Огнестрельные раны – особенности течения и лечения

Огнестрельной раной называют нарушение целостности твердых и мягких тканей, возникающих в результате действия на них снарядов, которые были выпущены из огнестрельного оружия. Такими снарядами могут быть пули, шрапнель, картечь, дробь различного калибра (диаметра), а также осколки больших снарядов.

Отличительные особенности данного вида повреждения заключаются в тяжелой реакции организма, массивном повреждении тканей, частом возникновении инфекционных осложнений и большом количестве смертей. Даже при благополучном исходе заживление после огнестрельных ранений часто затягивается – реабилитационные мероприятия могут длиться долгие месяцы, а то и годы.

При наличии огнестрельной раны проводят ее местное лечение и общие мероприятия (часто неотложные), которые в том числе включают противошоковую терапию.

Оглавление: 
1. Общие данные
2. Причины и развитие патологии
3. Симптомы и диагностика
4. Дифференциальная диагностика
5. Осложнения
6. Первая помощь при огнестрельных ранах
7. Лечение
8. Профилактика
9. Прогноз

Общие данные

Огнестрельная рана – это комплекс тканевых повреждений, которые возникают при воздействии на них снаряда, выпущенного из огнестрельного оружия. Является основной разновидностью травм, полученных при проведении боевых действий. Но в последние годы участились случаи огнестрельных ран в мирное время.

По своему характеру огнестрельные раны существенно отличается от других разновидностей повреждений. Главные отличия следующие:

формирование большого количества нежизнеспособных тканей;
тяжелая общая реакция со стороны организма, вплоть до развития раневой болезни (о ней будет упомянуто дальше);
склонность к длительному заживлению;
частые осложнения.

Клиницисты сталкиваются с огнестрельными ранами практически всех органов и тканей организма – это:

нарушение целостности нервных стволов, мышечных массивов и сосудов разного калибра;
переломы костей черепа, таза, позвоночника, верхних и нижних конечностей;
повреждение органов грудной клетки, живота и таза.

Важно

Огнестрельные ранения относятся к разряду повреждений, которые чаще, чем другие, заканчиваются летальным исходом – моментальным или отстроченным.

С лечением огнестрельных ран сталкиваются специалисты различных узких направлений медицины – травматологи, абдоминальные, торакальные и сосудистые хирурги и другие.

Причины и развитие патологии

Огнестрельные ранения являются результатом:

инцидентов криминального характера;
несчастных случаев;
суицидальных попыток.

Среди огнестрельных ран выделяют ряд их разновидностей:

по типу ранящего снаряда – осколочные, пулевые;
по характеру раневого канала – слепые (снаряд застревает в тканях), сквозные, касательные;
по проникновению в полости тела – проникающие и непроникающие;
по виду поврежденных структур – с повреждением мягких тканей, нервных стволов, сосудов и их сплетений, костных структур и внутренних органов;
по количеству повреждений – одиночные, множественные;
по особенностям повреждения – сочетанные (при этом уточняется, пострадали две и более анатомические структуры, расположенные в одной области, либо в двух и более разных областях), комбинированные (при них сочетаются различные повреждающие факторы – огнестрельное ранение и радиоактивное повреждение, огнестрельное ранение и воздействие отравляющих веществ и так далее);
по локализации – ранения конечностей, таза, брюшной полости, грудной клетки (при этом также могут выделять ранения средостения), шеи, головы.

Некоторые изменения со сторон тканей, возникающие при огнестрельных ранах, при других видах травм не наблюдаются. Они следующие:

вокруг раневого канала на всем его протяжении формируется зона так называемого первичного некроза (омертвевших тканей);
через определенное время после травматизации в тканях вокруг огнестрельной раны образуются новые участки омертвевших тканей (их называют очагами вторичного некроза). Нередко вторичный некроз развивается практически сразу после формирования первичного;
раневой канал (путь прохождения ранящего снаряда, выпущенного из огнестрельного оружия) неровный по своему направлению;
если возникло сквозное огнестрельное ранение, то выходное отверстие может быть больше входного;
в самой ране находятся инородные структуры, которые были втянуты в нее из-за высокой скорости передвижения снаряда – фрагменты одежды и так далее.

В воздействии снаряда на ткани выделяют две составные:

прямой удар;
боковой удар.

Прямым ударом является непосредственное воздействие снаряда на ткани.

