Разрыв пищевода: причины, симптомы, лечение

Разрывом пищевода называют нарушение целостности его стенки.

Симптомами патологии являются чрезвычайно выраженный болевой синдром, вздутие мягких тканей шеи из-за выхода в них воздуха из просвета пищевода, а также нарушения общего состояния пациента – одышка, синюшность кожи и так далее.

Диагноз поставить только по жалобам пациента затруднительно, поэтому привлекаются рентгенологические и эндоскопические методы обследования.

Лечение патологи – хирургическое, так как края раны сами по себе не срастутся. Разработан целый ряд оперативных вмешательств при разрыве пищевода.


Оглавление: 
1. Общие данные
2. Причины разрыва пищевода
3. Развитие патологии
4. Симптомы разрыва пищевода
5. Диагностика
6. Дифференциальная диагностика
7. Последствия разрыва пищевода
8. Лечение разрыва пищевода
9. Профилактика
10. Прогноз

Общие данные

Статистика возникновения разрывов пищевода зависит от их происхождения. Травматические разрывы могут возникнуть в любом возрасте, в то время как нарушение целостности данного органа на фоне каких-либо заболеваний, из-за которых его стенка ослабевает, возникает, как правило, в трудоспособном среднем и старшем возрасте. Пик заболеваемости выпадает на возрастную категорию от 35 до 45 лет. Спонтанный разрыв пищевода чаще всего диагностируется у мужчин после 60 лет.

Представители мужского пола страдают от травматических разрывов пищевода чаще в несколько раз, чем женского, так как они более часто выбирают травматический вид деятельности. При нетравматическом типе разрыва пищевода на двух пострадавших женщин приходится три мужчины.

Дети страдают относительно редко – стенки пищевода у них достаточно эластичны, поэтому могут растягиваться и противостоять травматическому воздействию извне.

Обратите внимание

Если разрыв пищевода диагностируется в детском возрасте, то это указывает на какие-либо нарушения внутриутробного развития плода.

Причины разрыва пищевода

Выделены две большие группы причин разрыва пищевода:

  • травматические;
  • нетравматические.

Во многих случаях при нетравматическом типе патологии также наблюдалось внешнее воздействие, после которого стенка пищевода теряла свою целостность. Спонтанные разрывы «на ровном месте» встречаются гораздо реже.

Травматические причины разрыва пищевода могут быть:

  • внешние;
  • медицинские.

Под внешними причинами понимают травмирование в различных ситуациях, которые не связаны с выполнением медицинских манипуляций.

Внешние травмы пищевода могут возникнуть:

  • в быту;
  • на производстве;
  • в ситуациях криминального характера;
  • при крупных катастрофах;
  • во время дорожно-транспортных происшествий;
  • в военное время.

Бытовые разрывы пищевода наблюдаются нечасто – в быту сложно пораниться, чтобы при этом разорвать пищевод. Так, разрыв пищевода может наступить при падении с высоты на массивный острый предмет. Как правило, такие повреждения наблюдаются при нарушении элементарных правил техники безопасности – чаще всего у таких людей возникают политравмы (множественное одновременное нарушение целостности различных органов, тканей и структур человеческого организма).

Разрывы пищевода в условиях производства возникают при отсутствии налаженной системы охраны труда либо же при игнорировании работниками производства правил техники безопасности. Чаще всего это наблюдается в условиях строительства.

В ситуациях криминального характера разрывы пищевода возникают наиболее часто. Как правило, это ранения острыми предметами – ножами, заточками, кинжалами и так далее. Такие повреждения чаще всего сопряжены с ранением других структур шеи, реже – грудной клетки.

Разрывы пищевода часто выявляются у людей, пострадавших в крупных катастрофах – природных либо промышленных. Довольно часто это наблюдается у тех, кто во время катастрофы попал под крупные фрагменты различных строений.

Обратите внимание

Во время дорожно-транспортных происшествий разрывы пищевода чаще всего сочетаются с другими типами повреждений – как правило, головы, шеи, грудной клетки и верхней половины туловища.

В военное время повреждение пищевода может возникнуть при оскольчатых либо огнестрельных ранениях.

В ряде случаев описываемое нарушение возникает при проведении различных медицинских манипуляций – такие разрывы пищевода называют ятрогенными. Медицинские действия, которые могут к ним привести, бывают:

  • диагностические;
  • лечебные.

Диагностические манипуляции, во время которых чаще всего возникает разрыв пищевода, бывают следующие:

  • эзофагоскопия – осмотр пищевода с помощью фиброскопа;
  • биопсия – забор фрагментов тканей пищеводной стенки при подозрении на какое-либо заболевание.

