Разрыв матки

Когда нарушается целостность маточной стенки во время гестации или в процессе родового акта, говорят о разрыве матки. Данная патология считается одним из грозных акушерских осложнений и стоит на 7-ом месте в ряду триггеров материнской смертности. Первое описание разрыва матки зафиксировано в 16 веке. Чаще матка разрывается в родах (92 – 90%), реже при беременности, причем на последних неделях. До 28 недель гестации данная патология практически не наблюдается.


Оглавление: 
1. Классификация разрывов
2. Причины разрыва матки
3. Разрывы матки: как проявляются
- угрожающий разрыв
- начавшийся разрыв
- совершившийся разрыв
- гистопатический разрыв
4. Диагностика
5. Акушерская тактика

Обратите внимание

Разрывы матки наблюдаются в 0,05 – 0,1% от общего количества родов. По статистике ВОЗ патология составляет 0,05 – 0,3% от всех родоразрешений, а частота ее после перенесенного кесарева сечения возрастает до 1%. На 100 разрывов приходится 18,6 случаев материнской смертности и 40 случаев гибели плода. Если медицинская помощь отсутствует, то женщины погибают в 100% случаев, а плод в 70%.

Классификация разрывов

Систематизация патологии, предложенная Персианиновым, пользуется наибольшей популярностью среди акушеров всего мира:

  1. По моменту возникновения:
    • разрывы матки в гестационный период;
    • разрывы матки в родовый период.
  2. По механизму развития:
    • самопроизвольные (возникают самостоятельно без внешних вмешательств) и включают: механические (имеющаяся механическая преграда для изгнания плода),  гистопатические (дистрофические преобразования маточной стенки), механогистопатические (совмещение механической преграды и патологии стенки плодовместилища).
    • насильственные (результат медицинских вмешательств, травма живота), включают: травматические (акушерские пособия: вакуум-экстракция плода, применение щипцов, падение, удар в живот), смешанные (перерастяжение нижнего маточного сегмента, которое сочетается с внешним воздействием).
  3. По течению:
    • угрожающий;
    • начавшийся;
    • совершившийся разрыв.
  4. По степени нарушения целостности стенки:
    • надрыв или трещина;
    • неполный (без проникновения в полость живота, когда повреждаются только слизистый слой или в сочетании с миометрием);
    • полный (проникает в абдоминальную полость, травмируются все маточные слои, плод оказывается в полости живота).
  5. По расположению:
    • повреждение маточного дна;
    • повреждение тела плодовместилища;
    • повреждение нижнего сегмента органа;
    • отрыв органа от влагалищных сводов.
Важно

Чаще всего повреждение маточной стенки происходит по ребру тела органа, в нижнем сегменте либо по рубцу после операций на органе в прошлом (абдоминальное родоразрешение, иссечение миоматозного узла либо маточного угла в случае эктопической беременности).

На сегодняшний день значительно расширились показания к абдоминальному родоразрешению, снизилась частота применения акушерских щипцов и эмбриотомических операций, в результате существенно сократилось количество насильственных повреждений плодовместилища.

Отдельно выделяют степени повреждения шейки матки:

  • I – шейка надорвана на 2 и менее см;
  • II – разрыв 2 и больше см, не доходит до влагалищного свода;
  • III – разрыв распространяется на влагалищный свод (требует проведения ручного контроля матки с целью исключения ее повреждения).

Причины разрыва матки

Причины и механизмы возникновения патологии подразделяются на 3 группы. К 1 группе этиопатогенеза разрыва органа относится наличие механического затруднения для рождения ребенка:

  • сужение таза (клиническое или анатомическое);
  • новообразования малого таза, шейки матки (миоматозные узлы, забрюшинные опухоли, кистомы яичника);
  • крупный плод;
  • шеечные, влагалищные рубцовые стенозы;
  • поперечное положение;
  • асинклитизм 3 степени;
  • гидроцефалия плода;
  • патологические изменения костного кольца таза (рахит, опухоли, переломы в прошлом);
  • разгибательное вставление головы плода;
  • генитальный инфантилизм.

Ко 2 группе этиопатогенеза относятся структурные изменения маточной стенки, что способствует утрате ими эластичности. В результате стенки органа не способны выдержать нагрузку в процессе роста плода и растяжения матки либо в процессе маточных сокращений в родах. Данная группа включает дистрофическое перерождение миометрия:

  • постоперационный рубец на органе;
  • наличие в анамнезе осложненных родов (гнойно-септические заболевания, ручное отделение последа, контроль полости матки, постродовые выскабливания);
  • три и более родов в прошлом;
  • множественные аборты, выскабливания маточной полости;
  • большое количество эндометритов;
  • операции на органе (неоднократное кесарево сечение, миомэктомия, ушивание перфоративного отверстия).

