Радиационный (лучевой) цистит: симптомы и лечение

Радиационный цистит — осложнение после проведения лучевой терапии опухолей малого таза, характеризующееся изменениями в стенке мочевого пузыря. Некоторые злокачественные новообразования мочевого пузыря подразумевают направленное облучение.

Проявления лучевого цистита вариативны: от незначительных периодических симптомов дизурии с безболезненной микрогематурией  до тяжелых осложнений — тотальная гематурия, выраженный болевой синдром, стойкое недержание мочи, образование свищей и пр.


Оглавление: 
1. Этиология и патофизиология
2. Эпидемиология
3. Повреждения мочеполовой системы при интенсивно-модулированной лучевой терапии
4. Чем может осложниться лучевой цистит
5. Симптомы и признаки цистита после облучения
6. Диагностические мероприятия 
- Биопсия
- Уродинамические исследования
- Цистоскопия при цистите после облучения
7. Лечение радиационного цистита
- Препараты при радиационном цистите
- Показания к операции

Органы, при облучении которых есть риск постлучевого цистита:

Лучевая терапия используется в качестве основного, вспомогательного или паллиативного лечения и часто дополняет консервативную или хирургическую терапию злокачественных новообразований.

В настоящее время появились новейшие методики облучения, которые затрагивают только опухоль, но даже при проведении таргетной терапии в процесс вовлекаются близлежащие ткани из-за близости рака к соседним органам малого таза.

Острый радиационный цистит купируется с помощью симптоматической терапии, позднее воспаление мочевого пузыря после облучения развивается через несколько месяцев и трудно поддается лечению. В позднем периоде опасность представляет присоединение гематурии, которая может привести к анемии и утяжеляет прогноз.

Этиология и патофизиология

Облучение выполняется с помощью различных источников и  может затрагивать непосредственно опухоль (брахитерапия), или лучевое воздействие осуществляется внешними лучами. Во время лечения происходит передача ионизирующего излучения к клетке опухоли и блокировка митоза, что делает невозможным деление. Радиация при взаимодействии с внутриклеточной жидкостью приводит к образованию свободных радикалов, способствующих гибели клеток.

Обратите внимание

Особенно чувствительны к радиационному повреждению атипичные клетки, но страдают и обычные. Пик чувствительности к излучению приходится на фазы M и G2 клеточного репродуктивного цикла.

Одновременное назначение химиотерапевтических препаратов увеличивает гибель атипичных клеток, при этом риск травматизации тканей мочевого пузыря увеличивается.

Изменения, которые вызывает радиация:

  • субэндотелиальная пролиферация;
  • отек;
  • утолщение слизистой;
  • сосудистые изменения с нарушением кровоснабжения;
  • фиброзное замещение;
  • эрозии;
  • некротизация.

При этих процессах развивается ишемия слизистой оболочки и повреждение эпителия. На фоне агрессивного влияния мочи прогрессирует подслизистый фиброз, что сопровождается усилением боли.

Постлучевой цистит классифицируют по времени возникновения как ранний (до 12 месяцев) и поздний (свыше 12 месяцев).

Для первого варианта характерны:

  • поверхностные эрозии;
  • субмукозное воспаление и фиброз;
  • эпителиальная атипия;
  • нарушение иннервации.

При позднем радиационном цистите фиброзный процесс затрагивает сосуды, вызывая их окклюзию и некротизацию. Из-за массового повреждения эпителия на фоне ишемии и фиброза происходит атрофия мышц мочевого пузыря, и появляются расстройства мочеиспускания (атония или нейрогенный мочевой пузырь).

Риск присоединения осложнений зависит от 3 основных факторов:

  • объем, площадь и локализация поражения;
  • ежедневная доза радиации и длительность курса;
  • суммарная доза облучения.

Эпидемиология

Частота развития лучевого цистита вариативна из-за трудностей в сборе данных, различий в лучевой нагрузке и используемом размере поля, а также из-за того, что различные опухоли локализуются в разных областях, что подразумевает различное количество воздействия на мочевой пузырь.

Вероятность развития радиационного цистита в зависимости от локализации опухоли:

Повреждения мочеполовой системы при интенсивно-модулированной лучевой терапии

Доказано, что интенсивно-модулированная лучевая терапия (IMRT) обеспечивает более высокие дозы в целевой области при минимизации осложнений. IMRT все больше используется для лечения рака предстательной железы.

Важно

Частота осложнений при IMRT несколько ниже, чем при 3-мерной (3D) конформной лучевой терапии.

После лечения рака предстательной железы осложнения со стороны прямой кишки проявляются значительно реже при конформной лучевой терапии, по сравнению с обычной лучевой терапией (19% против 32%); но частота негативных побочных эффектов со стороны мочевого пузыря одинакова, что связано с близостью шейки мочевого пузыря и воздействием на уретру.

IMRT продемонстрировала значительное уменьшение  проктологических последствий в сравнении с конформной лучевой терапией 3D.

После лечения рака мочевого пузыря острые симптомы, которые наблюдаются во время лечения и длятся больше 12 месяцев, обычно проходят самостоятельно и регистрируются у 50-80% пациентов, независимо от типа опухоли.

