Лечение гонореи у мужчин и женщин
Для неосложненной формы инфекции возможно лечение в амбулаторных условиях.
При диссеминированной гонококковой инфекции и прочих осложнениях показана госпитализация в стационар. Антибиотикотерапию проводят у всех сексуальных партнеров.
Схемы лечения гонореи в разных странах вариабельны.
Из-за резистентности к пероральным цефалоспоринам рекомендуется использовать только препараты первой линии: комбинированная терапия Цефтриаксоном и Азитромицином применяется для лечения гонореи в Соединенных Штатах и Восточной Европе.
Оглавление: 1. Неосложненная урогенитальная, аноректальная и глоточная гонококковая инфекция - Альтернативные варианты медикаментозного лечения - Исследования 2. Гонококковый артрит 3. Гонококковый конъюнктивит 4. Гонорея, осложнившаяся воспалительными заболеваниями малого таза 5. Гонококковый эпидидимит 6. Распространенная гонококковая инфекция 7. Гонококковый менингит и эндокардит 8. Российские клинические рекомендации 9. Западные клинические рекомендации 10. Рекомендации ВОЗ по лечению инфекции Neisseria gonorrhoeae - Генитальные и аноректальные гонококковые инфекции - Орофарингеальные гонококковые инфекции - Повторное лечение гонококковых инфекций после неудачи лечения - Лечение гонореи у новорожденных
Комбинация с Азитромицином, по сравнению с Доксициклином, является предпочтительной из-за более удобного режима дозирования и сообщений об увеличении устойчивости к тетрациклинам в некоторых образцах.
Неосложненная урогенитальная, аноректальная и глоточная гонококковая инфекция
Основная схема с двумя антибактериальными препаратами выглядит следующим образом: Цефтриаксон 250 мг в/м плюс Азитромицин 1 г внутрь однократно.
По мнению западных специалистов, назначение Цефтриаксона в дозе 250 мг в настоящее время более обосновано, в сравнении с прежней дозой в 125 мг, учитывая резистентность. Не было найдено никаких преимуществ для дозировки Цефтриаксона более 250 мг. Цефтриаксон отличается безопасностью и эффективностью у всех групп лиц, в том числе, у беременных женщин.
Обзор рекомендаций по антимикробному лечению неосложненной гонореи в 11 странах Восточной Европы показал, что Цефтриаксон в дозировке 250-1000 мг однократно внутримышечно) – антимикробный препарат первой линии.
Данные свидетельствуют о том, что пероральная доза Цефиксима 400 мг не обеспечивает необходимого антибактериального уровня, в отличие от 250 мг Цефтриаксона, и имеет более низкую скорость излечения при гонорейном фарингите.
Пероральные цефалоспорины: Цефподоксим и Цефуроксим, как показали исследования, также уступают Цефтриаксону и имеют менее желательную фармакодинамику. Кроме того, на основании результатов GISP, опубликованных в июле 2011 года, с 2009-2010 годов была обнаружено снижение восприимчивости к Цефиксиму. В ответ CDC выпустила пересмотренные клинические рекомендации, которые не включают пероральные цефалоспорины в качестве лечения первой линии.
Из-за постоянного увеличения резистентности к множеству лекарств, рекомендации по лечению CDC 2015 года заключаются в следующем:
- Лечить гонорею на любом анатомическом участке с помощью одной внутримышечной инъекции 250 мг Цефтриаксона плюс 1г Азитромицина внутрь.
- Если Цефтриаксон недоступен, пациентам может быть назначена одна пероральная доза Цефиксима 400 мг плюс Азитромицин 1 г внутрь.
Альтернативные варианты медикаментозного лечения
Альтернативные варианты лечения включают Цефтизоксим 500 мг в/м, Цефокситин 2 г в/м с Пробенецидом 1 г перорально, и Цефотаксим 500 мг в/м. Ни одна из вышеуказанных схем не предполагает каких-либо дополнительных преимуществ в лечении урогенитальной инфекции и может быть сомнительной при гонорейном фарингите.
У пациентов, страдающих аллергией на цефалоспорины, рассматривается альтернативная комбинированная терапия с однократной дозой Гемифлоксацина 320 мг перорально плюс Азитромицин 2 г перорально, или Гентамицина 240 мг в/м плюс Азитромицин 2 г перорально.
Другим альтернативным препаратом для пациентов, с непереносимостью цефалоспоринов, является Спектиномицин 2 г в/м.
