Нефролитиаз: препараты, методы растворения и дробления камней в почках

Мочекаменная болезнь (нефролитиаз) встречается у людей любого пола и возраста.

Важный этап лечения, без которого применение любых медикаментов бессмысленно, восстановление нормального пассажа мочи.

Оглавление: 
Показания к госпитализации
Почечная колика при мочекаменной болезни
Противорвотная терапия
Антибиотики при мочекаменной болезни
Препараты, способствующие выходу камня из почки
Хирургическое лечение мочекаменной болезни у мужчин и женщин
Препараты для растворения камней в почках
- Сода для растворения цистиновых камней в почках
- Как растворить уратные камни
- Как растворить оксалатные камни
- Способы растворения фосфатных камней
8. Виды операций при нефролитиазе

В некоторых ситуациях, где есть высокий риск присоединения почечной недостаточности, акцент в терапии направлен на следующие аспекты:

коррекцию обезвоживания,
подавление мочеполовой инфекции, предотвращение рубцевания,
выявление пациентов с единственной функционирующей почкой.

Пациентов с мелкими конкрементами, которые не провоцируют развитие гидронефротической трансформации, можно вести консервативно. В серьезных случаях устанавливают стент-дренаж или нефростому.

Анализ химического состава камня выполняется для определения дальнейшей тактики ведения, включая рекомендации по питанию. Особенно это актуально для пациентов с единственно функционирующей почкой и у детей.

Возможность самостоятельного отхождения конкремента зависит от его размеров. Камень менее 4 мм в диаметре на 80% выйдет самостоятельно, более 8 мм — на 20%. На вероятность выхода камня влияет его форма, расположение, специфика анатомии верхних мочевых путей.

Т.е., сужение лоханочно-мочеточникового сегмента даже при небольшом камне будет препятствовать его отхождению.

Проведение спазмолитической и литолитической терапии увеличивает вероятность самостоятельного отхождения и купирует болевой синдром. При расположении камня в проксимальном отделе мочеточника чаще выполняется дренирование, так как только применение антибактериальной терапии повышает риск пионефроза и уросепсиса.

Лечение при МКБ может быть краткосрочным и долгосрочным. К первому относятся все мероприятия, направленные на растворение камня и облегчение его отхождения, а ко второму — предотвращение дальнейшего образования камней. Профилактика камнеобразования особенно актуальна для пациентов, имеющих факторы риска по мочекаменной болезни.

Важно

Консервативная терапия проводится при неосложненных камнях, с размером не более 8 мм, расположенных в дистальном отделе мочеточника.

Показания к госпитализации

Решение о госпитализации пациента с мочекаменной болезнью основывается на клинических проявлениях, но не на рентгенологических находках. При почечной колике проводится наблюдение в течение 24 часов, у большинства пациентов отмечается самостоятельный выход конкремента с мочой.

Госпитализация необходима в следующих ситуациях:

отсутствие эффекта от анальгетиков и спазмолитиков;
обструкция мочеточника камнем, особенно в единственной или пересаженной почке;
присоединение инфекции мочевыводящих путей;
лихорадка;
сепсис;
пионефроз;
инфицированный гидронефроз.

Крупные камни с размерами более 7 мм часто требуют хирургического лечения.

Обратите внимание

Согласно статистике, у 15-20% пациентов проводится инвазивное вмешательство из-за размеров камня, постоянной обструкции, инфекции или хронического болевого синдрома.

Способы, к которым прибегают урологи, если камень не выходит самостоятельно, следующие:

стентирование;
чрескожная нефростомия;
экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия;
уретероскопия;
открытая нефростомия;
нефролитотомия.

Почечная колика при мочекаменной болезни

При первичном обращении пациента с почечной коликой, после исключения обструкции, используются следующие препараты:

спазмолитики;
анальгетик;
НПВС;
противорвотные.

Обезвоженные больные нуждаются в восполнении объема циркулирующей крови.

