Рахит недоношенного ребенка: особенности и лечение

Рахит — это заболевание, типичное только для детей раннего возраста, на первом году жизни, которое характеризуется снижением плотности костей. Проблемы со скелетом обусловлены снижением скорости синтеза костной ткани за счет дефицита витаминов и усвоения кальция. При рахите уменьшаются отложения кальция в хряще ростовой пластинки кости. Из-за этого костная ткань теряет прочность, деформируется. Есть много различных вариантов рахита, которые возникают у детей, но все типы основаны на недостатке определенных веществ. У недоношенных детей рахит бывает чаще и связан с недостаточным накоплением кальция и витамина D внутриутробно из-за преждевременного рождения.


Оглавление: 
Особенности рахита недоношенных
Причины рахита
Механизм развития рахита у недоношенных
Признаки и симптомы рахита
Диагностика рахита у недоношенных
Лечение рахита недоношенных
Прогноз при рахите
Профилактика рахита недоношенных

Особенности рахита недоношенных

Наиболее часто рахит провоцирует дефицит витамина D. Этот тип встречается у недоношенных младенцев и детей, рожденных в срок, что является результатом недостатка солнечного света и витамина D в их рационе. Недостаток витамина D не очень распространен в наши дни, поэтому чаще всего встречаются у детей, находящихся на грудном вскармливании (в грудном молоке его мало) и имеющих ограниченное воздействие солнечного света. У недоношенных детей может развиваться рахит в период новорожденности, что приводит к самопроизвольным переломам, нарушению роста и дыхательной недостаточности. Неонатальный рахит обычно наблюдается в течение первых 8-10 недель жизни и диагностируется с помощью рентгенографии грудной клетки. На рентгенограмме ребра могут быть сломаны или просто размягчены, что приводит к тому, что ребра формируются неправильно и деформируются.

У недоношенных детей с нарушениями всасывания в тонкой кишке, расстройствами функции гепатобилиарной системы или желудочно-кишечными расстройствами может возникать рахит с дефицитом витамина D. Операции на кишечнике также провоцируют рахит, уменьшая минерализацию костей.

Дефицит витамина D также возникает у младенцев с неонатальным гепатитом, билиарной атрезией, заболеваниями печени, при проведении противосудорожной терапии. У пациента с почечной остеодистрофией может развиться рахит из-за дефицита витамина D.

Причины рахита

Важно

Поражение костей является общепризнанной проблемой у недоношенных детей. Оно имеет различные названия — остеопения, остеопороз, гипоминерализация, аномальная минерализация, деминерализация или рахит недоношенных.

Нет термина, который идеально подходит для состояния, которое охватывает различные нарушения, начиная от слабой минерализации до явного яркого рахита с переломами. Хотя граница между двумя состояниями может быть размыта, остеопению следует использовать для определения степени снижения минерализации скелета от легкой до тяжелой степени при сравнении со скоростью роста младенца, тогда как рахит должен выставляться в случаях, когда выявлены определенные радиологические особенности рахита в метафизах длинных костей с переломами или без них.

Классический рахит вызван недостатком витамина D, а другие факторы только способствуют возникновению болезни. Основными факторами-провокаторами являются соотношение и количество кальция и фосфора, имеющихся в организме, скорость и рост недоношенного малыша, а также способность кожи поглощать ультрафиолетовое излучение.

Обратите внимание

Витамин D имеет три различные формы: эргокальциферол, холекальциферол и дигидро-эргокальциферол. Следовательно, эти витамины поступают из питания и от солнечного света, если малыш получает недостаточно различных форм витамина, он может быть подвержен риску развития рахита.