Если есть аллергия на Азитромицин, используют вместо Доксициклин 100 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней, в качестве альтернативного второго противомикробного средства, в комбинации с Цефтриаксоном или Цефиксимом. Однако следует помнить о повышении резистентности к тетрациклину.
Монотерапия Азитромицином больше не рекомендуется из-за устойчивости гонококков к макролидам, а также потому, что в нескольких исследованиях зафиксированы неудачи лечения Азитромицином. Штаммы N gonorrhoeae не являются восприимчивыми к пенициллинам, тетрациклинам или макролидам (например, Эритромицину).
Гонококковые инфекции глотки могут быть более сложными для лечения, чем инфекции, связанные с урогенитальной и аноректальной областях.
Исследования
Изучение этих схем антибиотиков включало 401 мужчин и женщин в возрасте от 15 лет до 60 лет. Комбинированные методы лечения были очень эффективны при лечении генитальных инфекций гонореи. Было установлено, что Гентамицин плюс Азитромицин эффективны на 100%, а Гемифлоксацин плюс Азитромицин эффективен на 99,5%. Обе комбинации показали 100% эффективность против гонококковых инфекций горла и прямой кишки.
Необходимо отметить большое количество побочных эффектов от применения данных препаратов, которые включали диспепсические расстройства и боль в горле.
Фторхинолоны для лечения гонореи не рекомендованы в США из-за растущей антибиотикорезистентности.
Гонококковый артрит
Рекомендуемая терапия проводится Цефтриаксоном по 1 г/сут. в/м или в/в плюс однократно доза Азитромицина 1 г внутрь. Начальное лечение следует продолжать еще в течение 1-2 дней после улучшения симптомов.
Альтернативные схемы включают Цефотаксим или Цефтизоксим 1 г каждые 8 часов в/в плюс однократная доза Азитромицина 1 г внутрь.
При лечении гонорейного артрита и дерматита рекомендации CDC допускают принимать пероральный антибиотик, руководствуясь тестированием на восприимчивость, общий курс продолжительностью не менее 7 дней.
Гонококковый конъюнктивит
Рекомендации по лечению для взрослых — это однократное введение Цефтриаксона 1 г в/м плюс Азитромицин 1 г внутрь, в сочетании с местной терапией.
Есть схема Цефтриаксон 1 г в/в 2 р/сут. в течение 3 дней.
Гонорея, осложнившаяся воспалительными заболеваниями малого таза
Все схемы, используемые для лечения воспалительных процессов тазовых органов на фоне гонорейной инфекции, одновременно должны быть эффективными против N gonorrhoeae и C trachomatis, поскольку эндоцервикальный скрининг, который является отрицательным для этих организмов, не исключает инфекции верхних отделов репродуктивного тракта.
Предпочтительным режимом является разовая доза Цефтриаксона 2 г в/м плюс Доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в день в течение 14 дней с или без Метронидазола 500 мг 2 раза в день внутрь в течение 14 дней.
Гонококковый эпидидимит
Рекомендуемая терапия включает Цефтриаксон 250 мг в/м в виде разовой дозы с Доксициклином 100 мг перорально 2 раза в день в течение 10 дней.
Распространенная гонококковая инфекция
При распространенной инфекции важно оценить наличие менингита и эндокардита. Рекомендуется госпитализация в стационар с ведением профильных специалистов.
Гонококковый менингит и эндокардит
Текущие рекомендации по лечению гонококкового менингита и эндокардита — использовать Цефтриаксон 1-2 г в/в каждые 12-24 часа плюс Азитромицин 1 г внутрь. Точная продолжительность терапии и дозы антибиотиков индивидуальны.
Ключевое значение имеет тестирование на антимикробную восприимчивость и клинический ответ пациента на эмпирическую терапию. В руководящих принципах CDC 2015 года рекомендуется провести 10-14 дней парентеральной терапии при менингите и не менее 4 недель парентеральной терапии при эндокардите.
Российские клинические рекомендации
Неосложненная форма гонореи:
- Цефтриаксон 250 мг в/м в однократной дозе.
- Ципрофлоксацин 500 мг однократно внутрь.
Альтернативный вариант:
- Офлоксацин 400 внутрь однократно, или Спектиномицин 2,0 г однократный прием.
- Цефодизим 500 мг в/м в разовой дозе.
Распространенная гонококковая инфекция:
- Цефтриаксон по 1,0 г в/м или в/в 1 р./сут.