Сочетание обструкции и присоединение инфекции – однозначное показание к оперативному лечению.

Если в анализах мочи и крови нет данных за острый воспалительный процесс, а мочевина и креатинин остаются в пределах нормы, возможно проведение консервативной терапии с динамическим наблюдением.

Боль при почечной колике может быть настолько сильной, что потребуется применение наркотических анальгетиков. При неукротимой рвоте, обусловленной раздражением солнечного сплетения болевыми импульсами, используют противорвотные препараты, например, Церукал.

НПВС (Кеторол, Кеторолак) при парентеральном введении работают на периферийном участке, без воздействия на центральную нервную систему.

Важно

Проводились исследования, которые показали, что эффективность данного НПВС сопоставима с действием опиоидных анальгетиков, но с меньшим количеством побочных эффектов.

Дозировка составляет 30-60 мг внутримышечно или по 30 мг каждые 6-8 часов. Для пациентов старше 65 лет рекомендуется уменьшить дозу препарата до 15 мг.

Отмечается хороший эффект от применения Ибупрофена и Мелоксикама.

Обратите внимание

Больше 5 суток препараты применять не рекомендуется.

Противопоказанием к использованию является язвенная болезнь, почечная недостаточность и недавнее желудочно-кишечное кровотечение.

Противорвотная терапия

Тошнота и рвота – частые спутники почечной колики.

Метоклопрамид – единственное противорвотное средство, которое специально изучалось при приступе. Действие связано с блокадой дофаминэргических рецепторов в ЦНС.

Стандартная дозировка – 10 мг внутривенно или внутримышечно каждые 4-6 часов по мере необходимости.

Антибиотики при мочекаменной болезни

До сих пор использование антибиотиков у пациентов с мочекаменной болезнью дискутабельно. Чрезмерное их назначение приводит к появлению устойчивых форм бактерий, но, в то же время, при «застрявшем» камне при присоединении инфекции существует вероятность развития потенциально опасных для жизни уросепсиса и пионефроза.

Применение антибиотиков обосновано, если помимо конкремента в почке или мочеточнике, есть признаки инфекции мочевыводящих путей.

В общем анализе мочи в этом случае диагностируется пиурия /количество лейкоцитов превышает количество эритроцитов, есть бактериурия, повышение температуры или необъяснимый лейкоцитоз и ускоренная СОЭ.

Для уточнения состояния рекомендовано выполнить посев мочи на флору и определение чувствительности к антибиотикам.

Препараты, способствующие выходу камня из почки

Прием Альфа-блокаторов, например, Теразозина, и Альфа-1 селективных-блокаторов (Тамсулозин), расслабляют мускулатуру мочеточника и нижних мочевых путей. Это значительно облегчает прохождение камней.

Тамсулозин назначают по 0,4 мг ежедневно. Длительность приема определяется индивидуально.

Хирургическое лечение мочекаменной болезни у мужчин и женщин

Вмешательство рекомендовано в следующих ситуациях:

камень мочеточника больше 10 мм;
нахождение конкремента в дистальном отделе мочеточника на фоне терапии в течение 4-6 недель;
макрогематурия;
существует риск развития почечной недостаточности.

Препараты для растворения камней в почках

Сода для растворения цистиновых камней в почках

Цистиновые камни и камни, образовавшиеся от переизбытка мочевой кислоты, можно растворить с помощью консервативной терапии.

Это актуально для пациентов, не требующих экстренного хирургического вмешательства. Разрушение происходит за счет ощелачивания.

Специалисты считают, что бикарбонат натрия (обычная сода) может использоваться в качестве щелочного агента, но предпочтительней использование цитрата калия.

Дозировка рассчитывается таким образом, чтобы рН мочи была между 6,6 и 7,0. Уровень рН выше 7,5 может привести к осаждению фосфата кальция вокруг камня из мочевой кислоты, что сделает его нерастворимым.

Есть данные, что даже большие конкременты могут быть растворены.

