Медиастинит: симптомы, диагностика, лечение

Медиастинит это заболевание воспалительного характера, поражающее средостение – комплекс органов, которые находятся в грудной клетке между двумя легкими. Для процесса характерны не только пагубные последствия воспалительных изменений в тканях, но и сдавливание кровеносных сосудов и нервных стволов.

Оглавление: 
1. Виды медиастинита
2. Причины 
3. Развитие болезни
4. Симптомы острого медиастинита
5. Симптомы хронического медиастинита
6. Осложнения
7. Диагностика
8. Лечение медиастенита 
9. Профилактика
10.Прогноз

Виды медиастинита

Анатомически средостение разделяется на:

• верхнее (помимо клетчатки, сосудистых и нервных стволов, тут находятся вилочковая железа, трахея, пищевод, грудной лимфатический проток);
• нижнее (тут находятся нижняя часть тимуса, лимфатические узлы, сердце, трахея, главные бронхи, пищевод и грудной лимфатический проток, а также сосуды и нервы).

В силу такой анатомической особенности медиастинит разделяют на:

• верхний;
• нижний.

Нижнее средостение делится на три части:

• переднее;
• среднее;
• заднее.

Согласно такому анатомическому разделению нижний медиастинит может быть:

• передним;
• средним;
• задним.

Похожее разделение иногда применяют и к верхнему медиастиниту (передний, средний и задний). Оно имеет прикладной характер, так как помогает уточнить локализацию воспалительного процесса, но с точки зрения анатомии спорно.

Также встречается тотальный медиастинит – с поражением всех отделов средостения.

Причины

В большинстве случаев медиастинит бывает септическим – спровоцированным инфекционным агентом. В качестве такого агента чаще всего выступают:

• грамположительные кокки;
• эпидермальный стафилококк;
• золостистый стафилококк.

Довольно редко встречается асептический (неинфекционный) медиастинит.

Инфекция может проникать в структуры средостения многими путями – в основном из-за нарушения целостности тканей. Это происходит при таких заболеваниях и состояниях, как:

• срединная стернотомия – рассечение грудины во время оперативных вмешательств;
• травмы глотки;
• гнойные заболевания соседних со средостением органов и тканей;
• травмы пищевода;
• редко – закрытые травмы (переломы) грудины с последующим ее нагноением.

Самые частые гнойные поражения соседних органов и тканей, из-за которых может возникнуть медиастинит, это:

• любое выраженное гнойное поражение грудной стенки;
• флегмона (гнойное воспаление) дна полости рта и подчелюстных пространств;
• шейная аденофлегмона (гнойное воспаление клетчатки шеи, возникшее из-за инфицирования лимфоузла);
• заглоточный абсцесс;
• тонзиллогенная флегмона (гнойное воспаление окологлоточной клетчатки, возникшее из-за поражения миндалин).

Травм пищевода, которые приводят к проникновению инфекции в средостение и его воспалению, есть очень много. Наиболее часто встречающиеся:

• химические ожоги пищевода;
• разрыв дивертикула пищевода (похожего на мешочек патологического выроста из стенки этого органа);
• травма пищевода инородным телом;
• травматическое ранение пищевода (резаные, колотые, рубленые раны и так далее);
• ятрогенные травмы пищевода (возникающие во время врачебных манипуляций);
• разрыв стенки пищевода из-за часто повторяющейся рвоты;
• нарушение целостности пищеводной стенки из-за интенсивных физических нагрузок.

Стенка пищевода довольно крепкая, поэтому два последних состояния, ведущие к проникновению инфекции в средостение, возникают в основном на фоне уже имеющихся заболеваний пищевода.

Травмы пищевода во время врачебных действий возникают из-за:

• его анатомических особенностей;
• технически неправильного выполнения манипуляции.

Наиболее частые врачебные действия, во время которых нарушалась целостность стенки пищевода и возникал медиастинит, следующие:

• эзофагоскопия (исследование пищевода с применением эзофагоскопа – трубки со встроенной оптикой);
• бужирование пищевода (лечебная манипуляция, когда с целью расширения пищевода, суженного по каким-то причинам, в него вводят буж – специальный металлический стержень);
• постановка зонда Сенгстакена-Блэкмора или шланга Минессоты (их вводят в пищевод, чтобы остановить кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода);
• кардиодилятация (искусственное расширение медицинскими инструментами кардиальной части желудка при ее спазме).