Боковой удар – это действие на ткани ударной волны, образующейся при перемещении снаряда. Такая волна в доли секунды образует зону высокого давления, из-за чего ткани буквально «отбрасываются» в сторону, смещаются от своего привычного положения. Но дальше полость, которая образовалась, тут же ликвидируется, при этом формируется волна с отрицательным давлением. Возникает огромная разница между таким отрицательным и положительным давлением, что и является причиной разрушения тканей, которые оказались на пути передвижения огнестрельного снаряда.

Симптомы и диагностика

Признаки огнестрельных ран могут отличаться при поражении различных органов и тканей. Главным симптомом является наличие собственно самой раны – дефекта в тканях человеческого организма. Также огнестрельные ранения характеризуются такими признаками, как:

боль;
кровотечение;
нарушение функции раненной структуры.

Диагноз огнестрельной раны ставят на основании жалоб пациента, анамнестических данных (факта стрельбы, если таков был подтвержден), результатов дополнительных методов исследования – физикальных, инструментальных, лабораторных (последние применяются для оценки осложнений огнестрельного ранения – кровотечения, нагноения и так далее).

Наличие огнестрельной раны констатируют во время обычного осмотра.

Огнестрельная рана любой величины и локализации имеет три зоны – это:

раневой канал (он же раневой дефект) – это полость в тканях, которые претерпели прямое воздействие ранящего снаряда при его перемещении через ткани;
область контузии (зона первичного некроза) – участок, в котором формируется первичное отмирание тканей. Область контузии обнаруживается практически на всем протяжении раневого канала;
область коммоции (зона вторичного некроза) – участок тканей, где рано или поздно развивается вторичное омертвение.

Раневой канал может быть:

истинный – он образуется из-за того, что в определенном месте ткани буквально вырваны (такой участок еще называют «минус»-ткань);
ложный – формируется при сокращении тканей, которые были разъединены силой воздействия ранящего снаряда (такое встречается, например, при сокращении мышц, поврежденных при огнестрельном ранении).

При огнестрельном ранении повреждение может иметь разный характер, поэтому различают три разновидности таких раневых дефектов:

раневая полость – это рана, в которой можно различить дно и стенки;
раневой канал – повреждение, глубина которого больше, чем его диаметр;
раневая поверхность.

В практике клиницистов чаще всего встречается нарушение целостности тканей в виде раневого канала. Два других вида повреждения (полость и поверхность) формируются при воздействии на ткани снарядов, которые перемещались с низкой скоростью, или же при касательных ранениях.

Нередко визуально, без применения хирургического инструментария, можно рассмотреть, что дно и стенки раневого дефекта покрыты погибшими (реже – нежизнеспособными) тканями. В полости раны при этом часто обнаруживаются:

части поврежденных тканей;
инородные тела или их фрагменты;
сгустки крови;
при огнестрельном ранении костей – костные фрагменты.

В зоне контузии формируются кровоизлияния, а сами ткани пропитываются кровью – такие изменения также можно диагностировать невооруженным глазом во время хирургического вмешательства по поводу описываемой патологии.

Проводя диагностику огнестрельных ран, врач должен учитывать расположение входного отверстия и по нему сделать предположение, какие внутренние повреждения могли случиться. Так, при огнестрельных ранениях могут возникнуть:

переломы;
разрывы внутренних органов;
отрывы тканевых фрагментов.

При позднем обращении пострадавшего в клинику у него могут наблюдаться инфекционно-воспалительные изменения тканей:

гиперемия (покраснение) кожных покровов в области входного отверстия;
отек.

Такие изменения наблюдаются нередко, так как мертвые ткани в области контузии являются прекрасной питательной средой для патогенной микрофлоры, попавшей в рану в момент повреждения тканей снарядом.

Нарушение природной окраски тканей в зоне огнестрельной раны объясняется тем, что тут возникают расстройства местного кровообращения. Сперва мелкие сосуды спазмируются, дальше расширяются – возникает стаз крови (застойные явления). Из-за нарушения микроциркуляции страдает поставка кислорода и питательных веществ к тканям, а это становится причиной развития вторичного омертвения. Размеры таких вторичных очагов некроза могут быть разными – они далеко не всегда зависят от величины ранящего снаряда.

