Люмбальная пункция: подготовка и противопоказания

Люмбальная пункция — это процедура, которая нередко выполняется в отделении неотложной помощи или нейрохирургии для получения информации о давлении и составе спинномозговой жидкости (ликвора). Хотя обычно пункция используется в диагностических целях, чтобы исключить потенциально опасные для жизни состояния (например, бактериальный менингит или субарахноидальное кровоизлияние), также иногда она используется в терапевтических целях (например, при лечении отека головного мозга или для введения химиопрепаратов). Анализ спинномозговой жидкости также может помочь в диагностике различных патологических состояний (например, демиелинизирующих заболеваний и карциноматозного менингита).

Оглавление: 
Показания к применению люмбальной пункции
Противопоказания к люмбальной пункции
Профилактика осложнений люмбальной пункции
Подготовка пациента к люмбальной пункции
Анализ спинномозговой жидкости
- Цитологическая оценка
- Количество белка
- Оценка уровня глюкозы
- Оценка кровотечения
6. Осложнения при люмбальной пункции

Обратите внимание

Люмбальная пункция должна проводиться только после неврологического осмотра, но никогда не должна тормозить потенциально спасительные вмешательства, такие как введение антибиотиков и стероидов пациентам с подозрением на бактериальный менингит.

Показания к применению люмбальной пункции

Поясничная пункция должна проводиться по следующим показаниям:

подозрение на менингит;
подозрение на субарахноидальное кровоизлияние;
диагностика заболеваний центральной нервной системы (ЦНС), таких как синдром Гийена-Барре и карциноматозный менингит;
облегчение состояния при водянке головного мозга.

Противопоказания к люмбальной пункции

Абсолютными противопоказаниями для люмбальной пункции являются наличие инфицированной кожи над участком входа иглы и наличие неравного давления между супратенториальным и инфратенториальным отделами нервной системы. Последний обычно определяется из следующих характерных выводов по компьютерной томографии (КТ) головного мозга.

Относительные противопоказания к люмбальной пункции включают следующее:

повышенное внутричерепное давление (ВЧД);
коагулопатию (нарушения свертывания крови);
абсцесс мозга.

Показания к выполнению компьютерной томографии головного мозга перед люмбальной пункцией у пациентов с подозрением на менингит включают следующее, а это:

возраст старше 60 лет;
пациенты с ослабленным иммунитетом;
лица с известными поражениями ЦНС;
пациенты, у которых был приступ в течение 1 недели до посещения врача;
взрослые или дети с ненормальным уровнем сознания;
пациенты с очаговыми неврологическими симптомами при неврологическом обследовании.

У всех пациентов с подозрением на внутричерепные кровоизлияния следует провести КТ-сканирование черепа перед люмбальной пункцией, чтобы диагностировать явное внутричерепное кровотечение или любой значительный внутричерепной дефект.

Профилактика осложнений люмбальной пункции

Для минимизации осложнений люмбальной пункции необходимо принять следующие меры:

Объяснить процедуру, преимущества, риски, осложнения и альтернативные варианты для пациента или его представителя и получить подписанное информированное согласие.
Перед выполнением люмбальной пункции нужно убедиться, что пациент получал достаточно жидкости, чтобы избежать проблем с получением жидкости.
Чем меньше игла, используемая для люмбальной пункции, тем ниже риск возникновения у пациента головной боли после вмешательства. Каких-либо дополнительных мер реабилитации не требуется.

Подготовка пациента к люмбальной пункции

Для люмбальной пункции применяется местная анестезия. Пациент ложится на бок, поджимая ноги. Его бедра, колени и подбородок должны быть максимально согнуты приведены к груди, чтобы открыть межпозвонковые пространства.

Обратите внимание

Положение сидя может быть полезной альтернативой, особенно у пациентов с ожирением, потому что это облегчает определение места введения иглы. Чтобы открыть межпозвоночные пространства, пациент должен наклониться вперед и опираться на край стула, или другого человека.

Прокол проводится в самом широком месте между промежутком L3-L4 (поясничная зона), L2-L3 или L4-L5. Используя тампоны и антисептический раствор для очистки кожи, врач обработает место прокола, чтобы не занести инфекцию. Затем проводится местная анестезия, введение раствора обезболивающих препаратов в кожу и подкожную клетчатку.

Этот процесс обезболивает всю непосредственную область процедуры, так что, если необходимо перенаправление спинальной иглы, человек не будет ощущать боли.

Врач вставляет иглу под углом, направляя ее к пупку, продвигает иглу медленно, но плавно. Для измерения давления спинномозговой жидкости пациент должен находиться в лежачем положении на боку. После того, как жидкость начнет капать из иглы, подсоединяют манометр и отмечают высоту столба жидкости. Ноги пациента должны быть выпрямлены во время измерения, иначе будет получено ложно повышенное давление. Затем врач берет образцы спинномозговой жидкости для анализов. Если поток CSF слишком медленный, он попросит пациента кашлять или прижимать руки к животу, чтобы усилить кровоток.

