Клапанный пневмоторакс: симптомы и неотложная помощь

Клапанный пневмоторакс – это сообщение с внешней средой плевральной полости, при котором воздух входит в нее, но обратно не выходит. Легкое со стороны поражения грудной клетки все больше и больше поджимается до того критичного уровня, когда не способно осуществлять газообмен (высвобождение углекислого газа и насыщение тканей кислородом).

Основными признаками этого критического нарушения являются боли в грудной клетке, выраженные одышка, посинение кожных покровов и видимых слизистых оболочек.

Диагноз ставят на основании жалоб пациента, деталях анамнеза (истории развития) патологии, результатов физикальных, инструментальных и лабораторных методов исследования.

Клапанный пневмоторакс переводят в закрытый, поле чего воздух из плевральной полости удаляют и далее борются с последствиями патологии.

Оглавление: 
1. Клапанный пневмоторакс: что это
2. Причины клапанного пневмоторакса
3. Развитие патологии
4. Симптомы клапанного пневмоторакса
5. Диагностика
6. Дифференциальная диагностика
7. Осложнения
8. Лечение клапанного пневмоторакса, первая помощь
9. Профилактика
10. Прогноз

Общие данные

Данное состояние является наименее благоприятным среди всех видов пневмотораксов. Дыхательная недостаточность развивается очень быстро и достигает критического уровня.

Как и другие виды пневмоторакса, клапанный пневмоторакс может возникнуть в любом возрасте, но чаще его диагностируют у молодых, в большинстве случаев здоровых трудоспособных людей.

Обратите внимание

Пик заболеваемости выявляется у возрастной категории 30-35 до 40-45 лет, потому что для этого возраста характерен пик социальной, спортивной и профессиональной активности, из-за чего возрастает риск травмирования – в данном случае нарушения целостности грудной клетки и возникновения клапанного пневмоторакса.

Представители мужского пола страдают в несколько раз чаще, чем женского: на одну женщину с клапанным пневмотораксом приходится, по разным данным, от четырех до шести мужчин. Причина такой гендерной разницы та же – мужчины чаще встревают в переделки, связанные с социальной, спортивной и профессиональной активностью.

Патологию еще называют напряженным и вентильным пневмотораксом.

Причины клапанного пневмоторакса

Различают два вида клапанного пневмоторакса – травматический (более часто возникающий) и спонтанный (наблюдающийся реже). В первом случае нарушается целостность грудной стенки и плевры, во втором – плевры, легочной ткани и бронхов. Травматический клапанный пневмоторакс – это последствие проникающего ранения грудной клетки (сквозного нарушения ее целостности).

Травматическими причинами, ведущими к развитию клапанного пневмоторакса, являются:

медицинские процедуры (обычно инвазивные – то есть, связанные с проникновением в ткани);
травмирование наружными (немедицинскими) травматическими агентами.

Медицинские манипуляции-провокаторы бывают диагностические и лечебные. Само по себе их выполнение не должно приводить к возникновению описываемого нарушения, так как методики выверены и усовершенствованы. Почему же в таком случае они заканчиваются возникновением клапанного пневмоторакса? Причин несколько – основными являются неопытность медицинского персонала, неаккуратное проведение манипуляции, технические затруднения и тяжелое состояние пациента, из-за которого медицинскую помощь необходимо оказывать быстрее, чем обычно, а из-за этого повышается риск травматизации, которая, в свою очередь, ведет к развитию клапанного пневмоторакса.

Диагностические манипуляции редко приводят к возникновению клапанного пневмоторакса. Обычно это:

плевральная пункция;
биопсия;
торакоскопия.

Чаще клапанный пневмоторакс возникает при проведении лечебных манипуляций – в частности, при проведении закрытого массажа сердца (его показано делать интенсивно, но издержкой являются переломы ребер, отломки которых ранят грудную стенку, а это создает предпосылки для возникновения клапанного пневмоторакса).

Наиболее частой причиной возникновения описываемого нарушения являются внешние травмы (те, которые не связаны с выполнением медицинских манипуляций) – резаные, рваные, рубленые, пулевые и осколочные. Обычно их диагностируют во время социальных потрясений – войн, революций, восстаний. Но они могут возникать и в мирное время – в дорожно-транспортных происшествиях, во время промышленных катастроф, природных катаклизм, а также из-за преднамеренного нанесения ранений человеком человеку.