Третья группа этиопатогенетических факторов включает насильственное воздействие, оказываемое на орган, что вызывает его разрыв:

  • акушерские пособия в родах (эмбриотомия, применения акушерских щипцов, вакуум-экстрактора);
  • запущенное поперечное положение (вколачивание плечика в малый таз с выпадением ручки);
  • родостимуляция утеротониками или простагландинами без учета противопоказаний;
  • извлечение плода за тазовый конец, либо при разгибательном вставлении или неполном раскрытии шейки);
  • некорректное выполнение приема Кристеллера.

Разрывы матки: как проявляются

Симптоматика патологии определяется ее стадией и этиопатогенезом. Механическое повреждение маточной стенки наблюдается только в родах, когда размеры таза не соответствуют размерам плода.

Угрожающий разрыв

Симптоматика угрозы разрыва плодовместилища обусловлена чрезмерным растяжением нижнего сегмента органа (его толщина уменьшается до 0,1 см, а в норме составляет 0,3 – 0,5 см). Характерная клиника появляется после отхождения вод. Роженицу беспокоят частые и очень болезненные схватки, интенсивность которых постоянно нарастает. Женщина беспокойна и во время схваток, и в минуты затишья. С течением времени паузы между маточными сокращениями укорачиваются, учащаются дыхание и сердцебиение, температура повышается до субфебрильных цифр. Отмечается высокое стояние мочевого пузыря над лонной костью, что обусловлено прижатием его предлежащей частью ребенка. Мочеиспускание вследствие сдавления пузыря затрудняется, в урине появляется кровь.

Патогномичным симптомом угрозы разрыва считается высокое нахождение контракционного кольца ввиду перерастяжения нижнего сегмента органа. Кольцо хорошо визуализируется на уровне пупка либо несколько выше, разделяя матку на 2 части, что придает ей конфигурацию песочных часов.

Верхняя половина органа очень плотная, четко определяется и отклонена в правое или левое подреберье. Нижняя часть более широкая и расплывчатая. Пальпация круглых связок плодовместилища болезненна, отмечается их напряжение и асимметричное расположение (одна выше, другая ниже). Прощупывание нижней части органа резко болезненно, отмечается ее напряжение, что делает невозможным пропальпировать части плода (он целиком находится в нижнем сегменте).

Влагалищное исследование позволяет выявить отек вульвы, вагины и шейки. Может ущемиться передняя губа шейки, она становится багрово-синей. Несмотря на полное раскрытие зева, предлежащая часть находится высоко, на ней пальпируется массивная родовая опухоль, что создает иллюзию ее низкого расположения.

Из-за судорожных и длительных маточных сокращений нарушается фетоплацентарный кровоток. При отсутствии принятия мер возникает гипоксия плода, которая ведет к повреждению его мозга, а в дальнейшем  к антенатальной смерти.

Начавшийся разрыв

Сопровождается повреждением мышечного слоя органа (надрыв) в его нижнем сегменте. Из-за травмирования сосудов начинает формироваться гематома, которая определяет симптомы данной стадии патологии. У роженицы развивается эректильная фаза шока, проявляющаяся сильным возбуждением, выраженным страхом, расширением зрачков, покраснением лица, тахикардией и криком. Интенсивность и судорожность схваток нарастает, болевой синдром ярко выражен. Ввиду сформировавшейся гематомы, значительной родовой опухоли, раздражения миометрия женщина начинает тужиться, хотя головка расположена высоко.

Выделение сукровичного секрета или крови из родовых путей подтверждают начавшийся разрыв. Ребенок испытывает острую гипоксию, которая может закончиться его интранатальной смертью.

Совершившийся разрыв

Характеризуется крайне резкой болью на пике одной из схваток. Шоковое состояние эректильной фазы сменяется торпидной. Родовая деятельность полностью прекращается, пациентка перестает метаться и кричать, возбуждение переходит в апатию. Нарастают признаки внутрибрюшного кровотечения: бледность кожи, слизистых, мидриаз, западение глаз, учащение и ослабление пульса (нитевидный), резкое падение кровяного давления, поверхностное и частое дыхание, спутанность и утрата сознания.

После разрыва плодовместилища ребенок покидает его полость и перемещается в живот.

Предлежащая часть плода смещается вверх, становится подвижной и локализуется над входом в таз. Возможен одновременный выход плода в абдоминальную полость вместе с плацентой. Части ребенка прощупываются непосредственно под абдоминальной стенкой, рядом располагается сократившаяся матка. Живот вздувается, появляются признаки раздражения брюшины. Из родовых путей выделяется кровь (количество ее незначительное либо умеренное), а плод погибает сразу после разрыва. Если матка повреждается в конце периода изгнания, то ребенок появляется на свет в тяжелой асфиксии.

Гистопатический разрыв

Патология, обусловленная дистрофией миометрия или рубцовой ткани, протекает со стертой клиникой. Разрыв органа при наличии постоперационного рубца может случиться и в период гестации и в родах.