Механизм развития рахита у недоношенных

Изменения скелета у недоношенных детей обычно многофакторные. Тем не менее, неадекватное потребление кальция или фосфора является основным фактором, хотя дефицит витамина D, нарушение всасывания его в кишечнике, дефицит меди, высокая кислотная нагрузка и хроническая диуретическая терапия могут быть причинами рахита. Основная минерализация скелета происходит в течение последнего триместра внутриутробной жизни. Максимальное накопление кальция в костях в сроки между 26 и 36 неделями беременности. Грудное молоко и большинство стандартных детских смесей не содержат достаточного количества кальция и фосфора, чтобы позволить недоношенным детям накапливать эти элементы с внутриутробной скоростью, даже если весь кальций и фосфор будет поглощен и сохранен. Зрелое грудное молоко содержит 24-34 мг кальция и 11-16 мг фосфора на 100 мл. Эти цифры не отличаются существенно в молоке матерей недоношенных младенцев. Исследования метаболического баланса у недоношенных детей, вскармливаемых грудным молоком, показывают, что всасывание кальция находится в диапазоне 60-80%, тогда как поглощение фосфора составляет около 90%.

В результате недоношенные дети, которые получают от 150 до 200 мл грудного молока на кг в день, получают только 25-30 мг кальция, а также 20-25 мг фосфора на кг в день, что соответствует 15-20% кальция и 30-35% накопления фосфора у плода в утробе матери. Проблема в том, что у недоношенных детей, вскармливаемых человеческим молоком, запас фосфатов особенно ограничен, так что низкое потребление фосфора не может удовлетворить потребности быстрого роста мягких тканей и скелета. В этих условиях развивается синдром дефицита фосфора с нормальным или высоким сывороточным кальцием и потерями его с мочой. Таким образом, развивается рахит недоношенных. Когда потребление фосфора неадекватно, запасы в плазме падают, а фосфор выводится из скелета. Кальций нельзя использовать для роста костей при отсутствии фосфора, он «теряется» с мочой. Зачастую даже достаточное поступление витамина D полностью не решает проблему.

Признаки и симптомы рахита

Частота возникновения рахита у недоношенных составляет около 32% для детей с весом при рождении менее 1500 г. У недоношенных детей с весом при рождении ниже 1000 г обнаруживается остеопения в 92% случаев соответственно. Остеопения или явный рахит чаще встречаются у недоношенных детей, которых кормят грудным молоком или соевым молоком, чем у тех, кто вскармливается детскими смесями для недоношенных. Большинство исследований показывают, что серьезные метаболические заболевания костей связаны с очень низким весом при рождении (менее 1000г) или тяжелой незрелостью (менее 28 недель беременности).

Среди ключевых признаков рахита можно выделить:

  • ослабление, размягчение и деформацию костей;
  • слабость, раздражительность, вялость ребенка;
  • младенцы могут страдать дыхательной недостаточностью.

Клинические признаки, такие как краниотабес (изменение формы черепа), рахитические четки на ребрах (шарообразные утолщения), дыхательная недостаточность и переломы ребер ненадежны и очень трудно выявляются у недоношенных детей.

Диагностика рахита у недоношенных

Диагностика неадекватной минерализации костей у недоношенных детей проводится по различным критериям, включая клинические признаки, рентгенологические данные, состояние костной минерализации, анализы крови, включая исследования минерального баланса.

Самый эффективный способ диагностировать рахит — это оценка рентгеновских снимков костей. Ранние стадии заболевания будут заметны в дистальных концах лучевой и локтевой кости. Основными изменениями является разрежение кости, снижение ее плотности. Как правило, структура кости четко определена, однако при рахите она становится размытой и теряется в плотности мягких тканей соседнего хряща. Плоские кости, такие как череп или грудина, могут иметь пониженную плотность и деформации, истончение.

Рентгенологические характеристики рахита у недоношенных детей зависят от серьезности и продолжительности нарушения минерализации. Предложена полезная и простая классификация рентгеновских изменений, наблюдаемых на рентгенограмме запястий и лодыжек с однократным просмотром, выполненные через 5 и 10 недель после родов.

