Простатэктомия: что это такое, виды, последствия

Простатэктомия — урологическая операция, которая подразумевает удаление предстательной железы.

Оглавление: 
Виды простатоэктомии
В каких случаях выполняют открытую простатэктомию
Позадилонная простатэктомия 
Преимущества надлобковой простатэктомии
Преимущества простой перинеальной (промежностной) простатэктомии
Противопоказания к открытой (простой) простатэктомии
Недостатки открытых простых простатэктомий
Что такое одномоментная и двухмоментная простатэктомия
Профилактика осложнений
Лабораторные и инструментальные исследования перед простатэктомией по поводу ДГПЖ
Простатэктомия Да Винчи
Послеоперационный период после простатэктомии
Осложнения простой (открытой) простатэктомии
Радикальная простатэктомия
Какие преимущества у радикальной простатэктомии перед прочими методами лечения
Сохраняется ли эректильная функция после радикальной простатэктомии

Показания к открытой операции:

• большой размер предстательной железы;
• сопутствующая патология: камни мочевого пузыря или дивертикулы;
• невозможность выполнения трансуретрального вмешательства.

Открытая простатэктомия выполняется только в условиях стационара, после операции пациент, как минимум, 10 — 14 дней находится на госпитализации.

Оперативное вмешательство выполняется под общей или спинномозговой анестезией. При открытой простатэктомии часто требуется переливание крови, так как интраоперационная потеря крови может быть значительной.

К положительным аспектам открытой операции при патологии простаты относят эффективность с точки зрения восстановления нормального мочеиспускания и устранения симптомов обструкции нижних мочевых путей.

Относительно недавно в крупных клиниках стали использовать лапараскопическую простатэктомию. В настоящее время применение лапароскопической простатэктомии ограничено, так как необходимая аппаратура есть не во всех медицинских центрах.

Виды простатоэктомии

Выделяют открытую простую простатэктомию и радикальную. Отличие простой операции от радикальной состоит в том, что в первом случае вылущивают узлы аденомы предстательной железы, а во втором — выполняют удаление простаты вместе с частью мочеиспускательного канала.

Расширенная радикальная простатэктомия подразумевает больший объем операции (иссечение лимфатических узлов, окружающих тканей, семенных пузырьков), эту операцию делают при раке простаты.

К простатэктомии прибегают, если менее инвазивные методы и лекарственная терапия ДГПЖ были нерезультативны. Средний возраст пациентов, которым выполняется простатэктомия, около 60 лет и старше.

Необходимо отметить, что онконастороженность сохраняется, так как остается риск развития  рака предстательной железы.

Открытая простатэктомия имеет 3 различных доступа: позадилонный, надлобковый и промежностный.

В каких случаях выполняют открытую простатэктомию

Показания для простатэктомии аналогичны с таковыми при трансуретральной резекции:

• острая задержка мочи;
• постоянные или рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей;
• нарушения оттока мочи, которые не устранимы малоинвазивной или медикаментозной терапией;
• хроническая почечная недостаточность, поддерживаемая застоем мочи в мочевом пузыре.

Позадилонная простатэктомия

Преимущества простатэктомии позадилонным доступом:

• прямая визуализация предстательной железы и ее узлов;
• возможность сохранения анатомии мочевыводящих путей;
• прямая визуализация железы после энуклеации узлов для контроля кровотечения;
• минимальная травматизация мочевого пузыря.

Иногда, во время операции при этом доступе отправляют ткань на гистологический анализ, и если получают результат, свидетельствующий в пользу рака простаты, меняют объем вмешательства (выполняют расширенную простатэктомию).

Длительность операции – около 4 часов.

Преимущества надлобковой простатэктомии

Основным преимуществом надлобковой простатэктомии считается лучшая визуализация шейки мочевого пузыря и устьев мочеточников, поэтому данный вид оперативного вмешательства предпочтителен, если имеет место следующее:

• увеличенная, выпуклая срединная доля;
• дивертикул мочевого пузыря;
• большой конкремент в мочевом пузыре.

Преимущества простой перинеальной (промежностной) простатэктомии

Преимущества перинеальной простатэктомии включают следующее:

• возможность хирургического лечения простатического абсцесса или кист;
• менее выраженный послеоперационный болевой синдром;
• сохранение в целости позадилонного пространства;
• лучшая переносимость у мужчин, страдающих ожирением.

Операция длится около 2,5 – 3 часов. В настоящее время используется редко.

Противопоказания к открытой (простой) простатэктомии

Открытая (простая) простая простатэктомия противопоказана при наличии рака предстательной железы, поэтому перед выбором доступа выполняется биопсия простаты.

При срединной доле выполняют надлобковую простатэктомию, что считается более физиологичным подходом.

Кроме того, позадилонная простатэктомия ограничивает доступ к мочевому пузырю, что делает невозможным иссечение дивертикула.

