Приращение плаценты: в чем опасность

Приращением плаценты (патологическая глубокая инвазия хориона) называют акушерскую патологию, при которой хориальные ворсины врастают в базальный слой децидуальной оболочки, мышечный слой матки, периметрий и близлежащие ткани.

Проявляется в третьем периоде родов отсутствием признаков отделения последа, возможным появлением профузного кровотечения и симптоматикой вовлечения соседних органов (кровь в моче и кале, боли в тазу, запоры, дизурические расстройства). Патология диагностируется на основании клинических признаков, данных УЗИ органов малого таза и других инструментальных методов. Лечение включает ручное отделение последа, по показаниям проведение гистерэктомии (надвлагалищной ампутации или экстирпации матки).

Оглавление: 
Приращение плаценты: что это?
Причины приращения плаценты
Механизм формирования: истинное и ложное приращение плаценты   
Классификация
Клинические проявления
Диагностика
Осложнения
Лечение при приращении плаценты
Прогноз и профилактика

Важно

Истинное приращение плаценты является грозным акушерским осложнением и может осложниться смертью роженицы.

Приращение плаценты: что это?

Плацента является временным органом, который формируется в период гестации в функциональном слое (называется децидуальной оболочкой при беременности) эндометрия. В децидуальной оболочке имеется губчатый слой, который отделяет плаценту от мышечной стенки матки. В третьем периоде родов происходит отделение последа вместе с децидуальной оболочкой на уровне губчатого слоя. Происходит сокращение сосудов матки в губчатом слое, что предупреждает возникновение маточного кровотечения. Приращение плаценты обусловлено полным либо частичным отсутствием губчатого слоя и прорастание хориальных ворсин вглубь матки и даже в близлежащие органы.

Частота формирования патологии увеличилась в 10 раз за последнее 50-летие. В 60-х годах прошлого века глубокая инвазия хориона встречалась у одной роженицы на 30000 беременных, в 2007 году частота приращения плаценты возросла до 1:2500, что обусловлено ростом числа абдоминальных родоразрешений.

Обратите внимание

Приращение плаценты нередко сочетается с ее предлежанием, что в свою очередь объясняется более низкой имплантацией эмбриона при наличии рубца на матке.

Установлено, что риск глубокой инвазии хориона возрастает на 10% после первого кесарева сечения, а после 4-го и более операций на 60%.

Причины приращения плаценты

Факторы, которые вызывают патологическое врастание хориальных ворсин, подразделяются на 3 группы:

Рубцы на матке. Перенесенные оперативные вмешательства и инвазивные процедуры на плодовместилище (кесарево сечение, удаление миоматозных узлов, гистероскопия, хирургический аборт, ручное отделение последа и диагностическое выскабливание) способствуют возникновению локальной атрофии эндометрия и исчезновению губчатого слоя децидуальной оболочки. В результате ворсины хориона контактируют непосредственно с миометрием и прорастают в него.
Болезни матки. Строение слизистой оболочки матки нарушается при развитии в ней воспалительного процесса (неспецифический и специфический эндометрит, проникновение скрытых половых инфекций), наличии внутриматочных синехий, подслизистых миоматозных узлов и эндометриоидных очагов (аденомиоз).
Повышение протеолитической активности хориона. В ряде случаев глубокая инвазия хориальных ворсин обусловлена расстройством ферментативного баланса между эмбрионом и децидуальной оболочкой (нарушается выработка гиалуронидазы и гиалуроновой кислоты).

Повышают риск возникновения приращения плаценты следующие факторы:

низкая плацентация, предлежание плаценты (в перешейке и шейке отсутствует функциональный слой эндометрия);
многоплодие;
пороки развития матки (внутриматочная перегородка, изменение ее формы: двурогая, седловидная);
перенашивание;
паритет (многочисленные беременности и роды);
возраст (после 35);
тяжелое течение гестоза;
хронический гломерулонефрит.

Обратите внимание

Риск прорастания ворсин хориона в миометрий и глубже значительно возрастает при наличии рубца на матке после предыдущих операций и предлежания плаценты.

