Перелом надколенника: как лечить и чем грозит

Перелом надколенника – это нарушение его целостности вследствие травматического воздействия. Данная патология чаще всего являются результатом уличной травмы.

Признаки такой травмы не отличаются от симптомов других видов травматического поражения коленного сустава – это боли, припухлость, нарушение движений в нижней конечности со стороны поражения. Если имеется перелом со смещением, то пострадавший не может ходить даже при небольшом нарушении целостности надколенника.

Оглавление: 
1. Общие данные
2. Причины
3. Развитие патологии
4. Симптомы перелома надколенника
5. Диагностика
6. Дифференциальная диагностика
7. Осложнения
8. Лечение перелома надколенника
9. Профилактика 
10. Сроки восстановления после перелома надколенника

Предварительный диагноз ставят по довольно показательной симптоматике и подтверждают с помощью дополнительных методов исследования – в частности, рентгенологических.

Тактика лечения зависит от разновидности травмы: переломы надколенника без смещения лечат путем иммобилизации (обездвиживания) гипсовой шиной, если же имеется смещение костных отломков, то необходимо хирургическое вмешательство.

Общие данные

Переломы надколенника встречаются в практике травматологов регулярно – на них выпадает приблизительно 1,5% от количества всех травматических переломов.

Такое повреждение чаще всего возникает как результат уличной травмы, реже – при других обстоятельствах. Страдают и дети, и взрослые, но, согласно статистическим данным, перелом надколенника чаще встречается у людей среднего и пожилого возраста – от 35 до 55 лет. На втором месте – дети в возрасте от 8 до 11 лет, переломы надколенника у них наблюдаются из-за повышенной активности.

Представители мужского и женского пола страдают приблизительно с одинаковой частотой. Такой вид повреждения у женщин нередко связан с ношением обуви на неудобном высоком и тонком каблуке. Замечено, что перелом надколенника диагностируются у высоких людей чаще, нежели у тех, у кого низкий рост – из-за нарушения координации движений.

Наблюдается сезонность такого вида травмы: с переломом надколенника как следствием уличной травмы в травмпункты чаще поступают зимой из-за гололеда.

Причины

Перелом надколенника возникает при непосредственном воздействии на него травматической силы. Различают два механизма травмы:

• падение на колено;
• удар по нему.

В зависимости от обстоятельств травматизации переломы надколенника бывают:

• бытовые;
• производственные;
• спортивные;
• криминальные;
• связанные с несчастными случаями.

Несколько реже этому может предшествовать падение человека на колени с высоты при выполнении каких-либо бытовых действий – чаще всего это падение со стремянок, лестниц или деревьев при сборе урожая в саду.

Производственные переломы надколенника также чаще всего наблюдаются при падении с высоты в случае несоблюдения техники безопасности. Чаще всего такой риск возникает у монтажников, строителей, наладчиков и так далее.

Спортивные травмы надколенника могут наблюдаться как у спортсменов-любителей, так и у профессионалов. В первом случае такое повреждение возникает скорее из-за безответственности, чем из-за травматичности того или иного вида спорта. Так, перелом надколенника можно получить при:

• прыжках в воду, не выяснив предварительно глубину водоема и не изучив его дно;
• прыжках на скейте, не оценив своих физических возможностей и координации;
• скалолазании без применения средств страховки

и так далее.

У профессиональных спортсменов переломы надколенника чаще всего встречаются при силовом противоборстве в командных играх – в основном у:

• баскетболистов;
• футболистов;
• регбистов;
• хоккеистов

и так далее.

Несколько реже перелом надколенника диагностируется у:

• теннисистов;
• конькобежцев;
• бегунов.

Также такой вид повреждения часто наблюдается у тех, кто занимается мотоспортом – падения на колено с повреждением коленной чашечки возможны при гонках, выполнении различных пируэтов на мотоцикле и так далее.

При несчастных случаях перелом надколенника встречается реже, чем в быту или занятиях спортом. В основном он наблюдается при воздействии высокоэнергетической силы. Также перелом надколенника часто возникает при политравмах – множественных травматических повреждениях различных структур человеческого организма.