Лечение рахита недоношенных

Основное лечение рахита — терапия витамином D. Одним из видов лечения является однодневная терапия — болюсная, которая представляет собой одну большую дозу витамина D. Она применяется у малышей с выраженным дефицитом витамина D. Ответ на лечение обычно составляет от 5 до 7 дней. Ежедневные дозы витамина D совместно с кальцием также могут применяться для лечения рахита.

Лечение рахита и коррекция уровня кальция и фосфора  у младенцев, которые питаются грудным молоком, устраняет нарушения минерализации костей. Тем не менее, значительное улучшение удержания кальция и фосфора, а также содержания минеральных веществ в костях наблюдается только у недоношенных детей, вскармливаемых грудным молоком с добавлением как кальция, так и фосфора в соответствующем соотношении от 1,5: 1,0 до 2,0: 1,0. Содержание минеральных веществ в большинстве детских смесей выше, чем в материнском молоке. Исследования метаболического баланса показали, что фосфор обычно хорошо усваивается в диапазоне 75-95%. У недоношенных детей на искусственном вскармливании всасывание кальция, как правило, ниже, чем из грудного молока, составляя около 10-20%. Скорость усвоения кальция зависит от ряда факторов включая гестационный и постнатальный возраст, наличие витамина D, количество и качество жира в рационе, потребление лактозы и состояние кишечного всасывания.

Важно

В последнее время были созданы детские смеси специально для недоношенных детей. Они обычно содержат большее количество минералов, чем стандартные смеси для детского питания и легко усваиваемый жир, такой как триглицериды со средней длиной цепи. Это помогает в лечении рахита.

Прогноз при рахите

Почти все дети полностью излечиваются после проведенной терапии, но в некоторых тяжелых случаях могут быть остаточные деформации. Ребенок может иметь выраженные деформации костей, искривление ног с схождением или расхождением коленей (О- или Х-образные ноги), патологические переломы или саблевидные голени. Большинство пролеченных детей с рахитом будут жить нормальной и полноценной жизнью. Основным аспектом, который необходимо учитывать, является причина возникновения витаминного дефекта, и тогда болезнь можно будет точно и эффективно лечить. Прогноз для пациентов с рахитом благоприятный, если их своевременно лечить.

Профилактика рахита недоношенных

Лучшее лечение рахита недоношенных — это профилактика путем раннего выявления детей с высоким риском и обеспечения того, чтобы они получали наилучшее из возможного питания. Недоношенные дети подвержены риску рахита из-за недостаточного накопления кальция и фосфора до рождения.

Если детей не лечить, это заболевание может привести к переломам, рахитическим изменениям и более низкому росту в пожилом возрасте.

Дети, родившиеся до 28 недель беременности, подвержены наибольшему риску остеопении, которая обычно диагностируется в возрасте 2–4 месяцев. Поэтому недоношенным детям следует давать смесь или грудное молоко, обогащенное кальцием (200–230 мг / кг в день), фосфором (110–123 мг / кг в день) и витамином D (400 мг / день) для нормального роста костей.

Обратите внимание

Лечебные смеси для недоношенных детей или обогащенное грудное молоко следует принимать до тех пор, пока младенцу не исполнится 6 месяцев, или скорость его роста не окажется в пределах нормы.

Длина тела и вес должны тщательно контролироваться, наряду с измерениями кальция, фосфора и щелочной фосфатазы каждые 1-4 недели, в зависимости от роста.

Ежедневные пассивные упражнения с массажем увеличивают минеральную плотность кости у недоношенных детей, рекомендуются упражнения на растяжение, сгибание и широкий диапазон движений для верхних и нижних конечностей, стараясь избегать движений, которые могут вызвать перелом или стресс у ребенка.

Парецкая Алена, врач-педиатр, медицинский обозреватель

65 просмотров всего, 4 просмотров сегодня

1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд (48 голос., средний: 4,79 из 5)
Загрузка...

Поделитесь своим мнением
Для оформления сообщений Вы можете использовать следующие тэги:
<a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>