Постмастэктомический синдром: причины, симптомы, лечение

Постмастэктомическим синдромом называют совокупность патологических признаков, которые возникают у женщины, перенесшей радикальную мастэктомию – полное удаление молочной железы (нередко с другими структурами – мышцами, лимфоузлами и так далее). Такое удаление в максимальном большинстве случаев практикуют при злокачественных заболеваниях молочной железы.

Синдром заключается в нарушениях в верхней конечности и тканях грудной стенки со стороны удаленной железы. Патология проявляется не только неврологическими, двигательными и другими физиологическими нарушениями, но и психоэмоциональными – у таких пациенток может наблюдаться депрессия разной степени выраженности.

В ряде случаев при постмастэктомическом синдроме требуется оперативное вмешательство.

Оглавление: 
1. Постмастэктомический синдром: что это такое?
2. Причины
3. Развитие патологии
4. Симптомы постмастэктомического отека
5. Диагностика
6. Дифференциальная диагностика
7. Осложнения
8. Лечение
9. Профилактика 
10. Прогноз

Постмастэктомический синдром: что это такое?

Физиологически постмастэкомический синдром проявляется как отек верхней конечности со стороны удаленной молочной железы, который возникает из-за следующих нарушений:

• сосудистых – связанных с нарушением тока лимфы;
• трофических – связанных с нарушением питания тканей;
• нейромоторных – связанных с нарушением иннервации (нервного обеспечения).

Чаще постмастэктомический синдром развивается у пациенток с удаленной правой молочной железой.

Несмотря на медленное развитие и, казалось, достаточное количество времени, чтобы поставить диагноз и начать лечение, постмастэктомический синдром до этого времени продолжает оставаться одной из проблем медицины. Причины – стойкая инвалидизация пациенток на поздних этапах патологии и ощутимое ухудшение качества жизни.

Причины

К возникновению постмастэктомического синдрома приводят следующие нарушения, возникающие в послеоперационном периоде:

• травматические;
• сосудистые;
• реологические (связанные с током крови).

Такие нарушения могут быть очень разными по выраженности, так как разными являются техника мастеэктомии, объем операции (степень ее радикальности) и особенности восстановительных свойств тканей каждой конкретной женщины. Это:

• нарушение микроциркуляции;
• рассечение нервных волокон;
• удаление грудных мышц;
• рубцовые изменения тканей.

Нарушение микроциркуляции наступает по той причине, что при радикальном удалении молочной железы удаляют лимфатические структуры, в которых в норме собирается лимфа – подмышечный, подключичный и подлопаточный коллекторы. Из-за этого затрудняется отток лимфы из верхней конечности со стороны поражения. Состояние еще больше ухудшается, если одновременно развивается воспалительный процесс:

• в лимфатических сосудах (возникает лимфангит);
• в венах (формируется тромбофлебит – воспаление с тромбообразованием).

При мастэктомии неизбежно рассечение многочисленных мелких нервных веток, которые обеспечивают нервную регуляцию мягких тканей и сосудов в области шеи и плечевого пояса. Из-за этого нарушаются восстановительные процессы в тканях, возникает скаленус-синдром (или синдром лестничной мышцы) – боли и нарушение чувствительности при сдавливании сосудов и нервов в области передней лестничной мышцы.

Нередко требуется удаление не только молочной железы, но и части мышечных массивов грудной стенки – в частности, выполняется резекция (отсечение) малой и большой грудных мышц на стороне удаления железы. В результате возникает контрактура – выраженное ограничение движений в плечевом суставе. Она развивается у около 40% пациенток, перенесших мастэктомию.

Рубцовые изменения тканей после мастэктомии возникают из-за выраженного развития фиброзной ткани. Они затрагивают область грудной стенки и подмышечной впадины – возникает их деформация. Особенно такие изменения выражены, если выполнялась пред- и послеоперационная радиотерапия. Рубцовые изменения более выражены, если течение послеоперационного периода усложнилось нагноением и некрозом (омертвением) тканей.

Помимо того, степень развития постэктомического синдрома зависит от таких факторов, как:

• величина удаленной опухоли;
• вовлечение в патологический процесс подмышечных лимфатических узлов;
• наличие метастазов – миграции опухолевых клеток в другие органы и ткани;
• неправильно подобранный объем хирургического вмешательства;
• нарушение техники операции;
• неправильное ведение послеоперационного периода;
• ошибки при назначении лучевой и химиотерапии.