Чем может осложниться лучевой цистит

  • Постлучевые осложнения носят рецидивирующий характер и представлены следующим: геморрагическим циститом;
  • образованием свища;
  • развитием контрактуры шейки мочевого пузыря;
  • формированием гнойного очага;
  • уменьшением объема мочевого пузыря (микроцист);
  • дисфункциональными расстройствами: недержание мочи, ургентные позывы, задержка мочеиспускания, частое мочеиспускание и пр.

Неоплазия мочевого пузыря встречается редко.

Симптомы и признаки цистита после облучения

Клинические проявления аналогичны таковым при остром воспалительном процессе в мочевом пузыре и включают симптомы дизурии: рези при мочеиспускании, боли внизу живота, непреодолимые позывы, недержание мочи, появление крови в моче и пр.

При позднем радиационном цистите из-за ишемии и фиброза, клинические симптомы, помимо типичных, представлены рядом осложнений:

Степень выраженности лучевых осложнений, связанных с мочевым пузырем, оценивают по специальной шкале (RTOG):

  • 1 степень — небольшая эпителиальная атрофия, микрогематурия, незначительное расширение сосудов;
  • 2 степень — учащенное мочеиспускание, множественные расширения сосудов, прерывистая макроскопическая гематурия, периодическое недержание мочи;
  • 3 степень — частое мочеиспускание с ургентными позывами, видоизмененные сосуды по всей поверхности мочевого пузыря, стойкое недержание мочи, снижение емкости мочевого пузыря (< 150 мл), рецидивирующая макрогематурия, частые позывы (до 40 раз в сутки);
  • 4 степень — участок некроза, свищ, выраженный геморрагический цистит, емкость мочевого пузыря (<100 мл), рефрактерное недержание, требующее постоянной катетеризации или хирургического вмешательства.
  • 5 степень — летальный исход.

Диагностические мероприятия

Лучевой цистит может имитировать множество различных заболеваний. Неоплазия, инфекция мочевыводящих путей, мочекаменная болезнь имеют сходную симптоматику. Первоначальная диагностика включает следующее:

При жалобах на появление крови в моче назначают расширенный анализ крови с исследованием свертывающей системы.

Функциональную способность почек демонстрирует мочевина и креатинин крови.

Некоторым пациентам по показаниям проводят уродинамические исследования.

Важно

Инструментальная диагностика — цистоскопия, экскреторная урография и МРТ исключают причины макрогематурии, не связанные с прохождением лучевой терапии.

Биопсия

Биопсия стенки мочевого пузыря при постлучевом цистите сопряжена с риском постоянного кровотечения и формирования свищевых ходов. Абсолютное показание к проведению биопсии — подозрение на рак мочевого пузыря.

Уродинамические исследования

Уродинамические исследования необходимы в случае, если диагноз остается неясным после сбора анамнеза и обследования, и помогают диагностировать микроцист, нестабильность детрузора, количество остаточной мочи, уменьшение потоковой скорости при мочевыделении. Эти признаки могут сопровождать радиационный цистит, но не специфичны для данного заболевания.

Цистоскопия при цистите после облучения

Цистоскопическое исследование используется для подтверждения диагноза и исключения других состояний:  рак мочевого пузыря или другие рецидивирующие метастатические опухоли. При необходимости цистоскопию можно комбинировать с ретроградной пиелографией.

При цистоскопической картине изменения слизистой мочевого пузыря после облучения  характеризуются следующими изменениями:

  • гиперемия;
  • изменения сосудов (расширения, разрывы);
  • нити фибрина;
  • эрозивные дефекты;
  • отек слизистой оболочки;
  • выраженная складчатость.
Обратите внимание

Для уточнения диагноза может быть использована внутривенная пиелография, МРТ, УЗИ.

Лечение радиационного цистита

Схема терапии при лучевом цистите зависит от степени выраженности симптомов и данных урологического исследования.

Если у пациента нет жалоб, а качество жизни удовлетворительное, выбирается тактика активного наблюдения и профилактический прием фитопрепаратов и мягких уросептиков, особенно, в осеннее-весенний период.

Осложнение в виде формирования свища подразумевает хирургическое вмешательство.

Эндоскопическая склеротерапия была результативна у ограниченного числа пациентов  с гематурией на фоне постлучевого цистита. Метод включает введение инъекции склерозирующего препарата в кровоточащие участки (например, 1% этоксисклерола), при условии, что консервативная терапия не способствовала исчезновению гематурии.

В последнее время для контроля над ситуацией применяют гипербарическую оксигенацию, после которой эффект от консервативного лечения выше. Кислород стимулирует ангиогенез, на фоне которого происходит нормализация состояния сосудов, уменьшение их диаметра, исчезновение отека.

Но, если фиброзные изменения и ишемия значительны, гипербарическая оксигенация при лучевом цистите предотвратит дальнейшее распространение процесса.