Лечебными процедурами с возможным повреждением пищевода являются:

  • бужирование – это манипуляция, во время которой в просвет пищевода вводят металлические стержни (бужи) различного диаметра, чтобы расширить просвет органа;
  • вскрытие гнойников;
  • интубация трахеи – введение в нее трубки, которую присоединяют к аппарату искусственной вентиляции легких;
  • хирургические вмешательства на органах шеи, грудной клетки и верхней части брюшной полости – фактически любое из них может привести к разрыву данного органа.

Причинами, из-за которых возможен разрыв пищевода при выполнении медицинских манипуляций, являются:

  • отсутствие достаточного опыта у медицинского работника, который проводит манипуляцию;
  • индивидуальные особенности пациента;
  • технические трудности;
  • грубые действия медицинского персонала.

Спонтанный разрыв пищевода возникает при его предшествующих патологиях – на их фоне структура пищеводной стенки нарушается, та ослабевает, поэтому даже малейшее внешнее воздействие способно привести к возникновению описываемого нарушения. Причинами, из-за которых стенка пищевода становится слабой, являются:

  • ранее перенесенные и леченные травмы;
  • соматические патологии;
  • врожденные нарушения.

После ранее перенесенных травм (колотых, резаных, рваных, огнестрельных ранений, а также ожогов) в стенке пищевода образуется слабая локация со сниженной эластичностью – именно в этом месте и возникает разрыв.

Из соматических нарушений фоном для развития описываемого нарушения могут стать:

  • новообразования – добро- и злокачественные;
  • пролежни – нарушение трофики тканей пищеводной стенки, возникающее при длительном давлении на нее инородных тел пищевода;
  • язвенный эзофагит – воспаление стенки пищевода, сопровождающееся возникновением глубоких дефектов в ней;
  • рефлюкс-эзофагит – воспалительный процесс в стенке пищевода, возникающий из-за заброса в его просвет агрессивного кислого содержимого желудка.

Разрыв пищевода нетравматического характера возникает при повышении внутрипищеводного давления. Это наблюдается при таких обстоятельствах, как:

  • сильный кашель. К разрыву пищевода предрасполагают болезни, которые им сопровождаются – бронхит (воспаление слизистой оболочки бронхов), пневмония (воспалительное поражение паренхимы легких) и другие;
  • выраженная рвота. Она может возникать при таких патологиях желудочно-кишечного тракта, как панкреатит (воспаление тканей поджелудочной железы), пищевая токсикоинфекция (отравление после приема пищи, содержащей большое количество патогенных инфекционных агентов), острое расширение желудка (увеличение его объема на фоне ослабления тонуса желудочной стенки) и так далее.

Некоторые клиницисты утверждают, что разрыв скомпроментированного пищевода может произойти при натуживании:

  • во время родов;
  • при запорах;
  • при подъеме тяжести.

Развитие патологии

Механизм возникновения разрыва пищевода, который имеет травматический характер, прост – под воздействием травмирующей силы нарушается целостность пищеводной стенки. Такие разрывы, как правило, обширные.

При спонтанных разрывах изменения в стенке пищевода могут прогрессировать на протяжении длительных лет. Такие повреждения могут быть ограниченными – при этом образуется сквозной дефект на ограниченном участке пищеводной стенки.

В зависимости от характеристик выделены следующие типы разрыва пищевода:

  • по количеству – одиночные и множественные;
  • по наличию осложнений – с ними или без них;
  • по форме – линейные, с рваными краями;
  • по степени – неполные (повреждаются только некоторые слои пищеводной стенки), полные (формируется сквозной дефект стенки пищевода);
  • по размеру – от 0,7 см;
  • по локализации – могут возникнуть в любом месте пищевода. Самой слабой локацией является наддиафрагмальный участок пищевода – на его повреждение приходится, по разным данным, около 70-80% спонтанных разрывов.

Симптомы разрыва пищевода

Клиническая картина разрыва пищевода состоит из симптомов:

  • местных;
  • общих.

Основными местными признаками описываемой патологии являются:

  • боли;
  • нарушение глотания;
  • повышенное выделение слюны.

Характеристики болей при разрыве пищевода будут следующими:

  • по локализации – в области нарушения целостности пищевода. Это могут быть локации от места «соединения» пищевода с глоткой до его впадения в желудок;
  • по распространению – наблюдается иррадиация в соседние области. При разрыве брюшной части органа пациенту может показаться, что у него болит весь живот;
  • по характеру – режущие, выкручивающие;
  • по выраженности – как правило, сильные, что связано не только с нарушением целостности пищеводной стенки и раздражением при этом нервных окончаний, но и с выходом содержимого пищевода в окружающие ткани;
  • по возникновению – при травмировании появляются в момент возникновения повреждения, при нетравматическом разрыве могут некоторое время предшествовать ему. Боли усиливаются при любых активных действиях – кашле, сгибании, повороте головы и так далее.