Также хороший эффект отмечен после назначения Пеницилламина и Тиопронина.

Как растворить уратные камни

Чтобы вывести уратные конкременты, используют следующие препараты:

Аллопуринол;
Милурит;
Зилорик;
Ремид;
Аллопрон;
Санфипурол;
Пуринол;
Этамид;
Уродан;
Солимок;
Блемарен;
Аллупол и пр.

Лекарственные средства препятствуют образованию солей мочевой кислоты, выводу уратов с мочой, изменяют рН в щелочную сторону.

Как растворить оксалатные камни

Чтобы растворить оксалаты, назначают такие лекарства, как:

Пролит;
Марелин.

Эффект достигается не ранее, чем через 4 недели регулярного применения.

Способы растворения фосфатных камней

Для борьбы с фосфатурией уже несколько десятилетий применяется экстракт Марены красильной.

Препарат Марелин, действующим веществом которого является экстракт этого растения, одно из распространенных средств для лечения фосфатных камней. Помимо литолитического действия, Марелин обладает спазмолитическими и противовоспалительными свойствами.

Виды операций при нефролитиазе

Каким способом удалить камень, зависит от его размеров, плотности, месторасположения, сопутствующей патологии, функциональной способности почек и от возможностей медицинской клиники.

Стентирование – установка стент-дренажа эндоскопически по всей длине мочеточника (от почки до мочевого пузыря).

К недостаткам стентирования относят следующее:

присоединение инфекции;
нарушение функциональной способности в результате перегиба, блокировки солями;
развитие болевого синдрома в результате раздражения мочевого пузыря;
рефлюкс.

Дискомфорт можно облегчить обезболивающими препаратами, антихолинергическими средствами, альфа-блокаторами и анальгетиками.

Чрескожная нефростомия – установка катетера при помощи ультразвукового контроля непосредственно в почку через прокол в поясничной области. Данное вмешательство предпочтительней, если камень невозможно обойти при стентировании мочеточника.

В частности, такие случаи включают больных с пионефрозом и уросепсисом, что усугубляется застрявшим камнем. У этих пациентов установка стент-дренажа может привести к обострению инфекции из-за выталкивания инфицированных мочевых конкрементов. В этих случаях обоснована чрескожная нефростомия.

Обратите внимание

В настоящее время большинство операций при мочекаменной болезни малоинвазивны. Открытые хирургические вмешательства применяются в нетипичных случаях.

Чрескожная нефролитотомия в сочетании со стентированием и несколькими сеансами литотрипсии – стандартный способ при коралловидных конкрементах.

Дистанционная литотрипсия (ДЛТ) – наименее инвазивный хирургический метод удаления камней, использует высокоэнергетические звуковые волны, действующие на конкремент с целью его разрушения.

ДЛТ применяют при размерах камня менее 2 см. Противопоказание – беременность, нарушение свертываемости крови, «вколоченный» камень, обструкция мочеточника, препятствующая выходу осколков. Кроме этого, ДЛТ не применяют при слишком плотных камнях (ориентируются на результаты КТ), цистиновых камнях и при выраженном ожирении пациента.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ) используется с учетом размера и расположения конкремента. Камни больше 1,5 см или расположенные в нижней части почки разрушаются с трудом. Большая масса тела также не позволяет провести ЭУВЛ.

Инструментальное удаление спустившихся в мочеточник камней осуществляется при уретероскопии. Также возможно контактное уретероскопическое разрушение конкремента.

При контактной литотрипсии конкремент дефрагментируется пневматическим, электрогидравлическим, ультразвуковым или лазерным воздействием. Для удаления камней в почках способ не применяется, разрушению подвергаются камни в мочеточнике и мочевом пузыре.

Профилактическое лечение включает диету в зависимости от состава конкремента, ограничение соли и увеличение потребления жидкости.

Мишина Виктория, уролог, медицинский обозреватель

6,209 total views, 4 views today