Проводились исследования, которые показали, что при 7-ми летнем наблюдении объективное и субъективное улучшение симптомов наблюдалось у 72-83% пациентов. Рецидивы отсутствовали у 74%, у этих пациентов доза облучения была ниже на 18%, чем у пациентов с рецидивами.

Препараты при радиационном цистите

Фармакологическая терапия лучевого цистита направлена на купирование симптомов.

Ургентные позывы на мочеиспускание уменьшаются при назначении антихолинэргических препаратов. При других причинах дизурии с болью может быть использован анальгетик Феназопиридин (Уропирин).

Показания к применению: симптоматическое облегчение боли, жжения на фоне воспалительного процесса при травматизации мочевого пузыря, в том числе, после медицинских вмешательств: операций, эндоскопических процедур, длительно функционирующего катетера.

Но-шпа, Папаверин, Спазган могут облегчить симптомы дизурии.

Если боль отсутствует, но есть жалобы, характерные для гиперактивного мочевого пузыря, улучшить состояние помогут инстилляции, для этого используют:

  • Облепховое масло;
  • Димексид;
  • Диоксидин;
  • Хлоргексидин;
  • Метилурацил;
  • Метацин;
  • Гидрокортизон.

Допускается одновременное вливание нескольких препаратов, например, 10% Синтомициновой эмульсии и 2% раствора Лидокаина или 0,5% Новокаина.

При выраженном кровотечении налаживают систему орошения, дополнительно вводят в мочевой пузырь аминокапроновую кислоту.

Водный 5% раствор Формалина используют для эндоскопической обработки  кровоточащих точек, время экспозиции 15 минут.

Для инстилляций мочевого пузыря применяют 1-10%  водный раствор формалина, который вводят через троакарную эпицистостому. Длительность воздействия 14 минут для 10% раствора и 23 минуты для 5 %. Манипуляция требует обезболивания.

Эффект от вливания – 52-89%, а частота рецидивов – 20-25%.

Квасцы (1%) вызывают выпадение белка в межклеточном пространстве и клеточных мембранах, за счет сужения внеклеточного матрикса и тампонады сосудов кровотечение останавливается. Капиллярный эпителий также склерозируется.

При выраженной гематурии внутривенно назначают Аминокапроновую кислоту — ингибитор фибринолиза. Дозировка: 200 мг аминокапроновой кислоты на 1000 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Внутривенные инфузии проводят в зависимости от тяжести кровотечения и продолжают в течение 24 часов после его остановки.

Важно

У 91% пациентов, получивших лечение аминокапроновой кислотой, кровотечение на фоне лучевого цистита прекращается или значительно уменьшается.

Эстрогены

Механизм действия эстрогенов при лучевом цистите неизвестен, но есть данные, что они уменьшают длительность кровотечения. Дозировка: 5 мг/сутки перорально в течение 4-7 дней.

Средства для улучшения реологических свойств крови

Пентоксифиллин (Трентал)

Механизм действия пентоксифиллина основан на улучшении реологических свойств крови, восстановлении микроциркуляции, что разрешает ишемию.

Дозировка: 400 мг 3 раза в день, длительность 6 недель.

Пентосан полисульфат натрия защищает переходный эпителий, восстанавливает слой гликозаминогликана мочевого пузыря. Дозировка: 100 мг перорально 3 раза в день до разрешения симптомов, минимально 4 недели. Частота ответов при лучевом цистите составляет 71-100%, а частота рецидивов – 23%. 

В качестве поддерживающей терапии при лучевом цистите допускается прием препаратов на растительной основе: Канефрон, Фитолизин, Монурель (БАД на основе клюквы).

Важно

Применять антибиотики при лучевом цистите, если отсутствуют воспалительные признаки в общем анализе мочи и рост патогенной микрофлоры в бакпосеве, не обосновано.

Средства для улучшения репаративных процессов

Свечи с Метилурацилом назначают 2-3 недельными курсами, при необходимости, лечение повторяют.

Витамины группы В, Р, С способствуют заживлению ран и укрепляют сосудистую стенку.

Показания к операции

Хирургическое вмешательство используют для лечения тяжелых осложнений, которые не поддаются консервативной терапии:

  • продолжающаяся макрогематурия, которая устойчива к инстилляциям или является причиной анемии;
  • микроцист с симптомами недержания мочи и частым мочеиспусканием;
  • специфические осложнения лучевой терапии: свищи, гидронефротическая трансформация почек, стриктуры).

Хирургические пособия для геморрагического цистита включают следующее:

  • цистоскопия и фульгурация;
  • чрескожной нефростомия;
  • ревизия с ушиванием кровоточащих сосудов;
  • эмболизация внутренних подвздошных артерий;
  • цистэктомия.

Цистэктомия при геморрагическом постлучевом цистите связана с высокими показателями послеоперационных осложнений и летальности. Ее следует использовать только после безуспешной консервативной терапии.

Мишина Виктория, уролог, медицинский обозреватель

4,035 просмотров всего, 13 просмотров сегодня

1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд (48 голос., средний: 4,60 из 5)
Загрузка...

Поделитесь своим мнением
Для оформления сообщений Вы можете использовать следующие тэги:
<a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>