Риск возникновения травмы грудной клетки и, как результат, клапанного пневмоторакса, возрастает, если на человека действуют определенные факторы, на фоне которых прочность тканей уменьшается, и травмирующая сила может быть меньше, чем обычно, чтобы ранить грудную стенку. Это такие факторы, как:

злокачественные новообразования;
врожденные патологии развития – обычно это дисплазии (неправильное развитие тканей);
эндокринные и обменные болезни – чаще всего сахарный диабет (нарушение метаболизма углеводов из-за нехватки инсулина);
вредные привычки – курение, употребление алкогольных напитков и наркотических веществ;
радиоактивное облучение.

Спонтанный клапанный пневмоторакс возникает в основном на фоне таких заболеваний, как:

кавернозный туберкулез – поражение легких микобактериями туберкулеза, при котором в их паренхиме возникают каверны (полости с детритом – распавшейся легочной тканью);
абсцедирующая пневмония – воспаление легких, сопровождающееся формированием гнойников в легочной паренхиме;
астматический бронхит – воспалительное поражение слизистой оболочки бронхов, которое сопровождается нарушением их проходимости;
бронхиальная астма – патология бронхов, при которой их проходимость нарушается, возникают приступы удушья;
буллезная эмфизема – образование в легочной паренхиме отдельных участков повышенной воздушности

и другие.

Развитие патологии

При клапанном пневмотораксе формируется сообщение плевральной полости с внешней средой, при этом на входе в полость имеется участок ткани, которая играет роль клапана – впускает его, но обратно не выпускает.

Обратите внимание

При клапанном пневмотораксе проникновение воздуха в плевральную полость происходит во время вдоха, перекрывание клапаном входа – во время выдоха. Из-за этого возникает своеобразная «ловушка» для воздуха, и, поступая в плевральную полость, он все больше и больше скапливается в ней.

Больше всего при данной патологии страдает легкое. Оно состоит из воздушной ткани, поэтому легко поджимается воздухом в плевральной полости, процесс газообмена в нем ухудшается вплоть до критической точки.

В зависимости от характеристик бывают следующие виды клапанного пневмоторакса:

по локализации – одно- (право-, лево-), двухсторонний;
по типу возникновения – травматический, спонтанный;
по выраженности – местный, частичный, тотальный. Все три формы рано или поздно трансформируются друг в друга в заданной последовательности;
по выраженности – легкий, средней степени, тяжелый;
по наличию осложнений – неосложненный, осложненный;
по степени спадания легкого – малый (легочная паренхима спадается на одну треть общего объема легкого), средний (спадается половина легкого), тотальный (легкое спадается более чем на половину – нередко полностью);
по наличию сопутствующего нарушения целостности со стороны других органов грудной клетки либо брюшной полости.

Симптомы клапанного пневмоторакса

Общее состояние пациента с клапанным пневмотораксом тяжелое. Клиническая картина при этом состоит из местных и общих признаков.

Местными признаками патологии являются:

боли;
одышка.

Характеристики болей при клапанном пневмотораксе следующие:

по локализации – в грудной клетке в месте нарушения целостности плевры;
по распространению – боли могут отдавать по всей грудной клетке, а также в плечевой сустав, плечо, лопатку, шею и брюшную полость со стороны поражения;
по характеру – резкие, колюще-режущие;
по выраженности – выраженные, дальше еще больше прогрессирующие;
по возникновению – появляются и нарастают по мере скопления воздуха в плевральной полости.

Одышка возникает практически сразу после возникновения клапанного пневмоторакса и очень быстро нарастает. У пациента возникают ощущение нехватки воздуха и связанный с ним страх смерти.

Возникают и нарастают признаки нарушения общего состояния пострадавшего:

посинение кожи и слизистых;
выраженная слабость;
нарушение сознания вплоть до его потери.

Диагностика

Диагноз клапанного пневмоторакса ставят, опираясь на жалобы пациента, данные анамнеза (истории) нарушения, результаты дополнительных методов исследования (физикальных, инструментальных, лабораторных). Последние следует проводить в оптимальном количестве, чтобы поставить диагноз и побыстрее оказать медицинскую помощь пострадавшему.

Детали анамнеза выясняют у пострадавшего, а при нарушении его сознания – у близких людей. Уточняют следующие детали:

что стало причиной возникновения такого нарушения, а если это была травма грудной клетки, то при каких обстоятельствах она возникла;
было ли диагностировано ранее у потерпевшего какое-либо заболевание со стороны респираторной системы;
выполнялось ли пострадавшему хирургическое вмешательство на грудной клетке.