Данное нарушение целостности кости часто встречается одновременно с получением таких повреждений, как:

• переломы суставных концов костей, принимающих участие в формировании коленного сустава – бедренной и большеберцовой;
• переломы таза;
• повреждение нижних отделов позвоночного столба

и некоторые другие.

Выделен также ряд факторов, которые способствуют слабости костной ткани, из-за чего перелом надколенника может наступить даже при не слишком выраженном силовом воздействии на него. Это:

• остеопороз – усиление хрупкости костной ткани из-за вымывания из нее минеральных веществ;
• остеомиелит – гнойное расплавление кости с образованием патологических ходов;
• туберкулезное поражение костной ткани;
• новообразования – добро- и злокачественные (в том числе метастатические – те, которые формируются из опухолевых клеток, «доставленных» током крови или лимфы из новообразований другой локализации).

Развитие патологии

Надколенник (его еще называют коленной чашечкой) – это плоская кость округлой формы, которая располагается на передней поверхности коленного сустава.

К верхнему сегменту надколенника прикреплены сухожилия всех головок четырехглавой мышцы бедра, а к нижнему – собственная связка самого же надколенника. Стабильность расположения этой кости достигается с помощью боковых связок, которые крепятся к ней с наружной и внутренней сторон.

Надколенник прилегает своей внутренней поверхностью к надколенниковой поверхности бедренной кости. Эти две кости благодаря их гладкости могут беспрепятственно скользить друг по отношению к другу. А вот наружная поверхность коленной чашечки – шероховатая, это способствует лучшему креплению к ней сухожильных волокон.

Выделены две основные функции надколенника:

• защита коленного сустава при травматическом воздействии;
• стабилизация четырехглавой мышцы бедра, благодаря чему увеличивается ее сила.

В клинике для удобства систематизации выделяют разные виды переломов надколенника.

По наличию или отсутствию сообщения кости с внешней средой такое повреждение бывает:

• закрытое – сообщения нет;
• открытое – в раневой поверхности мягких тканей колена видны фрагменты сломанного надколенника.

В зависимости от характеристик линии перелома такие повреждения коленной чашечки бывают:

• продольные;
• поперечные;
• оскольчатые;
• краевые.

При оскольчатых переломах образуется два и больше костных фрагментов. Их количество зависит от выраженности травматического воздействия на надколенник: при тяжелых травмах этой области могут насчитать десять костных отломков и больше.

При краевых переломах небольшой фрагмент надколенника чаще всего может отколоться в его нижней части.

В большинстве случаев возникают поперечные переломы надколенника, реже – краевые. Продольные переломы встречаются очень редко – в основном при политравмах, которые были получены из-за воздействия высокоэнергетической травмирующей силы.

Классически перелом надколенника является следствием прямого травмирования при:

• падении на согнутое колено;
• ударе надколенником об острый или твердый предмет;
• прямом ударе по надколенной чашечке твердым, массивным или острым предметом.

Такие механизмы травмы называются прямыми. Непрямым механизмом перелома надколенника считается внезапное резкое сокращение четырехглавой мышцы бедра.

Довольно редко наблюдается смешанный механизм перелома – он возникает при сочетании элементов прямой и непрямой травмы.

Если в травмпункт поступил пациент с переломом надколенника, следует также заподозрить повреждение сухожильных волокон четырехглавой мышцы (бокового сгибательного аппарата бедра), которое часто встречается при переломе надколенника.

Зачастую при данном виде повреждения костные отломки не смещаются или смещаются незначительно. Исключением является травма надколенника, сопровождающаяся разрывом сухожилий – в этом случае отмечается выраженное расхождение костных фрагментов надколенника.

Нередко при данном виде травмы целостность мягких тканей не нарушается, но страдают мелкие сосуды (в основном поверхностные) – при их повреждении в толще мягких тканей возникают кровоизлияния различного размера (от точечных до крупных). Именно из-за скопления крови болевые ощущения могут беспокоить какое-то время после получения перелома надколенника.

Также при данной разновидности травмы может наблюдаться гемартроз – излитие крови из поврежденных сосудов в полость коленного сустава.

Степень выраженности кровоизлияния в мягкие ткани и гемартроза зависит от состояния свертывающей и антисвертывающей систем крови, заболеваний сосудов, если таковые имеются, а также приема тромболитиков и антикоагулянтов.