Развитие заболевания

Постмастэктомический синдром развивается довольно медленно – с момента операции до появления первых клинических признаков зачастую проходит от 10 до 24 месяцев. Но также описаны случаи позднего постмастэктомического синдрома, который развился через 10 и более лет после операции.

Развитие описываемой патологии заключается в изменениях реологических параметров (текучести крови), а также реакции сосудов и вокругсосудистых тканей в зоне поражения.

В сосудах, которые обеспечивают кровоснабжение тканей со стороны удаленной молочной железы, повышается скученность тромбоцитов – это приводит к образованию микротромбов. Так как кровоснабжение на тканевом уровне нарушается, возникает отек вокруг самых мелких сосудов.

Из-за того что после операции женщина не может двигать рукой в полном объеме (иными словами, ограничена амплитуда ее движений), страдает так называемая микронасосная функция мышц – они перестают «подкачивать» кровь. В конечном результате движение крови по сосудам пораженной области резко ухудшается. Из-за этого органические и неорганические вещества хуже всасываются в сосуды и начинают накапливаться в тканях, притягивая воду – возникает отек.

Ко всем этим патологическим изменениям присоединяются:

• нарушения питания нервных окончаний;
• фиброз тканей (массивное прорастание соединительной тканью), который провоцирует лучевая терапия. Он в основном поражает ткани вокруг магистральных (крупных) сосудов, из-за чего те еще больше сужаются, и сосудистые нарушения еще больше нарастают.

В зависимости от времени возникновения постмастэктомический синдром бывает:

• ранний – появляется в период времени до 3 месяцев после операции;
• поздний – развивается через 3 месяца с момента хирургического вмешательства и больше.

По разнице между обхватом плеча, измеренным над локтем пораженной и здоровой руки, различают степени отека:

• при разнице до 2 см – легкий;
• от 2 до 6 см – средней степени;
• более 6 см – тяжелый.

В зависимости от клинических симптомов можно оценить степень тяжести постмастэктомического синдрома:

• I степень – ткани отекают в дистальных (отдаленных от центра тела) участках пораженной руки (а именно в пальцах или всей кисти). Такой отек возникает время от времени. Объем пораженной верхней конечности превышает объем здоровой менее чем на 25%. Наблюдается снижение температуры кожных покровов кисти;
• II степень – помимо кисти, отекают мягкие ткани предплечья, при этом кожу трудно захватить в складку. Увеличение объема пораженной верхней конечности в сравнении с нормальной составляет от 25% до 50%. Наблюдается снижение температуры кожных покровов кисти и предплечья;
• III степень – отечность охватывает мягкие ткани плечевого сустава, наблюдается постоянно, не исчезает. При этом ткани плотные, так как кожные покровы и подкожная жировая склерозированные – наблюдается их существенное прорастание соединительной тканью. Кожу невозможно захватить в складку. Объем верхней конечности со стороны поражения увеличен на 50-70%. Снижение температуры кожных покровов наблюдается со стороны кисти и предплечья;
• IV степень – верхняя конечность опухшая, деформирована, движения ограничены вплоть до невозможности их выполнить. На коже появляются язвы – последствие трофических нарушений (связанных с питанием тканей). Объем пораженной конечности увеличен на 70% и больше. Снижена температура кожи кисти, предплечья и плеча.

Симптомы постмастэктомического отека

Основными признаками постмастэктомического синдрома являются:

• отек мягких тканей;
• боли;
• нарушения со стороны кожи;
• нарушения чувствительности;
• нарушения движений.

На ранних стадиях пациентку беспокоит отечность пальцев и кисти, которая появляется ближе к вечеру (особенно после физических нагрузок) и сопровождается чувством тяжести. Характерным является то, что женщине трудно надеть или снять кольцо. К утру отек исчезает полностью.

При дальнейшем развитии описываемой патологии отек охватывает мягкие ткани более высоких локаций – предплечья, плеча, надплечья. При существенном прогрессировании могут отекать мягкие ткани половины шеи и верхней части грудной клетки (в частности, надключичной области) со стороны поражения.

На начальных стадиях возникновения отека кожные покровы остаются нормальными. По мере прогрессирования болезни кожа становится бледной с синюшным оттенком, сухой, шелушится, ее сложно взять в складку, так как подлежащие ткани становятся плотными.

Нарушение чувствительности (парестезии) возникает у более 50% пациенток – это:

• ощущение онемения;
• чувство ползания мурашек по коже.

