определяют характерные округлые тени с ровными контурами и краями, в которых может определяться горизонтальный уровень жидкости;
ультразвуковое исследование (УЗИ) – с помощью ультразвука в пораженном легком выявляют локацию с пустотой – это и будет каверна. Также УЗИ проводят для дифференциальной диагностики описываемого заболевания с патологиями других органов грудной клетки;
компьютерная и мультиспиральная компьютерная томография (КТ) – технические возможности этих двух методов позволяют создавать срезы-изображения на различной глубине легочной ткани, благодаря этому каверны и ткани вокруг них изучаются с предельной точностью;
бронхоскопия – при проведении данного метода в бронхиальное дерево вводят бронхоскоп (разновидность эндоскопического оборудования вмонтированными оптической системой и подсветкой), проводят осмотр бронхов изнутри;
торакоскопия – через небольшое, искусственно созданное отверстие в стенке грудной клетки в грудную полость вводят торакоскоп (эндоскопическую аппаратуру), визуально изучают поверхность легких и плевру. В этом случае каверну можно обнаружить, если она образовалась поверхностно, а затем ее стенка прорвалась;
дыхательные пробы – с их помощью определяют степень дыхательной недостаточности на фоне описываемого заболевания. При проведении проб пациент делает вдохи, выдохи, задерживает дыхание, при этом «задействованный» объем воздуха измеряют и по нему делают выводы про функциональные возможности легких;
радиоизотопное сканирование – пациенту внутривенно вводят специальный фармакологический препарат с прикрепленными к нему радиоизотопами, они по кровеносным сосудам поступают в легочную ткань и при томографическом исследовании создают разноцветное изображение. По нему и делают вывод про пустоту в легком, оценивая при этом параметры самой каверны и легочных тканей вокруг нее;
биопсия – во время торакоскопии делают забор содержимого каверны и тканей вокруг нее, которые изучают под микроскопом;
пункция – длинной иглой прокалывают грудную стенку и плевру, при наличии экссудата в плевральной полости его отсасывают для изучения в лабораторных условиях под микроскопом.

Из лабораторных методов исследования в диагностике болезни, которая описывается, наиболее часто задействованы:

общий анализ крови – отмечаются признаки умеренного воспалительного поражения в виде несущественного увеличения количества лейкоцитов (лейкоцитоза) и СОЭ, также может быть обнаружено снижение уровня лимфоцитов;
микроскопия мокроты – в ней под микроскопом обнаруживают микобактерии туберкулеза в большом количестве;
гистологическое исследование – под микроскопом изучают тканевое строение биоптата, выявляют большое количество соединительнотканных элементов;
цитологическое исследование – под микроскопом изучают клеточное строение содержимого каверны и плевральной полости;
туберкулиновые пробы – пациенту внутрикожно вводят туберкулин (он содержит продукты жизнедеятельности палочки Коха, элементы микробных клеток и часть питательной среды), далее оценивают реакцию кожи (покраснение и появление папулы). Проба в данном случае слабо положительная.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную (отличительную) диагностику кавернозного туберкулеза легких проводят с такими заболеваниями и патологическими состояниями, как:

абсцесс – ограниченный гнойник легкого в виде ограниченной полости, содержащей гной внутри;
эхинококкоз – поражение легких личинками инфекционного возбудителя эхинококка;
гемосидероз – скопление в паренхиме (рабочей ткани) легких натурального пигмента гемосидерина, содержащего железо;
рак – злокачественное новообразование, возникшее из эпителиальных клеток;
амилоидоз – формирование и откладывание в тканях легких белково-полисахаридного комплекса амилоида, который в норме не вырабатывает ни один тип ткани в человеческом организме;
эмфизема – раздувание легких воздухом;
бронхиальная астма – поражение бронхов воспалительно-аллергического характера, которое характеризуется закупоркой бронхов и приступами удушья;
пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости (в норме он тут отсутствует);
плеврит – воспалительное поражение плевры (соединительнотканной оболочки, висцеральный листок которой покрывает каждое легкое, а париетальный выстилает изнутри стенку грудной полости на всем ее протяжении);
медиастинит – воспалительный процесс в средостении (органах, которые располагаются между легкими).