При физикальном обследовании выявляется следующее:

при общем осмотре – общее состояние пострадавшего тяжелое, кожные покровы и видимые слизистые оболочки – интенсивной бледно-синюшной окраски, кожа покрыта холодным липким потом. Дыхание поверхностное, частое;
при местном осмотре – обнаруживают проникающее ранение грудной клетки, через которое воздух попадает в плевральную полость, но обратно не выходит. Отмечаются набухание вен шеи и рук, расширение межреберных промежутков и их выпячивание, увеличение грудной клетки со стороны поражения. Так как воздух проникает в подкожную клетчатку, то мягкие ткани головы и шеи опухшие;
при пальпации (прощупывании) – опухлость мягких тканей пальпаторно подтверждается. Одним из главных признаков патологии является отсутствие голосового дрожания – мелкого «сотрясения» грудной стенки при фонации пациента, которое можно ощутить, если положить ладони на грудную стенку пострадавшего;
при перкуссии (простукивании) – над плевральной полостью слышен звонкий (коробочный) звук, над легким, которое спалось – звук тупой, словно стучат по деревянному предмету;
при аускультации (прослушивании фонендоскопом) – дыхание со стороны поражения не выслушивается, но слышен звук проникновения воздуха в плевральную полость.

Резко выражены нарушения со стороны центральной гемодинамики (кровотока):

тахикардия – учащение пульса. Также возможно развитие аритмии;
гипотония – снижение артериального давления.

Из инструментальных методов исследования проводятся:

рентгенография органов грудной клетки – на рентгенологических снимках со стороны поражения выявляют отсутствие легочного рисунка на всем протяжении пораженной половины грудной клетки, в виде «комка» – спавшееся легкое, которое поджато к корню;
торакоцентез – троакаром (хирургическим инструментом в виде отвертки) делают прокол в грудной стенке, при этом из трубки троакара под давлением выходит порция воздуха, как при закрытом пневмотораксе, но с большей силой;
торакоскопия – в грудной стене скальпелем делают небольшой разрез, через который в грудную полость вводят торакоскоп (эндоскопическую аппаратуру), визуализируют плевральную полость изнутри, обнаруживают резко спавшееся легкое;
компьютерная томография (КТ) – с помощью компьютерных срезов оценивают состояние половины грудной клетки со стороны поражения, особенно состояние легкого, которое спалось;
мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) – усовершенствованная разновидность КТ, которая позволяет получить больше точной информации про состояние грудной клетки со стороны поражения;
магнитно-резонансная томография (МРТ) – задачи при проведении данного метода те же, что и при проведении КТ и МСКТ.

Лабораторные методы, которые применяются в диагностике клапанного пневмоторакса, это:

общий анализ крови – так как при проникающем ранении грудной стенки в мягкие ткани попадает инфекция, то ее лабораторным отображением будет повышение количества лейкоцитов (лейкоцитоз) и СОЭ;
газовый состав крови – отмечают резкое снижение уровня кислорода и резкое повышение количества углекислого газа;
бактериоскопическое исследование – под микроскопом изучают содержимое, взятое с раневой поверхности, в нем идентифицируют возбудителя, который мог проникнуть в раневой канал при травмировании грудной стенки;
бактериологическое исследование – делают посев содержимого с раневой поверхности на питательные среды, ожидают рост колоний, по ним идентифицируют инфекционного возбудителя. С помощью бактериологического исследования также определяют чувствительность инфекционного агента к антибактериальным препаратам – это важно для назначений с целью купирования патологии.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную (отличительную) диагностику клапанного пневмоторакса проводят с такими заболеваниями и патологическими состояниями, как:

открытый пневмоторакс – нарушение целостности грудной стенки и плевры, при котором воздух свободно входит в плевральную полость и так же свободно из нее выходит;
закрытый пневмоторакс – нарушение целостности грудной стенки и плевры, при котором воздух входит в плевральную полость, но обратно из нее не выходит;
пиоторакс – скопление содержимого гнойного характера в плевральной полости;
гемоторакс – наличие крови в плевральной полости;
гемопневмоторакс – наличие воздуха и крови в плевральной полости;
высокое стояние диафрагмы. Возникает при релаксации купола диафрагмы – выраженном ослаблении тонуса ее мышечных структур (волокон), из-за чего она не сокращается, поэтому, как результат, невозможен нормальный акт дыхания;
киста – полое формирование, которое имеет вид замкнутой полости с жидким содержимым внутри. Дифференциальную диагностику следует проводить с гигантской кистой легкого или средостения (комплекса органов, располагающегося между легкими), которая способна оттеснить нормальную легочную ткань и тем самым помешать нормальному газообмену в ней;
пневмомедиастинум – скопление воздуха в средостении;
тампонада сердца – сдавливание сердца кровью, попавшей из крупных и мелких сосудов при нарушении их целостности в полость перикарда (сердечной сорочки);
инфаркт миокарда – некроз (омертвение) большего или меньшего участка миокарда (сердечной мышцы), который возникает из-за нарушения кровоснабжения, развивающегося, в свою очередь, из-за нарушения проходимости коронарных сосудов;
проникающее ранение миокарда – нарушение его целостности с возникновением сообщения между внешней средой и полостями сердца (предсердиями и/или желудочками);
эмфизема легкого – его повышенная воздушность;
буллезная эмфизема легкого – наличие в легочной паренхиме больших полостей с воздухом;
кавернозный туберкулез – воспалительное поражение легочной ткани микобактериями туберкулеза, при котором происходит распад легочной ткани и образуются каверны (полости) с детритом (остатками распавшейся легочной паренхимы);
фиброзно-кавернозный туберкулез – аналогичное поражение легких, при котором, помимо формирования каверн, наблюдается прорастание тканей вокруг них соединительной тканью.