При проведении диагностики огнестрельных ран следует учитывать, что ткани вокруг раневого канала могут быть повреждены неравномерно, как и возникновение очагов некроза. Например, пострадавшего ранили в руку, которая на момент попадания ранящего снаряда находилась в согнутом положении, но потом пациент разогнул ее – данное движение может поспособствовать неравномерному омертвению тканей. Из-за таких особенностей в тканях могут формироваться инфицированные полости, а в последующем при прогрессировании патологического процесса – и гнойные затеки.

Если имеется подозрение на повреждение нервных стволов, сосудов и их сплетений, внутренних органов, необходимы консультации смежных специалистов – нейрохирурга, сосудистого хирурга, абдоминального хирурга, уролога, невропатолога и других.

Инструментальные методы диагностики применяются для более четкого понимания, какое именно повреждение возникло при огнестрельном ранении. Их назначают в зависимости от области повреждения:

зондирование раневого канала – в него осторожно (до ощутимого сопротивления тканей) водят зонд (специальный хирургический инструмент в виде спицы), с его помощью определяют глубину раны, наличие инородных тел и костных фрагментов, анализируют стенки и дно;
рентгенография нижней конечности – проводится при огнестрельном ранении бедра, голени либо кисти. При этом следует учитывать, что траектория движения снаряда может быть таковой, что входное отверстие находится, к примеру, в области стопы, а снаряд может быть обнаружен в тканях голени;
рентгенологическое исследование верхней конечности – выполняется при ранении кисти, предплечья и плеча;
рентгенография грудной клетки – ее проводят при огнестрельном ранении не только грудной клетки, но и живота, и наоборот;
реовазография – исследование сосудов при подозрении на нарушение их целостности ранящим снарядом;
магнитно-резонансная томография (МРТ) – позволяет с большой точностью оценить состояние мягких тканей даже при выраженной глубине поражения

и другие.

Имеет значение не только оценка состояния тканей при получении огнестрельного ранения, но также определение того, остался ли снаряд в тканях или нет (последнее отмечается при сквозных ранениях).

Из лабораторных методов исследования информативным является общий анализ крови – при этом степень кровопотери оценивают по количеству эритроцитов, гемоглобина и по цветному показателю. Помимо этого, если пациент обратился в клинику с опозданием, и развились инфекционно-воспалительные осложнения, их можно выявить и оценить по увеличению количества лейкоцитов и СОЭ. Общий анализ крови проводят повторно, в динамике – в частности, это имеет значение для диагностики внутреннего кровотечения при огнестрельных ранах грудной клетки или брюшной полости.

Помимо инструментальных и лабораторных методов исследования, важное значение имеет контроль:

пульса;
артериального давления;
венозного давления.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику огнестрельных ран как таковую в клинике нередко не проводят – наличие раневого дефекта и детали анамнеза (факт стрельбы) позволяют удостовериться в том, что ранение было нанесено огнестрельным оружием. Но бывают исключения – в частности, в криминалистике, когда важно установить факт, чем был травмирован человек.

Осложнения

Огнестрельное ранение может сопровождаться такими осложнениями, как:

болевой шок – нарушение микроциркуляции на уровне тканей, которое из-за сложных механизмов запускается как результат болевого синдрома;
инфекционные осложнения – абсцесс (ограниченный гнойник), флегмона (разлитое нагноение), сепсис в качестве вторичного осложнения абсцесса или флегмоны (распространение инфекции по всему организму с током крови и возможным формированием вторичных инфекционных очагов в органах и тканях);
кровопотеря;
гиповолемический шок – нарушение микроциркуляции, которое развивается на фоне кровопотери.

Также в качестве общих изменений может развиться раневая болезнь – это нарушения со стороны многих органов и тканей, которые развиваются в ответ на травмирующее воздействие. При этом выявляются сбои в обмене веществ, работе эндокринной, сердечно-сосудистой и центральной нервной системы. Одним из признаков раневой болезни является лихорадка (одновременно наблюдающиеся озноб и повышение температуры тела) – она развивается из-за всасывания в ткани продуктов жизнедеятельности патогенной микрофлоры, которая присоединилась, и распавшихся тканей.

Первая помощь при огнестрельном ранении

При критическом состоянии человека, который пострадал от огнестрельного ранения, первая помощь позволит повысить его шансы на выживание.

Пострадавшего укладывают в горизонтальное положение. Исключением является огнестрельное ранение в грудную клетку – при нем раненый человек должен находиться в сидячем или полусидячем положении, что облегчит ему дыхание.