Осложнения

Осложнения, которые наиболее часто сопровождают кавернозный туберкулез легких, это:

дыхательная недостаточность – нарушение дыхательных функций бронхолегочного дерева, которое ведет к нарушению газового обмена;
эмфизема;
сепсис – широкое распространение возбудителя с током крови и/или лимфы по всему организму с инфекционным поражением других органов и тканей;
гангрена легкого – омертвение его тканей;
легочное кровотечение – выход крови через дефект сосудистой стенки;
присоединение вторичной бактериальной инфекции;
прорыв каверны в плевральную полость;
бронхоплевральный свищ – патологический ход в мягких тканях между просветом бронхов и плевральной полостью;
эмпиема плевры – разлитое нагноение висцерального и париетального листка.

В более позднем периоде также могут возникнуть вторичные инфекционные осложнения – это:

менингит – воспаление мозговых оболочек;
энцефалит – воспалительный процесс в мозговой ткани;
менингоэнцефалит – сочетанное воспалительное поражение тканей и оболочек головного мозга;
лимфангит – воспалительное поражение лимфатических сосудов;
лимфаденит – воспалительный процесс в лимфатических узлах;
фиброзно-кавернозный туберкулез – поражение легкого, про котором формируются каверны с плотными соединительнотканными (фиброзными) стенками;
цирроз легкого – замещение пострадавших тканей соединительной тканью, в результате чего легкое сморщивается и теряет свои функциональные возможности

и другие.

Лечение кавернозного туберкулеза легких

При кавернозном туберкулезе происходит массивное отделение распавшейся ткани, буквально напичканной микобактериями туберкулеза – такие пациенты особо заразны, поэтому их лечение следует проводить исключительно в противотуберкулезном диспансере.

Лечение описываемого заболевания может быть консервативное и оперативное.

В основе консервативного лечения лежат:

сбалансированное питание;
ЛФК;
медикаментозная терапия;
физиотерапевтические методы.

Питание пациента с кавернозным туберкулезом должно быть полноценным, с поступлением в организм достаточного количества белков, жиров, углеводов, витаминов, микроэлементов.

В комплекс лечебной физкультуры входят специальные дыхательные упражнения.

В основе медикаментозной терапии – следующие назначения:

противотуберкулезные препараты – как правило, это несколько медикаментозных средств. Эффективными остаются изониазид, рифампицин, этамбутол и стрептомицин;
десенсибилизирующие препараты – для снижения чувствительности организма к микобактериям туберкулеза, продуктам их жизнедеятельности и распада;
витамины – в виде аптечных комплексов либо инъекционные.

Из физиотерапевтических методов хорошо себя зарекомендовали в лечении кавернозного туберкулеза:

УВЧ;
СВЧ;
ультразвуковое воздействие;
лазеротерапия;
кислородные коктейли.

Считается, что при полноценном консервативном лечении каверны должны ликвидироваться через 4-6 месяцев от начала лечения. Если этого не происходит, то принимают решение о хирургической коррекции описываемого заболевания. Объем операции зависит от выраженности патологического процесса, состояния пациента и размера каверны. Могут быть выполнены:

искусственная коллапсотерапия – в плевральную полость впускают воздух, он поджимает пострадавшее легкое, в результате этого каверна спадается, ее стенки слипаются, она как структура ликвидируется;
частичная резекция легкого – удаление сегмента с каверной;
пульмонэктомия – выполняется при наличии нескольких каверн, которые технически удалить с сохранением функциональной активности легкого не представляется возможным.

После стационарного лечения (консервативного или оперативного) пациент проходит курс реабилитации, который заключается в выполнении упражнений ЛФК, витаминотерапии, общем укреплении организма.

Профилактика

Мерами профилактики кавернозного туберкулеза являются:

адекватное лечение других форм туберкулеза, которые могут осложниться данной разновидностью туберкулезного поражения;
укрепление иммунитета;
предупреждение, выявление и купирование сопутствующих заболеваний, на фоне которых кавернозный туберкулез развивается быстрее;
соблюдение назначений лечащего врача;
полноценное питание.

Прогноз при кавернозном туберкулезе легких

Прогноз при кавернозном туберкулезе легких в целом благоприятный. При правильных назначениях полость каверны освобождается от содержимого и зарастает.

Прогноз ухудшается в таких случаях, как:

поздняя диагностика заболевания;
неправильная тактика лечения – в частности, консервативное лечение при показаниях для выполнения хирургического вмешательства;
регулярное несоблюдение пациентом предписаний врача;
возникновение осложнений.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

1,951 total views, 1 views today