Симптомы перелома надколенника

Перелом надколенника всегда сопровождается яркой клинической картиной. Основными симптомами являются:

• боли;
• припухлость;
• щель между отломками;
• патологическая подвижность;
• хруст (крепитация) костных отломков;
• нарушение функции пострадавшей нижней конечности.

Характеристики болей:

• по локализации – в области перелома;
• по распространению – может болеть вся область коленного сустава;
• по характеру – ноющие;
• по выраженности – резкие, интенсивные, еще больше усиливаются при неосторожном сгибании или разгибании нижней конечности в коленном суставе;
• по возникновению – появляются в момент травмы, далее могут наблюдаться длительное время после нее.

Припухлость возникает как реакция мягких тканей колена на травматическое воздействие на них.

Патологическая подвижность надколенника появляется при нарушении целостности связок, которые фиксируют его, а также при образовании нескольких крупных костных фрагментов.

Хруст возникает из-за трения образовавшихся костных отломков.

При переломе без смещения пострадавший теоретически сохраняет способность ходить, но практически этого сделать не может, так как ходьба сопровождается резкими болевыми ощущениями. По этой же причине страдает опорная функция нижней конечности. Также невозможно или резко ограничено активное и пассивное разгибание голени.

При переломе надколенника со смещением невозможными являются:

• ходьба;
• поднимание выпрямленной конечности;
• активные движения в коленном суставе.

Диагностика

При выраженном травмировании надколенника предварительный диагноз можно поставить по жалобам пострадавшего, деталям анамнеза (констатируется падение на колени либо прямой удар по надколеннику) и данным осмотра. Диагностика перелома этой кости без смещения требует дополнительных методов исследования, чтобы подтвердить наличие линии повреждения. Также следует учитывать то, что из-за выраженного болевого синдрома при переломе надколенника можно пропустить другую травму коленного сустава. Поэтому при подозрении на возникновение описываемой патологии по возможности проводится широкое обследование.

При физикальном обследовании выявляется следующее:

• при осмотре – коленный сустав отечный, отмечается сглаженность его контуров. Пациент избегает каких-либо движений в коленном суставе, а также не использует пострадавшую нижнюю конечность в качестве опоры. Кровоизлияния в основном формируются по передней или переднебоковой поверхности колена. При открытом переломе в ране мягких тканей колена определяются костные отломки надколенника;
• при пальпации (прощупывании) – выявляется резкая болезненность, пальпаторно подтверждается отечность мягких тканей, а также определяются смещение надколенника и наличие щели между костными фрагментами в случае их смещения.

При попытке выполнить активные либо пассивные движения боли в области надколенника существенно возрастают.  

При развитии гемартроза наблюдается следующее:

• при осмотре – коленный сустав увеличен в размерах;
• при пальпации – при скоплении большого количества крови в суставной полости определяется флюктуация (волнообразные движения под пальцами пальпирующего) и баллотирование надколенника (его «всплывание» после прекращения надавливания).

В диагностике перелома надколенника используются следующие инструментальные методы исследования:

• рентгенография – на рентгенологических снимках определяется нарушение целостности надколенника, наличие смещения и его выраженность;
• компьютерная томография (КТ) – применяется при низкой информативности рентгенологического исследования, чтобы при травме надколенника не упустить из виду другие повреждения колена;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) – диагностические возможности и задачи те же, что и при проведении КТ, но информативность выше при изучении мягких тканей – в частности, состояния связок и сухожилий, которые крепятся к надколеннику;
• пункция коленного сустава – ее выполняют, если есть подозрение, что перелом надколенника сопровождается гемартрозом. При этом делают прокол мягких тканей и капсулы коленного сустава, отсасывают кровянистое содержимое с его последующим изучением под микроскопом.

Лабораторные методы исследования, которые привлекаются в диагностике перелома надколенника, это:

• общий анализ крови – повышение количества лейкоцитов (лейкоцитоз) и СОЭ сигнализирует про преходящее воспаление, которое возникает как реакция мягких тканей колена на повреждение;
• микроскопическое исследование – при гемартрозе под микроскопом изучают пунктат.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную (отличительную) диагностику перелома надколенника чаще всего проводят со следующими повреждениями и заболеваниями:

• разрыв собственной связки надколенника;
• разрыв сухожилия четырехглавой мышцы;
• травматический артрит – воспалительное поражение структур коленного сустава, возникшее после его травмы;
• препателлярный бурсит – воспалительный процесс в препателлярной сумке (анатомическом пространстве, которое располагается впереди надколенника);
• разделенный надколенник – врожденный порок развития коленной чашечки, при котором она состоит из нескольких фрагментов.