Важно

В первую очередь, при огнестрельном ранении важной является остановка кровотечения. При умеренном продолжающемся кровотечении на рану следует наложить давящую повязку, а если кровотечение обильное, то накладывают жгут выше места ранения.

При выраженном болевом синдроме вводят обезболивающие препараты, это поможет предотвратить болевой шок, чреватый нарушением микроциркуляции.

Должна быть проведена незамедлительная госпитализация пострадавшего в специализированное отделение клиники. Если она откладывается, то в полевых условиях проводят профилактику раневой инфекции – внутримышечно вводят антибактериальные препараты, раневой канал промывают антисептическими растворами.

Лечение

От состояния пострадавшего зависит, в каком объеме и в какой последовательности будут выполнены лечебные мероприятия по устранению последствий огнестрельной раны.

В условиях клиники выполняют хирургическую обработку раны. При этом проводятся следующие манипуляции:

очищение раневой поверхности от больших грубых инородных предметов – их извлекают с помощью пинцетов или зажимов. Такую манипуляцию следует проводить осторожно, чтобы она не привела к ранению стенок кровеносных сосудов с последующим кровотечением;
промывание раневой поверхности антисептическими растворами (проводится несколько раз, пока промывные воды не станут чистыми);
остановка кровотечения методом перевязки поврежденных сосудов;
высекание обильно загрязненных и нежизнеспособных тканей. Если загрязнение незначительное, то, стараясь сохранить ткани, рану обильно промывают антисептиками;
дренирование раны – в нее вводят полихлорвиниловые трубки, другой конец которых выводят наружу для оттока патологического содержимого раны и остатков антисептических растворов.

Повреждение внутренних органов, крупных сосудов и нервных стволов требует восстановления их целостности в условиях операционной – нередко в ургентном (срочном) порядке.

При огнестрельных переломах конечностей выполняют скелетное вытяжение.

Одновременно с хирургическими методами лечения огнестрельной раны проводят:

восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК);
переливание крови с заместительной целью;
противошоковые мероприятие – в частности, применяются обезболивающие препараты (при выраженном болевом синдроме – наркотические анальгетики). Таблетированные обезболивающие не являются эффективными – назначают инъекционные средства.

Обратите внимание

Если диаметр раневого канала небольшой (то есть, ранящий снаряд проник только в поверхностные слои тканей), швы на огнестрельную рану не накладывают. Если образовался дефект тканей большого размера, края раны сводят с помощью редких одиночных швов.

Следует учесть, что имеются некоторые противопоказания к проведению оперативного вмешательства при огнестрельных ранах – в первую очередь, это:

агональное состояние пострадавшего;
травматический шок.

Классическую хирургическую обработку огнестрельных ран не проводят при наличии таких повреждений, как:

касательные ранения;
небольшие поверхностные повреждения.

В этом случае проводится обработка раны антисептиками с последующим накладыванием стерильной повязки.

После хирургического вмешательства консервативную терапию продолжают – в ее основе следующие назначения:

перевязки;
антибактериальные препараты;
инфузионная терапия;
кровезаместительная терапия.

В зависимости от состояния раны накладывают швы:

через 5-6 суток – отстроченные первичные;
через 10-12 суток – ранние вторичные;
через 21 день – поздние вторичные.

Огнестрельные раны зачастую заживают, только пройдя этап нагноения, поэтому какие-либо реконструктивные операции (хирургические вмешательства, направленные на восстановление нормальной формы пострадавших органов или тканей) проводятся в отдаленном периоде. Это:

кожная пластика;
восстановление целостности сухожилий;
восстановление целостности нервных стволов;
остеосинтез

и так далее.

Профилактика

Предупредить огнестрельные ранения можно, следуя скорее не медицинским рекомендациям, а жизненным советам:

не находиться в криминальных районах;
избегать нахождения в местах массового скопления людей, а если возникла такая необходимость – быть осторожным;
избегать конфликтов с неадекватными личностями

и так далее.

Прогноз

Прогноз при огнестрельных ранах очень разный – одни пострадавшие из-за сложных повреждений не доживают до срочной госпитализации в клинику, другие успешно лечатся и восстанавливаются без последствий. Только высокий уровень развития службы неотложной помощи и персональной подготовки медиков, оказание незамедлительной помощи при данном виде повреждения могут увеличить шансы пострадавшего на выживание и последующее излечение без каких-либо последствий.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

4,735 total views, 3 views today