Боли возникают по мере прогрессирования постмастэктомического синдрома. Их характеристики:

• по локализации – по всей руке со стороны поражения;
• по распространению – иррадиируют (отдают) в плечо, шею, грудную стенку со стороны поражения;
• по характеру – могут быть как тупые, так и острые, жгучие;
• по интенсивности – сначала незначительные, по мере прогрессирования болезни нарастают;
• по возникновению – могут быть кратковременные (касается тупых и жгучих болевых ощущений) и затянувшиеся (касается тупых болей).

Российские ученые предложили различать такие стадии данного заболевания, как:

• доклиническая – субъективные жалобы отсутствуют, симптоматика не проявляется на протяжении дня, окружность плеча не изменена, кожные покровы в норме. Увеличение поврежденной руки в объеме составляет не более 150 мл;
• начальная – появляются жалобы на умеренные тяжесть и боли в руке, к вечеру появляются непостоянные отеки отдельных участков руки или всей руки, кожа становится бледной, захватить ее можно только в грубую складку. Увеличение объема руки со стороны поражения составляет 150-300 мл, окружности плеча – 1-2 см;
• умеренных нарушений – жалобы те же, отеки наблюдаются постоянно, к утру не проходят. Кожа бледная с синюшным оттенком, ее тяжело захватить в складку. Верхняя конечность со стороны поражения увеличена на 300-500 мл в объеме и на 4-6 см в окружности плеча;
• выраженных нарушений – пациентка предъявляет жалобы на достаточно выраженные боли и нарушение чувствительности. Ткани не просто отечные, а плотные, рука становится деформированной, безобразной, наблюдается частичная потеря ее функциональности. Объем пораженной конечности увеличен на 500-700 мл, увеличение обхвата плеча составляет до 6 см;
• отягощенный постмастэктомический отек – пациентку мучают выраженные боли в руке, она практически не способна выполнять какие-либо функции, ее следует поддерживать на повязке. Наблюдаются трофические расстройства – в частности, посинение и изъязвления кожи. Объем руки увеличивается на 700 мл и больше, окружность плеча – более чем на 6 см.

Диагностика

Диагноз ставят на основании жалоб, анамнеза (уточняется факт перенесенной мастэктомии) и результатов дополнительных методов обследования (в частности, осмотра).

При физикальном обследовании состояние верхней конечности со стороны выполненной мастэктомии оценивается визуально и пальпаторно (ощупывая) – при этом определяются:

• окраска кожных покровов;
• степень их сухости;
• кожная температура;
• чувствительность кожных покровов;
• объем в сравнении с объемом здоровой руки;
• охват над локтевым суставом;
• амплитуда движения конечности в плечевом суставе.

Инструментальные методы проводят, чтобы определить, на каком уровне развились нарушения со стороны сосудистого русла, каков степень нарушения в тканях и функциональные возможности поврежденной руки. Это такие методы исследования, как:

• лимфография – в лимфатическую систему вводят контрастное вещество, делают рентгенологические снимки, по ним оценивают состояние лимфатических сосудов – в частности, определяют участки застоя лимфы и оценивают скорость ее движения;
• лимфосцинтиография верхних конечностей – в лимфатическое русло вводят изотопы, далее лимфатическую систему исследуют при помощи специального томографа, по цветной картинке оценивают состояние лимфатической системы. Метод практически вытеснил лимфографию;
• дуплексное сканирование – это сочетанное ультразвуковое и допплерографическое определение скорости кровотока, проходимости артериальных и венозных сосудов, состояния тканей пораженной части тела;
• электронейромиография – путем измерения электрических потенциалов оценивают состояние нервно-мышечного аппарата пострадавшей конечности;
• компьютерная томография (КТ) – компьютерные срезы позволяют оценить изменения в тканях;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) – возможности и цели те же, что и при применении КТ.

Лабораторные методы, которые применяются в диагностике постмастэктомического синдрома, это:

• коагулограмма – позволяет оценить склонность к тромбообразованию;
• протромбиновый индекс – цели его определения те же, что и анализ коагулограммы.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику постмастэктомического синдрома проводят с заболеваниями, которые способны спровоцировать лимфостаз. Зачастую это:

• добро- и злокачественные опухоли лимфатической системы;
• флебит – воспаление венозной стенки;
• тромбофлебит – воспаление венозной стенки в сочетании с тромбообразованием в просвете вены.