Химические ожоги, приводящие к медиастиниту – отдельная «глава» травм пищевода. Они возникают, когда:

• больной по ошибке (например, в состоянии алкогольного опьянения) принимает вещество, способное вызвать глубокий ожог тканей пищевода, приводящий к «продырявливанию» его стенки;
• пациент принимает химически агрессивную субстанцию преднамеренно. В практике торакальных хирургов встречается множество таких неадекватных пациентов: это психически больные, люди, склонные к суицидальным попыткам, желающие избежать службы в армии или других обязательств (например, по работе), люди, склонные к симуляции заболеваний, но не рассчитавшие степени вреда самому себе, люди с демонстративным типом поведения (например, желающие обратить на себя внимание и вызвать жалость во время бытовых или личных ссор);
• с целью наказания человека заставляют выпить химически агрессивное вещество (такое чаще встречается в обществах со старорежимным или криминальным укладом жизни).

Реже инфекция распространяется в средостение без какого-либо нарушения целостности тканей – она идет по фасциальным листкам шеи или с соседних органов и тканей.

Хроническое воспаление средостения может наблюдаться при таких заболеваниях, как:

• туберкулез;
• силикоз (профессиональное заболевание легких, возникающее из-за вдыхания пыли с высоким содержанием соединений кремния);
• саркоидоз легких (образование в легких гранулем – плотных узелков разного размера);
• грибковые инфекции – в частности, гистоплазмоз (часто распространен среди ВИЧ-больных).

В зависимости от того, где был расположен первичный инфекционный очаг, септический медиастинит разделяют на:

• первичный (когда клетчатка средостения заражена изначально);
• вторичный (при миграции инфекции в средостение из других органов и тканей).

Также выделены факторы, которые непосредственно к возникновению медиастинита не приводят, но считаются факторами риска – чаще на медиастинит заболевают пациенты при наличии таких факторов, чем пациенты без них. Это:

• любая форма сахарного диабета;
• значительное повышение массы тела (ожирение);
• продолжительные хирургические вмешательства с использованием искусственного кровообращения.

Развитие болезни

Различают две стадии медиастинита:

• серозную – без присоединения инфекции или с присоединением ее, но отсутствием признаков нагноения;
• гнойную – с образованием и скоплением гноя в средостении.

В случае прогрессирования воспалительного процесса в средостении он может быть генерализованным – охватывать все без исключения структуры средостения. Генерализации процесса способствуют такие особенности средостения, как:

• отсутствие выраженных фасциальных барьеров (плотных соединительнотканных перемычек);
• присутствие во всем средостении рыхлой жировой клетчатки, по которой распространяется воспаление.

Патологические изменения развиваются в средостении довольно быстро – уже через 4-6 часов с момента проникновения инфекции в данную область наступает отек клетчатки. Это состояние диагностируется как серозный медиастинит. Отечность распространяется дальше:

• на шею;
• в зону надгортанника

и так далее.

Развивается классическое воспаление, которое, в свою очередь, может привести к метаболическому ацидозу (сдвигу кислотно-щелочного баланса тканей в кислую сторону).

Так как средостение – это ограниченное пространство, из-за отека (а дальше – и массивного скопления гноя) тканям становится тесно, они начинают давить на кровеносные сосуды – в частности, на венозные, из-за чего усложняется отток крови к правым отделам сердца, растет центральное венозное давление, а это чревато перегрузкой правых отделов сердца. С другой стороны снижаются показатели артериального кровотока – ударный объем (количество крови, которое выбрасывается при каждом сокращении сердца) и пульсовое давление (разница между систолическим и диастолическим давлением).

От гнойного процесса в средостении страдают не только его структуры, но и организм в целом: ацидоз становится декомпенсированным, ткани «закисляются», что мешает их жизнедеятельности. Такие изменения, в первую очередь, ведут к тому, что подавляются все звенья иммунитета.

Если в процесс не вмешиваются, наступает грубое нарушение центральной гемодинамики (тока крови по крупным сосудам и в сердце).

Через 3-4 суток интоксикация становится максимальной, на ее фоне возникают нарушения ритма сердца и дыхательная недостаточность. Если не начать интенсивные лечебные мероприятия, спустя 1-3 суток может наступить летальный исход.

По характеру течения медиастинит разделяют на:

• острый – внезапно наступающий, с резко нарастающими выраженными симптомами;
• хронический – длительный, с умеренно выраженными, но постепенно нарастающими признаками.