Проявления угрозы разрыва по рубцу в гестационный период определяются рефлекторным раздражением париетальной брюшины в участке расхождения рубца. Проявляется тошнотой, рвотой, эпигастральными болями, которые позднее спускаются вниз, чаще справа, что расценивают как аппендицит. Если рубец находится на задней стенке органа, беспокоят поясничные боли, которые путают с почечной коликой. В некоторых ситуациях болезненность выявляется непосредственно в районе постоперационного рубца при прощупывании.

Начавшийся разрыв в гестационный период сопровождается формированием гематомы, что проявляется маточным гипертонусом, выделениями крови из половых путей (не всегда), признаками острой внутриутробной гипоксии.

Важно

Совершившийся разрыв при беременности помимо проявлений угрозы и начавшегося разрыва характеризуется явлениями болевого и/или геморрагического шока. Состояние пациентки резко ухудшается, присоединяются слабость с головокружением, учащается сердцебиение, кровяное давление падает, кожа и слизистые бледнеют.

Диагностика

Поскольку патология относится к ургентным состояниям, то ее диагностика должна проводиться быстро с целью принятия немедленных лечебных мер. Поздняя постановка диагноза или неверная трактовка выявленных признаков значительно повышает вероятность гибели матери и ребенка. Выявление разрыва матки основано на тщательном сборе анамнеза и внимательном физикальном осмотре пациентки. В сомнительных случаях выполняется акушерское УЗ-сканирование.

Сбор анамнестических данных помогает определить:

  • характер болевого синдрома, его локализацию;
  • наличие/отсутствие выделений крови из половых путей;
  • перенесенная гинекологическая патология (воспалительные болезни, опухоли, кисты репродуктивной сферы, операции на матке);
  • паритет;
  • течение, исход предыдущих беременностей (самопроизвольное, искусственное прерывание, осложненные роды, осложнения в послеродовом периоде).

Физикальный осмотр включает:

  • подсчет сердцебиения, частоты дыхания;
  • измерение кровяного давления;
  • пальпация живота (особое внимание обращают на постоперационный рубец после абдоминального родоразрешения);
  • измерение ОЖ, ВСДМ;
  • оценка тонуса плодовместилища;
  • положение и предлежание плода.

Для оценки жизнедеятельности плода выполняется кардиотокография. Несостоятельность рубца после предыдущего кесарева сечения оценивается на УЗИ. О неполноценности рубца свидетельствует его толщина меньше 0,3 см по всей длине либо в отдельных местах.

Важно

Оценка рубца после перенесенных хирургических вмешательств на матке должна выполняться при каждом плановом УЗИ плода (трижды за беременность) и обязательно в родах. При необходимости количество УЗ-сканирований в гестационный период и в родах увеличивают.

Акушерская тактика

Лечение разрывов матки проводится только оперативным путем, независимо от стадии патологии, периода родов, срока гестации (несостоятельность постоперационного рубца). Роженице вводятся миорелаксанты с дальнейшим проведением интубации трахеи с целью остановки родовой деятельности. После выполняется кесарево сечение.

Обратите внимание

Акушерская тактика около 30 лет назад в случае угрозы разрыва органа и антенатальной смерти плода заключалась в проведении плодоразрушающей операции. На сегодняшний день, учитывая высокую травматичность эмбриотомии и перерастянутость нижнего сегмента, показано проведение абдоминального родоразрешения (высокий риск насильственного травмирования плодовместилища).

Операционное вмешательство необходимо выполнить как можно быстрее. Операционный доступ – срединная лапаротомия. Объем операции определяется состоянием женщины, стадией и локализацией повреждения. По возможности матка сохраняется. В процессе чревосечения из матки или живота извлекают плод, плаценту, кровяные сгустки. После удаления ребенка и последа тщательно обследуют маточные стенки, сшивая обнаруженные повреждения. При совершившемся разрыве его края иссекают, рану зашивают. Если рана на органе имеет большие размеры с размозжением тканей, проводится гистерэктомия. После ушивания или удаления матки проводится ревизия органов живота. По возможности выполняется аутогемотрансфузия (переливание собственной крови пациентки после ее извлечения из брюшной полости и фильтрации).

Перед, в процессе и после операции осуществляются мероприятия по противошоковой терапии и восполнению ОЦК. Также проводится профилактика, лечение ДВС-синдрома и антибиотикотерапия.

Созинова Анна Владимировна, акушер-гинеколог

1,621 просмотров всего, 13 просмотров сегодня

1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд (35 голос., средний: 4,80 из 5)
Загрузка...

Товары для здоровья iHerb (смотреть все)
Показать еще
Поделитесь своим мнением
Для оформления сообщений Вы можете использовать следующие тэги:
<a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>