Перфорация матки: причины и лечение

Перфорацией матки называют прободение (прокол) ее стенки в ходе производства внутриматочных манипуляций.

Клиническая картина складывается из появления интенсивной боли внизу живота и симптомами внутрибрюшного кровотечения: кровяные выделения из половых путей, нарастающая слабость, головокружение, бледность кожи и слизистых, учащение сердцебиения. Перфорация плодовместилища может сочетаться с повреждением органов живота. Диагностируется патология на основании анамнестических данных, жалоб и характерных клинических признаков, УЗИ с влагалищным датчиком, гистеро- и лапароскопии. Лечение осложнения только хирургическое, в сомнительных случаях придерживаются консервативно-выжидательной тактики, но в любом случае решение принимаются в сторону выполнения операции.


Оглавление: 
Перфорация матки: что это такое 
Классификация
Причины и факторы риска
Симптомы перфорации матки
Чем чревато осложнение
Диагностика
Лечение при перфорации матки
Прогноз и профилактика

Обратите внимание

Перфорация матки относится к ятрогенным осложнениям, то есть ее возникновение в той или иной мере происходит по вине медицинских работников.

Перфорация матки: что это такое

Перфорация матки является сквозным повреждением ее стенки хирургическими инструментами при выполнении внутриматочных вмешательств. Осложнение встречается в 0,03 – 1% случаев внутриматочных процедур, но в последние годы отмечается тенденция к увеличению процента патологии, что объясняется расширением диагностических внутриматочных методов и ростом количества заболеваний органов женской половой сферы.

Важно

Наиболее опасным случаем перфорации матки выступает повреждение стенки органа кюреткой (острые края инструмента) или абортцангом (при производстве аборта), что чревато захватом органов брюшной полости и выведение их в маточную полость.

Перфорация плодовместилища может произойти на любом этапе операции, включая его зондирование, расширение цервикального канала, кюретаж стенок органа и извлечение тканей плодного яйца.

Классификация 

Осложнение может быть полным, когда повреждается вся толща маточной стенки и неполным (прободение достигает серозной оболочки, но не повреждает ее). Полная перфорация матки бывает осложненной (повреждение органов малого таза: толстой кишки, мочевого пузыря, яичников, сальника) и неосложненной (органы брюшной полости не повреждены).

Обратите внимание

Прободение маточной стенки считается грозным хирургическим осложнением и может привести к массивному кровотечению, перитониту, а при несвоевременном оказании медицинской помощи к летальному исходу.

Причины и факторы риска

Травмируется орган в ходе манипуляции, выполняющейся в его полости. Наиболее часто перфорация матки совершается при производстве хирургического прерывания беременности. Несмотря на наличие предрасполагающих факторов у пациентки, осложнение обусловлено нарушением техники производства внутриматочной процедуры и/или грубостью действий оперирующего гинеколога. Прободение матки также может быть совершено при удалении замершей беременности (нередко после 12 недель) и остатков плодного яйца, диагностическом выскабливании, в процессе гистероскопии и внутриматочном иссечении миоматозных узлов или полипов, гистерографии, рассечении внутриматочных спаек (синдром Ашермана), в ходе лазерного восстановления маточной полости, введения внутриматочной спирали.

Процент прободения матки при производстве хирургического аборта:

  • зондирование органа (2 – 5%);
  • дилатация (расширение) канала шейки матки (5 – 15%);
  • кюретаж (выскабливание) или извлечение плодных частей абортцангом (достигает 90%).

Характерно, что прокол матки зондом не настолько опасен, как грубое расширение шеечного канала металлическими расширителями, что может сопровождаться разрывами цервикса, прободением перешейка и нижнего маточного сегмента. При повреждении стенки органа кюреткой или абортцангом размеры перфоративного отверстия достаточно серьезные, что обуславливает массивное кровотечение и дальнейшее повреждение внутренних органов.

Предполагают возникновению осложнения следующие факторы:

  • загиб матки кзади или перегиб органа кпереди;
  • острые и хронические эндометриты;
  • фибромиома или (особенно) рак матки;
  • имеющийся рубец на матке (после кесарева сечения, консервативной миомэктомии);
  • возрастная инволюция матки (уменьшение ее размеров после 50);
  • прерывание гестации в сроке 12 и свыше недель;
  • криминальный аборт;
  • грубые и суетливые действия врача;
  • низкая квалификация специалиста;
  • недоразвитие органа или его пороки развития;
  • многочисленные выскабливания органа;
  • отсутствие визуального контроля (УЗИ или гистероскопия).

Симптомы перфорации матки

Клиническая картина осложнения определяется его характером (полное или неполное прободение стенки органа, ранение и/или извлечение органов живота в маточную полость) и местом расположения перфоративного отверстия. При неполной перфорации плодовместилища или прикрытии места прокола каким-то органом (наиболее часто перфоративное отверстие закрывается сальником) симптомы патологии отсутствуют либо слабо выражены.