Осложнения

Наиболее частыми осложнениями постмастэктомического синдрома являются:

• тендовагинит надостной мышцы – воспаление сухожилия и сухожильного влагалища (своеобразной муфты, охватывающей сухожилие) мышцы, которая заполняет ямку лопатки;
• хронический бурсит – воспаление сумок верхней конечности (щелевидных полостей, которые располагаются в мышцах);
• контрактура верхней конечности – ее стойкое обездвиживание. Фактически является вторичным осложнением, так как самой контрактурой в 40% случаев осложняется хронический бурсит, являющийся непосредственным осложнением постмастэктомического синдрома;
• скаленус-синдром – развивается у более чем 99% женщин после перенесенной мастэктомии;
• брахиоплексит – воспалительное поражение плечевого сплетения (совокупности нервных волокон, которые отходят от спинномозговых нервов);
• полинейропатические расстройства – поражение периферических нервов верхней конечности с появлением вялых параличей (нарушения движений), трофических расстройств, нарушения чувствительности;
• рожистое воспаление – воспалительное поражение поверхностных слоев кожи. Развивается при III-IV степени патологии;
• синдром Стюарта-Тривса – образование лимфангиосаркомы (злокачественной сосудистой опухоли), формирование которой в данном случае провоцирует выраженный длительный застой лимфы.

Из-за постмастэктомического синдрома у женщины могут наблюдаться:

• снижение самооценки;
• невроз – комплекс затяжных психогенных расстройств, которые возникают из-за затяжного истощения центральной нервной системы;
• депрессивный синдром – угнетение психического состояния. Депрессивное состояние различной выраженности наблюдается у около 25% всех женщин с постмастэктомическим синдромом.

Лечение

Цель лечения при постмастэктомическом синдроме это:

• облегчение оттока лимфы из пораженной верхней конечности;
• возобновление движений в плечевом суставе.

Основным является консервативное лечение, а именно:

• физическая и физиотерапевтическая стимуляция пораженной руки;
• медикаментозные назначения.

С целью физической и физиотерапевтической стимуляции пораженной руки назначаются:

• аппаратная пневматическая компрессия (сдавливание) руки от пальцев и кисти до надплечья;
• физические упражнения;
• ношение бандажей;
• физиотерапевтические методы – ультразвук, световая и низкоуровневая лазеротерапия, электромиостимуляция;
• ручной и механический лимфодренаж;
• массаж.

В основе медикаментозного лечения – следующие назначения:

• бензопироны – устраняют отек и воспаление;
• ангиопротекторы – защищают стенки сосудов;
• капилляростабилизаторы – улучшают кровоток по мелким сосудам;
• антиагреганты – препятствуют слипанию тромбоцитов и образованию тромбов;
• психоаналептики и протеолитические ферменты – устраняют болевой синдром и нейродвигательные нарушения;
• седативные – назначаются при эмоциональных расстройствах.

В лечении постмастэктомического синдрома хирургический метод применяют, но редко. Цель операции – устранение постмастэктомического застоя лимфы. Для этого проводятся:

• высекание рубцовой ткани, замещение дефектов собственными тканями пациента;
• формирование лимфовенозных анастомозов;
• освобождение от сращений подключичной и подмышечной вен.

Хирургическое лечение довольно сложное, так как проводится в нескольких стадий, является травматичным и сложным по выполнению.

Профилактика

Чтобы предупредить возникновение постмастэктомического синдрома, необходимы:

• правильный выбор вида и объема оперативного вмешательства при злокачественных опухолях молочной железы;
• соблюдение техники и алгоритма выполнения операции;
• в конце первой недели после хирургического лечения – выполнение упражнений для возобновления движений в плечевом суставе, начиная с третьей недели – самомассаж;
• избегание интенсивных физических нагрузок и сдавливания руки;
• защита руки со стороны выполненной мастэктомии от травмирования в быту или на производстве.

Прогноз

Прогноз при постмастэктомическом синдроме может быть разный.

Расстройства, которые возникают, довольно устойчивы к проводимому лечению, но раннее начало лечения позволяет уменьшить интенсивность отека и поддержать нормальную работу руки. При запущенных состояниях ликвидировать изменения, которые наступили как проявление постмастэктомического синдрома, сложнее. Сложности в лечении также могут возникнуть из-за того, что у женщины из-за постмастэктомического синдрома развилось депрессивное состояние, и у нее нет заинтересованности в лечении.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

 6,210 total views,  1 views today

(48 голос., средний: 4,60 из 5)

Загрузка...

Похожие записи

• 

  Карцинома мочевого пузыря: факторы риска, симптомы и признаки, стадии, прогноз, лечение

• 

  Рак глотки: причины, симптомы, лечение

• 

  Невринома у детей: симптомы и лечение