Симптомы острого медиастинита

Эта форма болезни наступает внезапно и развивается бурно. Ее наиболее частые признаки:

• нарастающие боли в грудной клетке (в основном за грудиной и между лопатками);
• чувство распирания в груди;
• осиплость голоса;
• затруднение процесса глотания (дисфагия).

В зависимости от того, какие органы средостения вовлекаются, могут быть некоторые различия в симптоматике: например, при втягивании в процесс диафрагмального нерва может возникнуть икота, а если процесс локализуется в нижних сегментах нижнего средостения, то возможно возникновение пареза кишечника (остановки перистальтики).

Наблюдаются общие признаки воспалительного процесса и интоксикации организма:

• повышение температуры тела – от 37,5-38 градусов по Цельсию при серозном медиастините и до 39-39,5 градусов (иногда выше) при гнойном процессе;
• резко выраженная слабость в руках и ногах;
• резкое снижение трудоспособности;
• головокружение;
• головные боли.

и так далее.

Из-за вовлечения в процесс дыхательной и сердечно-сосудистой систем больные жалуются на:

• одышку;
• субъективное ощущение нехватки воздуха.

При развитии метаболического ацидоза наблюдаются характерные признаки:

• частое поверхностное дыхание – человек делает от 28 до 30 вдохов в минуту (норма – 16);
• температура тела резко поднимается до 38,5-39 градусов по Цельсию;
• отмечается заторможенность пациента (хотя сознание сохранено).

Симптомы хронического медиастинита

Долгое время выраженных симптомов при этой форме болезни может не быть. Некоторые проявления (неинтенсивный кашель или чувство слабости) могут списывать на другие заболевания и состояния. Симптомы появляются в связи с тем, что из-за хронического вялотекущего процесса, вызванного инфекцией, в средостении постепенно разрастается соединительная ткань.

Наиболее типичные для хронического медиастинита признаки – это:

• периодический умеренный кашель;
• чувство сдавливания в грудной клетке;
• одышка, которая со временем может нарастать;
• чувство слабости во всем теле.

Осложнения

Очень часто медиастинит вызывает осложнения со стороны средостения. Наиболее типичные – это:

• абсцесс средостения (ограниченный гнойник);
• флегмона средостения (обширное нагноение без четких границ);
• гнойный перикардит (гнойное поражение сердечной сорочки);
• гнойный плеврит (гнойное поражение плевры);
• септический шок;
• респираторный дистресс-синдром (воспаление легочной ткани с развитием ее отека);
• острая дыхательная недостаточность.

В случае хронического медиастинита в средостении прогрессирует разрастание фиброзной ткани, которая начинает давить на локальные структуры. Из-за этого постепенно могут развиться такие состояния, как:

• стеноз трахеи (сужение с последующим затруднением дыхания);
• синдром верхней полой вены (сужение вены с нарушением кровотока по ней)

и так далее.

Диагностика

На острый медиастинит указывают распирающие нарастающие боли в груди и между лопатками, резкое ухудшение состояния, гипертермия. Уверенность в диагнозе подкрепляется тем, что в анамнезе у больного были повреждения пищевода или других органов грудной клетки. Диагностика хронического медиастинита на основании только симптомов может быть более затруднительной.

Для подтверждения диагноза применяют физикальные методы исследования (осмотр пациента, ощупывание, простукивание и выслушивание фонендоскопом грудной клетки), а также дополнительные инструментальные и лабораторные.

Вид пациента при медиастините довольно характерный:

• шея утолщена;
• лицо одутловато;
• кожа верхних конечностей, шеи и лица имеет синюшный оттенок;
• дыхание частое и поверхностное;
• грудная клетка ассиметрична.

Если при хроническом медиастините втянута верхняя полая вена, то при осмотре выявляются отеки обеих верхних конечностей и расширение вен грудной стенки.

В диагностике медиастинита используют такие инструментальные методы диагностики, как:

• обзорная рентгеноскопия и –графия органов грудной клетки (обязательно в двух проекциях- передне-задней и боковой) – с ее помощью фиксируют эмфизему средостения (раздутие воздухом, попавшим сюда через дефекты тканей), а на более поздних этапах – признаки гноя;
• контрастная рентгенография пищевода – при наполнении контрастом пищевода он выйдет за его границы в месте дефекта, это зафиксируется на рентген-снимке;
• медиастинография – рентгенография органов средостения. Ее возможности те же, что и у обычной рентгенографии, но изучается прицельно средостение;
• компьютерная томография – обнаруживает пузырьки воздуха в средостении;
• торакоскопия – можно непосредственно глазом увидеть воспаленные ткани средостения;
• кавография – это ангиография полой вены после введения в нее контрастного вещества. Применяется для оценки состояния полой вены, которая может быть передавлена при медиастините;
• бронхоскопия – с ее помощью определяют, нет ли в бронхах повреждений, через которые инфекция могла проникнуть в средостение;
• эзофагогастроскопия (ЭФГС) – определяет наличие дефекта пищевода;
• МРТ средостения – определяет состояние органов средостения.