Подспорьем в дифференциальной диагностике является то, что при упомянутых патологиях не определяется щель, которая при переломе надколенника возникает между костными отломками.

При разделенном надколеннике в отличие от его перелома в анамнезе отсутствует травма, не наблюдаются выраженные боли, а щель между костными фрагментами имеется в наличии, но она ровная, с закругленными контурами. Разделенный надколенник зачастую диагностируется с двух сторон, тогда как перелом этой кости в большинстве случаев выявляется только с одной стороны.

Осложнения

Самыми частыми осложнениями перелома надколенника бывают:

• разрывы связок;
• отрыв сухожилий четырехглавой мышцы;
• препателлярный бурсит.

Лечение перелома надколенника

Лечение перелома надколенника может быть:

• консервативное;
• оперативное.

Консервативное лечение показано при переломе надколенника:

• без смещения;
• со смещением не более, чем на 0,5 см.

Назначения следующие:

• иммобилизация пострадавшей конечности задней гипсовой шиной либо ортезом. Сроки такой фиксации – 2-3 недели, пострадавший при этом может перемещаться на костылях;
• после снятия шины – физиотерапевтические процедуры, ЛФК и массаж.

Из физиотерапевтических методов лечения хорошо себя зарекомендовали:

• УВЧ;
• электрофорез;
• магнитотерапия;
• лазеротерапия.

Трудоспособность в таких случаях восстанавливается через 1,5-2 месяца.

Смещение отломков также наблюдается при открытом переломе надколенника. Тактика – комбинированная: выполнение хирургической операции и назначение антибактериальных препаратов в послеоперационном периоде.

Если возник многооскольчатый перелом, то в некоторых случаях привлекаются иссекающие операции:

• удаление костных фрагментов;
• удаление всего надколенника.

Показаниями к такому виду оперативного вмешательства являются:

• наличие мелких отломков;
• невозможность восстановления надколенной чашечки.

Тактика такова, что надколенник пытаются сохранить при любой возможности, поэтому иссекающие операции проводят только в случае, когда восстановление его целостности технически невозможно.

Назначения в послеоперационном периоде следующие:

• иммобилизация нижней конечности с помощью гипсовой шины (срок – 1 месяц);
• антибактериальные препараты – для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений;
• после снятия гипсовой шины – массаж, физиопроцедуры и ЛФК.

От сложности повреждения надколенника зависят сроки возобновления трудоспособности – период восстановления длится:

• при неосложненных переломах – до двух месяцев;
• при оскольчатых переломах или травме надколенника с повреждением сухожилия четырехглавой мышцы бедра – до трех месяцев.

Профилактика

Основными мерами профилактики, которые предотвращают перелом надколенника, являются:

• избегание бытовых, спортивных и других ситуаций, которые могут быть чреваты падением на колени;
• при невозможности их избежать – соблюдение правил техники безопасности, при необходимости применение индивидуальных средств защиты. В частности, используются надколенники при катании на коньках, езде на мотоцикле и так далее.

Сроки восстановления после перелома надколенника

Прогноз при переломе надколенника разный. Повреждение этой кости без смещения отломков купируется в большинстве случаев без каких-либо затруднений.

Прогноз более сложный при многоскольчатых переломах и тех, которые сопровождаются осложнениями (в частности, гемартрозом или отрывом сухожилий мышц). В данном случае полное выздоровление пациента зависит и от лечения, и от грамотных реабилитационных мероприятий.

Консолидация (сращение отломков) при переломе надколенника у пожилых людей может происходить несколько дольше, чем у пациентов других возрастных категорий.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

 24,523 total views,  2 views today

(67 голос., средний: 4,81 из 5)

Загрузка...

Похожие записи

• 

  Гигрома: симптомы, лечение, операция

• 

  Синостоз локтевого сустава – сращение внутри сочленения

• 

  Бурсит – симптомы, причины развития и методы лечения