Перинеальный подход нежелателен для пациентов, у которых сохранение сексуальной активности имеет ведущее значение. При этом типе вмешательства сосудисто-нервная анатомия промежности подвергается значимой травматизации.

Недостатки открытых простых простатэктомий

Открытая простатэктомия имеет ряд недостатков в сравнении с трансуретральной резекцией предстательной железы.

К ним относят:

• большую травматичность;
• длительную госпитализацию;
• риск интраоперационного кровотечения;
• недержание мочи;
• нарушение эректильной функции.

Рассмотрим открытые (простые) простатэктомии,  с помощью позадилонного или надлобкового доступа, при объеме простаты  75 г или больше.

Объем простаты 75 г и более считается большим.

У мужчин с сопутствующей патологией мочевого пузыря открытая простатэктомия остается операцией выбора, также как и для пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, при которых невозможно занять положение для выполнения ТУР простаты.

Что такое одномоментная и двухмоментная простатэктомия

Иногда, при острой задержке мочи, накладывают эпицистостому – трубку в мочевой пузырь, а операцию откладывают до получения результатов полного обследования или до нормализации клинико-лабораторных показателей (купирование воспаления, нормализация уровня мочевины, креатинина, сахара и пр.). Чаще – простатэктомия – плановое хирургическое вмешательство, и тогда операцию проводят в один этап.

Профилактика осложнений

Чтобы снизить риски во время операции и в послеоперационном периоде, необходимо, чтобы пациент был полностью обследован.

Важным считается исключение рака простаты перед выполнением простатэктомии у пациентов с симптомами инфравезикальной обструкции.

Все пациенты должны сдать кровь на ПСА (простатспецифический антиген) и пройти пальцевое ректальное исследование простаты. При подозрении на рак, после выполнения ТРУЗИ (трансректального ультразвукового исследования), выполняется биопсия простаты.

Лабораторные и инструментальные исследования перед простатэктомией по поводу ДГПЖ

• общий анализ мочи и посев на флору;
• общий анализ крови;
• электролиты крови;
• коагулограмма;
• сахар крови;
• кал на я/г;
• кровь на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис методом ИФА;
• ТРУЗИ;
• рентгенография или флюорография легких;
• ЭКГ.

В некоторых случаях выполняют цистоскопическое исследование, которое диагностирует стриктуру уретры, камни, дивертикулы мочевого пузыря, выбухающую срединную долю простаты. Результаты цистоскопии помогают определиться с доступом.

Предоперационные исследования нижних мочевыводящих путей могут включать в себя КУДИ (урофлоуметрия и пр.).

Перед операцией нужно прекратить прием антикоагулянтов (Варфарин, Аспирин, Кардиомагнил, Тромбоасс, препараты из группы НПВС, это поможет снизить риски в результате коагулопатии.

Пациент должен знать, что существует вероятность следующих неблагоприятных эффектов после операции:

• недержание мочи;
• эректильная дисфункция;
• ретроградная эякуляция (отсутствие спермы при семяизвержении из-за заброса ее в мочевой пузырь);
• присоединение инфекции в послеоперационный период;
• необходимость переливания крови из-за кровотечения.

Кроме того, как и при всех открытых операциях, есть риск тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии.

Безусловно, вероятность развития осложнений выше у пациентов с сопутствующей патологией.

Лапароскопическая роботизированная простая простатэктомия

Первая  роботизированная операция  была выполнена в 2002 году, и большинство исследований показывают, что лапароскопическая простатэктомия является возможной альтернативой  открытой операции по удалению простаты. Однако этот метод требует необходимого оборудования и высокой квалификации специально обученного персонала.

Количество осложнений меньше, а  восстановительный период после данного вмешательства – короче.

Врач во время роботизированной простатэктомии управляет техникой с помощью компьютера.

Простатэктомия Да Винчи имеет большую стоимость, чем обычная.

Послеоперационный период после простатэктомии

Важным моментом считается налаживание системы орошения для адекватного отвода мочи, удаления сгустков, фибрина, слизи, некротической массы из мочевого пузыря и подачи антисептических растворов. Мочевой пузырь дренируется с 2-х сторон (трансуретрально и трансабдоминально).

Жидкость поступает в мочевой пузырь со скоростью 60 кап./мин., что является профилактикой для инфицирования и развития пузырно-мочеточникового рефлюкса. Через 3 суток оросительную систему снимают.

Иногда пациента выписывают с эпицистостомой домой, и тогда ее удаляют в амбулаторных условиях. Как правило, свищ закрывается в течение 7 – 10 дней, а нормальное мочеиспускание восстанавливается.

Швы снимают на 10 сутки. Для профилактики вторичной инфекции назначается антибактериальный препарат широкого спектра действия, либо с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотику.

В первые сутки после операции прием пищи исключен, можно только пить воду, в дальнейшем — питание щадящее, с исключением раздражающих продуктов.