Механизм формирования: истинное и ложное приращение плаценты

В основе патогенеза патологии лежит замещение губчатого слоя децидуальной оболочкой соединительной тканью вследствие воспаления, дистрофических или рубцовых изменений стенки матки. Хориальные ворсины врастают в рубец, что делает невозможным самостоятельное отделение последа от стенки плодовместилища в третьем периоде. Данный дефект называется плотным прикреплением плаценты.

При атрофии (то есть полного или частичного отсутствия) губчатого слоя ворсины хориона прорастают децидуальную оболочку и внедряются в мышечный слой матки и глубже, вплоть до врастания их в соседние органы. Данная патология называется истинным приращением плаценты.

При повышенной выработке гиалуронидазы (фермент, растворяющий эпителий эндометрия) хорионом гиалуроновая кислота (вырабатывается в матке), предотвращающая глубокое прорастание ворсин хориона быстро растворяется, что обуславливает патологическую глубокую инвазию хориона.

Классификация

Систематизируют патологию, опираясь на следующие критерии: площадь прикрепления плаценты и глубину ее прорастания в маточные слои. Различают несколько видов аномального прорастания хориона:

Ложное, плотное или интимное приращение (прикрепление плаценты) — placenta adhaerens. Наиболее благоприятный и распространенный вариант. Формируется при рубцовой деформации губчатого слоя. Ворсины хориона достаточно плотно врастают в децидуальную оболочку, проникая в базальный слой эндометрия, но не повреждая миометрий. Отделение последа в третьем периоде родов не происходит, требуется ручное его удаление.
Истинное приращение. Обусловлено исчезновением губчатого слоя. Выделяют три подвида патологии:
1. placenta accreta (приросшая плацента) – губчатый слой отсутствует, хориальные ворсины достигают мышцы матки, но прорастают в нее, наблюдается в 78% от всех случаев истинного приращения;
2. placenta increta (вросшая плацента) – хориальные ворсины врастают в мышечный слой органа и нарушают его строение, имеет место в 15% случаев от всех случаев патологии;
3. placenta percreta (проросшая плацента) – инвазия ворсин хориона в миометрий, серозную оболочку органа и за его пределы, частота патологии составляет 7%.

Также различают полное приращение плаценты и неполное (частичное). В первом случае детское место спаяно с мышечным слоем матки целиком. Во втором случае участки нормальной плацентации чередуются с зонами аномальной инвазии хориона.

Клинические проявления

Патология никак не проявляет себя в гестационном периоде. Характерные клинические признаки появляются в третьем периоде родов, когда на протяжении 30 минут после изгнания плода признаки отделения последа отсутствуют. Внешние признаки отделения детского места:

пуповинный остаток, выступающий из родовых путей, не удлиняется, при отделившейся плаценте пуповина удлиняется на 10 см и больше (симптом Альфреда);
дно матки не поднимается над пупком (симптом Шредера);
удлинение пуповины при натуживании и втяжение ее обратно при расслаблении, если послед отделился, пуповина не втягивается обратно (симптом Клейна);
втяжение пуповинного остатка на вдохе (симптом Довженко);
укорочение пуповинного остатка при давлении над лоном (при отделении последа пуповина не втягивается).

Полное прикрепление или приращение последа характеризуется отсутствием кровянистых выделений и признаков отделения детского места. При частичном приращении либо при попытке отделения детского места при полном его приращении возникает профузное кровотечение из матки.

Прорастание детского места в брюшину, прямую кишку или мочевой пузырь характеризуется болями внизу живота, появлением крови в моче/кале.

Важно

Профузное маточное кровотечение может привести к гибели роженицы и требует немедленного оперативного вмешательства (удаление матки). Консервативные методы лечения применяются в качестве подготовки к операции.