Лабораторные методы исследования предоставят результаты, которые косвенно укажут на медиастинит:

• общий анализ крови – наблюдается существенное повышение количества лейкоцитов и СОЭ;
• биохимический анализ крови – если увеличено количество креатинина и мочевины, это при воспалительном поражении средостения это означает тяжелые метаболические нарушения. Обычно при медиастините уровень белка в крови не изменяется. Снижение его количества (гипопротеинэмия) указывает на тяжелые сдвиги в метаболизме;
• исследование pH крови – отмечается сдвиг в кислую сторону.

Лечение медиастенита

Методы лечения медиастинита бывают:

• консервативные;
• оперативные.

Консервативное лечение применяют при всех формах этого заболевания. В его основе лежат:

• антибактериальная терапия с использованием антибиотиков широкого спектра действия;
• инфузионная терапия – в первую очередь, с целью дезинтоксикации. При этом внутривенно капельно вводят солевые и белковые растворы, плазму крови;
• при метаболическом ацидозе – введение бикарбонатов;
• методы купирования патологических состояний, которые вследствие медиастинита развились в сердечно-сосудистой и дыхательной системах – в частности, медикаментозное устранение легочной гипертензии при возникшем легочном сердце, кислородотерапия при дыхательной недостаточности;
• общеукрепляющая терапия – применение витаминных комплексов, которые помогут откорректировать нарушенный метаболизм (химические реакции в тканях) и так далее.

Хирургическое лечение проводят в случаях:

• если медиастинит спровоцирован нарушением целостности грудной стенки или внутреннего органа (в частности, пищевода);
• если развился гнойный медиастинит.

Если при хроническом медиастините разросшаяся соединительная ткань сдавливает центральные сосуды, то показана установка внутрь сосудов так называемых стентов, которые будут противодействовать дальнейшему сдавливанию сосуда и помогут поддерживать его просвет на надлежащем уровне.

Профилактика

Предупреждение любого проникновения инфекции в средостение является мерой профилактики медиастинита. Необходимо вовремя выявлять и вылечить инфекционно-гнойные заболевания соседних органов – в частности, стоматологические поражения и патологию шеи.

Чтобы избежать развития ятрогенного медиастинита, следует аккуратно, со скрупулезным придерживанием техники, выполнять диагностические и лечебные процедуры – такие, как эзофагоскопия, бужирование пищевода, постановка разнообразных пищеводных зондов и так далее.

Важное значение имеет своевременное выявление и купирование любого очага хронической инфекции в организме.

Прогноз

Прогноз при развитии острого гнойного медиастинита довольно сложный. Быстрое развитие гнойного процесса с отеком тканей, сдавливанием центральных сосудов и развитием метаболического ацидоза представляет угрозу жизни человека. Вывести из такого состояния с множественными патологическими составляющими очень сложно. Также опасными являются осложнения медиастинита – так, при флегмоне средостения смертность наступает в 25-45% случаев. Если возбудителем являются анаэробы (микроорганизмы, развивающиеся в отсутствие кислорода), смертность достигает 68-80%. Острое гнойное тотальное поражение средостения чревато быстрой интоксикацией и септическим шоком, что является причиной быстрой гибели человека.

Плохой прогноз дают, если обнаружены:

• резкие изменения кислотно-щелочного состояния организма;
• выраженная лимфопения (снижение количества лимфоцитов, что свидетельствует о нарушениях со стороны иммунной системы).

По мнению врачей, остается проблемой раннее диагностирование при вторичных медиастинитах – высокий уровень смертности при них объясняется поздно поставленным диагнозом, когда развивается состояние декомпенсации (в первую очередь, со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем).

Избежать этих рисков можно при своевременной диагностике и лечении медиастинита, которые зависят от оперативного реагирования врачей на возникновение малейших признаков медиастинита.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

 13,926 total views,  1 views today

(200 голос., средний: 4,57 из 5)

Загрузка...

Похожие записи

• 

  Кисты средостения: причины, симптомы, лечение

• 

  Разрыв легкого – неотложное состояние

• 

  Симптомы и лечение перитонита