Анализ спинномозговой жидкости

Если CSF был собран в стерильных условиях, теперь могут быть выполнены микробиологические исследования. Кроме того, могут определяться титры антител: последние имеют особое значение при хронических заболеваниях, например, сифилисе и болезни Лайма. Дополнительные тесты могут быть назначены в зависимости от клинической ситуации. Все образцы должны быть незамедлительно доставлены в лабораторию для предотвращения гемолиза и искажения результатов.

Отдельные образцы должны быть отправлены для микроскопического исследования и для центрифугирования. Последнее должно быть сделано быстро, потому что эритроциты гемолизируются в течение нескольких часов. Количество лимфоцитов в нормальном CSF может достигать 5/мкл.

Цитологическая оценка

Большее, чем обычно, количество лейкоцитов предполагает инфекцию или, реже, лейкозную инфильтрацию. Хотя бактериальные инфекции традиционно связаны с преобладанием полиморфно-ядерных лейкоцитов, во многих случаях вирусного менингита и энцефалита также наблюдается высокий процент белых клеток в острой фазе заболевания (когда выполняется большинство люмбальных пункций). Кроме того, воспаление любого отдела нервной системы (например, васкулит сосудов мозга) может поднять количество лейкоцитов.

Количество белка

Оценка уровня белка в ликворе, хотя и неспецифическая, может быть ключом к выявлению некоторых неврологических заболеваний. Высокие уровни белка при демиелинизирующих полиневропатиях или постинфекционных состояниях могут быть основой диагноза. Травма спины может внести белок в ликвор.

Оценка уровня глюкозы

Уровень глюкозы в ликворе приблизительно равен 60% уровня глюкозы в периферической крови во время забора анализа. Рекомендуется одновременное измерение уровня глюкозы в крови (особенно если уровень глюкозы в крови спинномозговой жидкости, вероятно, низкий).

Низкий уровень глюкозы обычно связан с бактериальной инфекцией (вероятно, из-за ферментативного торможения, а не из-за фактического потребления глюкозы бактериями). Это открытие также наблюдается при инфильтрации опухоли и может быть одним из признаков менингеального карциноматоза, даже с отрицательными цитологическими данными. Высокий уровень глюкозы в CSF не имеет специфического диагностического значения и чаще всего является следствием повышенного уровня глюкозы в крови.

Оценка кровотечения

Лучший способ различить эритроциты, связанные с внутричерепным кровотечением, — это изучить центрифугированный ликвор на предмет ксантохромии (желтого цвета). Хотя ксантохромия может быть подтверждена визуально, ее более точно идентифицируют и количественно определяют в лаборатории. Хотя ксантохромия может быть вызвана побочным эффектом от очень высокого уровня билирубина в сыворотке (> 15 мг/дл), у пациентов с тяжелой гипербилирубинемией (например, от желтухи или известных заболеваний печени), она обычно известна до люмбальной пункции. За этим исключением, ксантохромия в только что полученном образце свидетельствует о наличии крови в субарахноидальном (подоболочечном) пространстве. Ксантохромия может сохраняться в течение нескольких недель после субарахноидального кровоизлияния (пока рассасывается гематома). Таким образом, он обладает большей диагностической чувствительностью, чем компьютерная томография (КТ) головы без контраста, особенно если гематома возникла более чем за 3-4 дня до КТ.

В некоторых случаях ликвор может быть другого цвета, который настоятельно предлагает диагноз. Например, псевдомонадный менингит может быть связан с ярко-зеленым ликвором.

Осложнения при люмбальной пункции

Возможные осложнения, связанные с люмбальной пункцией, включают следующее:

пост-пункционную головную боль;
кровотечение из места пункции;
утечку ликвора;
инфекцию;
кровоизлияние в область спинномозгового канала;
дизестезию;
постуральную пункцию церебральной грыжи.

Головная боль является наиболее распространенным осложнением люмбальной пункции, наблюдаемым у 20-70% пациентов. Обычно она начинается через 24-48 часов после процедуры и чаще встречается у молодых людей. Вероятной этиологией является продолжающаяся утечка ликвора из места прокола. Головная боль обычно является лобно-затылочной и улучшается в положении лежа на спине. Это состояние обычно длится до 7 дней и лечится анальгетиками и кофеином (300-500 мг каждые 4-6 часов). Тяжелые случаи можно лечить с помощью эпидурального пластыря, накладываемого врачом.

Целлюлит, кожные абсцессы, эпидуральные абсцессы, спинальные абсцессы или дисцит могут возникнуть в результате инфицирования спинномозговой иглы. Соблюдение правил процедуры дезинфекция кожи должны минимизировать этот риск.

Эпидуральные, субдуральные и субарахноидальные кровоизлияния являются редкими осложнениями, которые могут возникать у людей с нарушениями свертывания крови. Люмбальную пункцию следует откладывать у пациентов с низким количеством тромбоцитов (<50000 / мкл) или у пациентов с другими коагулопатиями (например, гемофилией) до коррекции аномалии.

Раздражение нервов или нервных корешков спинномозговой иглой может вызывать дизестезии конечностей. Резкое изъятие иглы из тканей вызвать аспирацию нервной или арахноидальной ткани в эпидуральное пространство.

Парецкая Алена, врач, медицинский обозреватель

2,165 total views, 2 views today