Осложнения

Последствия клапанного пневмоторакса бывают следующие:

острая дыхательная недостаточность – угнетение дыхательной функции легких;
острая сердечно-сосудистая недостаточность – угнетение деятельности сердца и крупных сосудов, на фоне чего нарушается перекачка крови по большому кругу кровообращения;
острая респираторно-сердечная недостаточность – сочетанное угнетение работы легких и сердца;
гипоксия головного мозга – его кислородное голодание;
потеря сознания;
кома – стойкая потеря сознания;
смещение средостения;
абсцесс легкого – формирование замкнутой полости с гноем внутри;
пневмония – воспалительное поражение легкого;
абсцедирующая пневмония – воспаление легочной паренхимы с образованием в ней гнойников;
эмпиема плевры – ее нагноение, которое не имеет четких границ;
гнойный плеврит – гнойно-воспалительный процесс в плевре.

Лечение клапанного пневмоторакса, первая помощь

При возникновении клапанного пневмоторакса у пострадавшего следует срочно перевести клапанный пневмоторакс в закрытый, а потом эвакуировать воздух из плевральной полости. Эвакуацию проводят с помощью:

плевральной пункции;
плевральной пункции и наложения так называемого пассивного дренажа по Бюлау. Последнее означает, что плевральную полость дренируют, и воздух из нее выталкивается в сосуд с жидкостью благодаря сокращению диафрагмы и постепенному расправлению легкого.

После этого пострадавшего необходимо срочно госпитализировать в клинику – хирургическое, торакальное или отделение реанимации и интенсивной терапии.

Если дренаж Бюлау не справляется с поставленной задачей, проводят оперативное лечение – рану ушивают, из плевральной полости удаляют воздух.

В послеоперационном периоде назначают консервативное лечение. Назначения будут такими:

постельный режим с максимально ранней активностью для предотвращения послеоперационной застойной пневмонии;
обезболивающие средства – в первые дни потребуется введение наркотических анальгетиков, далее назначают ненаркотические обезболивающие;
перевязки;
инфузионная терапия – ее проведение необходимо с противошоковой целью. При этом больному внутривенно капельно вводят электролиты, солевые растворы, глюкозу, препараты крови, белковые препараты;
глюкокортикостероидные препараты – назначаются по показаниям для поддержания артериального давления на надлежащем уровне;
вазотоники – целью является повышение сниженного артериального давления;
кардиальные средства – по показаниям для нормальной работы сердца;
антибактериальные препараты – необходимы для предупреждения и лечения инфекционных осложнений, так как возбудитель проникает в плевральную полость через раневой канал.

Профилактика

Методами профилактики описываемого нарушения являются:

избегание травмирования грудной клетки, а если действия травмирующих факторов избежать не удастся – применение индивидуальных средств защиты;
предупреждение, выявление и купирование болезней и патологических состояний, на фоне которых может уменьшится прочность тканей грудной стенки, из-за чего они больше подвержены травмированию;
аккуратное проведение различных манипуляций на грудной клетке;
профилактика, диагностика и лечение эндокринных патологий;
отказ от курения и других вредных привычек.

Прогноз

Прогноз при клапанном пневмотораксе сложный сам по себе, самый сложный и неблагоприятный в сравнении с прогнозом при других видах пневмотораксов.

Важно

Диагностические и лечебные мероприятия должны проводиться очень быстро, чтобы не наступило критическое состояние пациента.

Прогноз ухудшается в таких случаях, как:

двухсторонний клапанный пневмоторакс;
наличие других травм;
наличие сопутствующих заболеваний и патологических состояний;
несвоевременная диагностика;
позднее проведение операции;
развитие осложнений клапанного пневмоторакса и других осложнений травмы грудной клетки;
сочетанная травма живота.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

1,525 total views, 1 views today