Заподозрить перфорацию матки позволяет возникновение резкой, кинжальной боли внизу живота в ходе внутриматочной манипуляции и сохранение выраженных болевых ощущений после окончания процедуры. Также насторожить врача должно появление обильных кровяных выделений из матки в процессе операции и/или после нее, нарастающая слабость, вялость и головокружение. Значительное излитие крови в полость живота сопровождается бледностью кожи и слизистых, учащением пульса, гипотонией, напряжением мышц брюшного пресса и появлением перитонеальных симптомов.

Чем чревато осложнение

Несвоевременно выявленное прободение матки грозит серьезными осложнениями, что впоследствии может отразиться на репродуктивной функции пациентки. К ранним осложнениям патологии относятся:

  • ранение кишечника;
  • повреждение мочевого пузыря;
  • массивное внутрибрюшное кровотечение;
  • формирование гематом между листками связки матки, под ее серозной оболочкой;
  • перитонит, переходящий в сепсис.

Отдаленные осложнения включают:

Диагностика

На возможное прободение маточной стенки в ходе выполнения внутриматочной процедуры указывает признак погружения инструмента больше, чем на предполагаемую глубину, ощущения «проваливания» его. В этом случае необходимо пропальпировать переднюю стенку живота без извлечения инструмента из матки для определения его конца в брюшной полости. Об осложненной перфорации свидетельствует извлечение из полости органа кишечной петли, яичника или сальника (наиболее часто). В процессе установки ВМС на прободение стенки плодовместилища указывает исчезновение нитей контрацептива из шеечного канала, а при визуализации их попытка удалить внутриматочную спираль потягиванием за «усики» безуспешна, при этом пациентка ощущает резкую боль, а врач сопротивление.

Если стенка матки травмируется при производстве гистероскопии, врач отмечает, что невозможно сохранить стабильное давление в полости органа, нет оттока вливаемой в его полость жидкости, на экране монитора визуализируются кишечные петли и прочее содержимое малого таза.

При подозрении на перфорацию матки, но отсутствие достоверных признаков возникшего осложнения или резкого ухудшения состояния женщины, ее переводят в палату под наблюдение медицинского персонала для дальнейшего определения тактики ведения пациентки. При удовлетворительном состоянии женщины проводится УЗИ малого таза с влагалищным датчиком. На осложнение указывает наличие свободной жидкости в полости таза и перфорационное отверстие в стенке органа.

Лечение при перфорации матки

Тактика ведения пациентки при возникшем осложнении определяется временем постановки диагноза, размерами, расположением и механизмом полученной травмы (аборт, выскабливание органа или установка ВМС) и травматизацией соседних органов. Крайне редко возможно консервативное ведение пациентки с назначением постельного режима, холода на низ живота, сокращающих и антибактериальных препаратов. Показания для консервативной терапии:

  • неполная перфорация маточной стенки;
  • отсутствие травмирования органов брюшной полости;
  • отсутствие гематомы в околоматочной клетчатке;
  • внутрибрюшное кровотечение не возникло.

Выбор консервативно-наблюдательной тактики должен быть подтвержден данными трансвагинального УЗИ с последующим динамическим контролем.

Все остальные случаи прободения плодовместилища подлежат хирургическому вмешательству, перед которым проводится интенсивная предоперационная подготовка: инфузионная терапия (по показаниям гемотрансфузия), стабилизация кровяного давления (глюкокортикоиды), гемостатики, утеротоники.

Объем оперативного вмешательства зависит от количества перфоративных отверстий, их размеров, повреждения крупных маточных сосудов и соседних органов. При небольшом дефекте с маточной стенке и отсутствии кровотечения производится его ушивание с предварительным выскабливанием маточной полости через перфоративное отверстие (при установке ВМС и перфорации органа контрацептив извлекается из дефекта или полости таза). Показанием к надвлагалищной ампутации матки служат множественные дефекты или один, но большой разрыв маточной стенки, ранение маточной артерии. При повреждении перешейка или нижнего сегмента матки гинекологи склоняются к экстирпации матки. При травмировании кишечника или мочевого пузыря их повреждения ушиваются, расширенные операции на органах брюшной полости выполняет абдоминальный хирург. В послеоперационном периоде назначаются антибиотики, утеротоники, инфузионная терапия.

Прогноз и профилактика

Своевременные диагностика и оперативное вмешательство при перфорации матки обеспечивает благоприятный прогноз. Впоследствии возможно возникновение проблем в отношении зачатия и вынашивания беременности. Профилактика прободения органа включает соблюдение техники и поэтапности производства внутриматочных манипуляций, в том числе и введение ВМС, введение инструментов в маточную полость с осторожностью, визуальный контроль всех внутриматочных вмешательств (УЗИ по окончанию процедуры, гистероскопия во время ее). Женщинам рекомендуется отказаться от абортов, планировать беременность, регулярно посещать гинеколога и пролечивать воспалительные процессы половых органов.

Созинова Анна Владимировна, акушер-гинеколог

 3,780 total views,  1 views today

1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд (55 голос., средний: 4,04 из 5)
Загрузка...

Поделитесь своим мнением
Для оформления сообщений Вы можете использовать следующие тэги:
<a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>