Альтернативная схема:
- Цефотаксим 1,0 г каждые 3 р./сут.
- Канамицин 1млн Ед в/м через 12 ч.
- Ципрофлоксацин по 500 мг 2 р./сут.
- Спектиномицин 2,0 в\м 2 р./сут.
Терапия проводится не менее 7 дней, после чего рекомендован пероральный прием Ципрофлоксацина 500 мг 2 р./сут. или Офлоксацина 400 мг 2 р./сут.
С целью профилактики хламидиоза дополнительно назначают Азитромицин 1,0 г внутрь или Доксициклин 100 мг 2 р./сут не менее 7 дней.
Гонорейный проктит, фарингит лечится по схемам для неосложненной формы гонореи.
Препараты для лечения гонореи у детей аналогичны рекомендованным ВОЗ.
Западные клинические рекомендации
- Для неосложненной урогенитальной, аноректальной и фарингиальной гонококковой инфекции используют Цефтриаксон плюс Азитромицин или Доксициклин.
- Гонококковый конъюнктивит: Цефтриаксон.
- Гонорея с воспалительным процессом в органах малого таза: Цефокситин, Цефтриаксон, Доксициклин, Метронидазол, Цефотетан, Клиндамицин, Гентамицин.
- Гонококковый артрит: Цефтриаксон.
- Гонококковый эпидидимит: Цефтриаксон, Доксициклин.
- Диссеминированная гонорейная инфекция: Цефтриаксон, Цефотаксим, Цефтизоксим.
- Гонококковый менингит и эндокардит: Цефтриаксон.
Рекомендации ВОЗ по лечению инфекции Neisseria gonorrhoeae
Ниже приводятся рекомендации по лечению Neisseria gonorrhoeae Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ).
Генитальные и аноректальные гонококковые инфекции
Рекомендации ВОЗ по лечению генитальных и аноректальных гонококковых инфекций заключаются в следующем:
- Цефтриаксон 250 мг в/м в виде разовой дозы плюс Азитромицин 1 г перорально в виде разовой дозы.
- Цефиксим 400 мг перорально в виде разовой дозы плюс Азитромицин 1 г перорально в виде разовой дозы.
- Одноразовая терапия: Цефтриаксон 250 мг в/м в виде разовой дозы; Цефиксим 400 мг внутрь однократно; или Спектиномицин 2 г в/м однократно.
Орофарингеальные гонококковые инфекции
У взрослых и подростков с гонококковыми орофарингеальными инфекциями ВОЗ предлагает комбинированную терапию.
Варианты комбинированного лечения:
- Цефтриаксон 250 мг в/м в виде разовой дозы плюс Азитромицин 1 г внутрь однократно.
- Цефиксим 400 мг внутрь в виде однократной дозы плюс Азитромицин 1 г внутрь однократно.
Одноразовая медикаментозная терапия: Цефтриаксон 250 мг в/м однократно.
Повторное лечение гонококковых инфекций после неудачи лечения
- Цефтриаксон 500 мг в/м в виде разовой дозы плюс Азитромицин 2 г перорально однократно.
- Цефиксим 800 мг перорально в виде разовой дозы плюс Азитромицин 2 г внутрь в виде однократно.
- Гентамицин 240 мг в/м в виде разовой дозы плюс Азитромицин 2 г внутрь однократно.
- Спектиномицин 2 г в/м в виде разовой дозы (исключение орофарингеальная инфекция) плюс Азитромицин 2 г внутрь однократно.
Лечение гонореи у новорожденных
У новорожденных с гонококковой инфекцией конъюнктивы в клинических протоколах по лечению ИППП ВОЗ предлагается один из следующих вариантов:
- Цефтриаксон 50 мг / кг (max 150 мг) в/м однократно.
- Канамицин 25 мг / кг (max 75 мг) в/м в виде разовой дозы.
- Спектиномицин 25 мг / кг (max 75 мг) в/м однократно.
Для глазной профилактики ВОЗ предлагает следующие варианты обработки глаз после самостоятельного прохождения по родовым путям:
- Тетрациклин гидрохлорид 1% глазная мазь.
- Эритромицин 0,5% глазная мазь.
- Повидоновый йод 2,5% водный раствор.
- Нитрат серебра 1% раствор.
- Хлорамфеникол 1% глазная мазь.
Мишина Виктория, уролог, медицинский обозреватель
8,098 total views, 2 views today