Диагностика

Выявить патологию позволяет проведение ультразвуковых диагностических методов:

УЗ-сканирование матки и плода. Возможно обнаружение глубокой инвазии хориона на 18 – 20 неделях. Обнаружение в детском месте кист и гиперэхогенных участков, отсутствие между тканью плаценты и миометрия промежуточного слоя (губчатого), визуализация плацентарных лакун, толщина мышцы матки меньше 1 мм в месте локализации плаценты косвенно указывают на приращение плаценты.
Цветовое доплеровское кариотипирование. Позволяет определить расположение патологических сосудистых зон. Характерным признаком выступает обнаружение расширенного субплацентарного комплекса вен. Позволяет оценить глубину инвазии ворсин хориона в мышечный слой матки. Считается золотым стандартом в дородовой диагностике патологии.

При подозрении на приращение плаценты в сомнительных ситуациях проводится МРТ-пельвиометрия. Метод дает возможность оценить маточную стенку (неровность, неоднородность миометрия и ткани плаценты). Дополнительно назначается определение уровня альфа-фетопротеина (беременным из группы высокого риска). Повышение показателей АФП косвенно указывает на наличие приращения плаценты.

Дифференциальную диагностику между истинным приращением и интимным прикреплением последа проводят в третьем периоде родов. При ручном отделении последа плотно прикрепленную плаценту удается отделить, для остановки кровотечения выполняется массаж матки на кулаке. При истинном приращении послед вручную отделить невозможно. Также патологию дифференцируют с гипотонией матки, ДВС-синдромом, болезнями крови и нормально прикрепленным детским местом в трубном углу при пороке развития матки.

Осложнения

Нарушение прикрепления плаценты часто сочетается с врожденными аномалиями развития плода, которые не являются причиной расстройства бластогенеза. Гестационный период у женщин с данной патологией осложняется фетоплацентарной недостаточностью, гипоксией и гипотрофией плода, преждевременным старением плаценты. В родах приращение плаценты чревато возникновением профузного маточного кровотечения, ведущего к геморрагическому шоку и смерти роженицы. К редким осложнениям данной аномалии относятся ДВС-синдром, эмболия крупных сосудов воздухом, респираторный дистресс-синдром у плода.

Лечение при приращении плаценты

Лечебная тактика определяется типом аномальной глубокой инвазии хориона. В случае выявления истинного приращения плаценты в период беременности женщине выполняют плановое кесарево сечение в 37 – 38 недель с последующей гистерэктомией. Выявление патологии в родах проводится экстренное удаление матки.

При плотном прикреплении последа под внутривенным обезболиванием выполняется его ручное отделение от стенки матки (одной рукой акушер фиксирует матку через переднюю стенку живота, другой производит пилящие движения, разделяю плацентарную ткань и маточную стенку). После извлечения плаценты и ее осмотра врач, не вынимая руку из маточной полости, удаляет из нее сгустки и обрывки оболочек, затем выполняет массаж матки на кулаке для стимуляции сокращения органа. После завершения родов назначаются утеротоники, гемостатики, антибиотики, по показаниям инфузионная терапия и гемотрансфузия.

При истинном приращении плаценты показана гистерэктомия. Объем операции (надвлагалищная ампутация матки либо ее экстирпация зависит от локализации последа). При низкой плацентации или предлежании плаценты выполняется экстирпация матки. При инвазии хориальных ворсин в мочевой пузырь или прямую кишку проводится комбинированное хирургическое вмешательство (уро- или проктогинекологическое), целью которого является полное удаление тканей плаценты. Предоперационная подготовка в экстренных случаях (выявление патологии и кровотечение в третьем периоде родов) включает внутривенные инфузии, в том числе и донорскую кровь, введение гемостатических и сокращающих препаратов, поддержание жизненно важных функций (артериальное давление, сердцебиение).

Прогноз и профилактика

Сохранение здоровья женщины обеспечивает антенатальное выявление патологии, плановое родоразрешение, адекватное ведение и лечение в послеродовом периоде. При интимном прикреплении плаценты прогноз для деторождения и здоровья женщины благоприятный. Выполнение гистерэктомии лишает пациентку способности выносить ребенка.

Меры первичной профилактики включают: планирование гестации, отказ от абортов и необоснованных внутриматочных манипуляций, своевременное лечение эндометритов и скрытых половых инфекций, проведение кесарева сечения по строгим показаниям.

Созинова Анна Владимировна, акушер-гинеколог

4,003 total views, 2 views today