Для улучшения работы кишечника в рацион добавляют отварные овощи, кисломолочные продукты, запаренный чернослив. Постепенно вводят нежирное протертое мясо/курицу, рыбу и яйца. После нормализации работы кишечника (стул регулярный, оформленный) переходят к обычному режиму питания, но исключают острое, соленое, кислое, алкоголь.

Восстановительный период после операции может занять до 2 месяцев, категорически запрещено поднимать тяжести.

Вставать с постели после операции можно через 2 – 3 суток, к привычным физическим нагрузкам можно вернуться после полного восстановления.

В послеоперационном периоде для профилактики грыжеобразования рекомендовано носить специальный бандаж, его одевают в положении лежа. Постоянно носить его не надо, только во время двигательной активности.

Осложнения простой (открытой) простатэктомии

Послеоперационные осложнения после надлобковой и позадилобковой простатэктомии включают кровотечение, недержание мочи и образование уриномы (мочевого затека).

Инфекционно-воспалительные процессы, в том числе, цистит и орхоэпидидимит, встречаются редко, так как проводится антибактериальная терапия.

Поскольку риск повреждения внешнего сфинктера мочи минимален во время надлобковой и позадилобковой простатэктомии, стрессовое недержание мочи или полное недержание мочи  — редкое, но возможное осложнение.

Эректильная дисфункция развивается у 2 — 3 % пациентов после простатэктомии надлобковым доступом.

В зависимости от степени выраженности недержания мочи до операции, послеоперационное недержание может присутствовать в течение нескольких недель или месяцев.

Радикальная простатэктомия

Цель радикальной простатэктомии – полное излечение пациента от местно-распространенного рака предстательной железы. Реже эта операция используется в качестве паллиативной меры для удаления части опухоли, чтобы повысить эффективность консервативных методов терапии.

Операцию выполняют позадилонным, промежностным и лапароскопическим доступом.

Показания к данной операции:

стадия онкологического процесса Т1аG1-G2; Т1аG3; Т1в – Т2с; Т3а.

При стадии Т3а дополнительно рассматриваются следующие аспекты:

• нет прорастания рака в капсулу;
• количество баллов по шкале Глисона меньше 8;
• уровень простатспецифического антигена меньше 20 нг/мл.

Противопоказания к радикальной простатэктомии следующие:

• есть возможность провести консервативную терапию, которая будет не менее эффективна в данном случае;
• стадия Т1 со степенью дифференцировки клеток менее 7 баллов по Глисону;
• ожидаемая продолжительность жизни менее 15 лет с установленной стадией Т1а.

При стадии Т3в, прорастании капсулы, количеством баллов по Глисону больше 8 или уровнем ПСА больше 20 нг/мл, обнаружении метастазов в лимфатических узлах при любой Т – прогноз на эффективность операции сомнительный.

Какие преимущества у радикальной простатэктомии перед прочими методами лечения

Перечислим преимущества радикальной простатэктомии:

• возможность удаления всего новообразования;
• установление точной стадии опухолевого процесса;
• одновременное удаление аденоматозных узлов;
• устранение клинических проявлений обструкции нижних мочевых путей, восстановление нормального мочеиспускания;
• осознание пациентов того факта, что на данном этапе опухоль удалена;
• снижение уровня ПСА до 0 нг/мл.

Недостатки способа:

• послеоперационная летальность;
• большой объем вмешательства;
• больший риск осложнений.

Чаще радикальная простатэктомия выполняется позадилонным доступом. При необходимости, убирают тазовые лимфатические узлы.

Промежностная простатэктомия не дает возможности иссечения тазовых лимфатических узлов.

Сохраняется ли эректильная функция после радикальной простатэктомии

Это зависит от того, использовалась нервосберегающая техника или нет. Если сохранилась функциональная способность кавернозных сосудисто-нервных пучков, то ведение половой жизни возможно.

Можно ли сохранить половую функцию после операции, зависит от нескольких факторов:

• по данным биопсии, раковые клетки отсутствуют в верхушке и в заднебоковых отделах простаты;
• ПСА меньше 10 нг/мл;
• до операции проблем с потенцией не было.

Прогнозы на 5-летнюю безрецидивную выживаемость после выполнения радикальной простатэктомии, по разным источникам, от 69 до 87%.

Если операция выполнялась на более поздних стадиях, рассматривается вопрос о лучевой терапии, брахитерапии, приеме гормональных препаратов, биорхэктомии и пр. Этот вопрос решается на онкоконсилиуме.

Мишина Виктория, уролог, медицинский обозреватель

 10,392 total views,  3 views today

(62 голос., средний: 4,65 из 5)

Загрузка...

Похожие записи

• 

  Уколы при импотенции: виды инъекций, эффективность, показания, противопоказания

• 

  Приапизм – разновидности расстройства, симптомы, лечение и меры профилактики

• 

  Иммунологическое бесплодие: причины развития у мужчин и женщин, диагностика и методы лечения