Нарушение глотания наблюдается не только из-за того, что пища при прохождении по пищеводу «проваливается» в образовавшийся дефект – стенки органа судорожно сокращаются в ответ на травмирование, что приводит к его спазму.

Обратите внимание

Повышенное выделение слюны при разрыве пищевода имеет рефлекторный характер.

Нарушение общего состояния пациента возникает несколько позже, чем местная симптоматика. Как правило, оно связано с поступлением нестерильного содержимого пищевода в ткани. Симптомы будут такими:

  • гипертермия – повышение температуры тела. Может достигать 37,8-38,7 градусов по Цельсию;
  • учащение дыхания;
  • учащение сердцебиения;
  • выраженная общая слабость;
  • недомогание;
  • резкое снижение трудоспособности – физической и умственной.

Общая симптоматика при разрыве пищевода быстро прогрессирует, состояние пациента может ухудшаться буквально «на глазах».

Диагностика

Диагноз разрыва пищевода ставят, опираясь на жалобы пациента, данные анамнеза (истории) патологии, результаты дополнительных методов исследования (физикальных, инструментальных, реже лабораторных).

Из анамнеза выясняется следующее:

  • болел ли ранее пациент какими-либо заболеваниями пищевода;
  • если данное нарушение имеет травматический характер, то уточняются обстоятельства травмы.

При физикальном обследовании отмечается следующее:

  • при общем осмотре – общее состояние пациента средней степени тяжести либо тяжелое, кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, нередко с цианотическим (синюшным) оттенком, язык сниженной влажности, покрыт белым налетом. Врач отмечает поверхностное дыхание пострадавшего и появление пота;
  • при местном осмотре – при разрыве пищевода в его шейной части отмечается распухание тканей – это эмфизема, под которой понимают проникновение воздуха (в данном случае – из пищевода) в ткани шеи. Если разрыв пищевода случился в брюшной части, то при осмотре может быть выявлено, что верхние отделы живота не принимают участия в акте дыхания;
  • при пальпации (прощупывании) – отмечается болезненность в зоне поражения, при разрыве шейной части пищевода выявляется крепитация (хруст тканей), которая возникает из-за эмфиземы, при разрыве брюшной части пищевода определяется напряжение мышц живота в эпигастрии и болезненность там же. Если нарушено дыхание, то при ощупывании подтверждается наличие холодного пота;
  • при перкуссии (постукивании) – в случае разрыва грудной части пищевода над легкими из-за пневмоторакса возникает перкуторный звук, словно стучат по коробке или другому полому предмету;
  • при аускультации (прослушивании) – при разрыве грудной части пищевода выслушивается резко ослабленное дыхание, при разрыве брюшной части – ослабление перистальтических кишечных шумов.

Нарушаются показатели центральной гемодинамики – являются:

Из инструментальных методов исследования в диагностике разрыва пищевода проводятся:

  • рентгенографическое исследование органов грудной клетки – привлекается при подозрении на разрыв грудной части пищевода;
  • обзорная рентгенография органов брюшной полости – ее проводят при подозрении на разрыв брюшной части пищевода;
  • бронхоскопия – проводится с целью дифференциальной диагностики при подозрении на патологию бронхов;
  • эзофагогастроскопия – наиболее информативный метод, при выполнении которого с помощью фиброскопа (разновидности эндоскопического оборудования) проводят осмотр пищевода изнутри, во время него выявляют повреждение пищеводной стенки;
  • диагностическая лапароскопия – привлекается в спорных случаях предполагаемого разрыва брюшной части пищевода;
  • ультразвуковое исследование органов брюшной полости – проводится с целью дифференциальной диагностики при повреждении брюшного отрезка пищевода.

Это базовый набор методов исследования. Могут потребоваться и другие методы, целесообразность привлечения которых зависит от того, целостность какого участка пищевода была нарушена.

Лабораторные методы мало информативны и назначаются конкретному пациенту по показаниям.

Дифференциальная диагностика

Разрыв пищевода относится к тем нарушениям, которые требуют проведения дифференциальной диагностики с целым рядом очень разноплановых заболеваний и патологических состояний. Это обусловлено близостью пищевода к различным органам и тканям, которые входят до различных функциональных систем – в первую очередь, пищеварительной, сердечно-сосудистой и дыхательной. 

Чаще всего дифференциальную диагностику описываемого нарушения проводят с такими патологиями, как:

  • ишемическая болезнь сердца (ИБС) – кислородное голодание миокарда (сердечной мышцы), которое развивается из-за поражения коронарных артерий (сосудов, кровоснабжающих миокард);
  • инфаркт миокарда – омертвение его участка, которое возникает из-за резко наступившего выраженного кислородного голодания;
  • гнойный медиастинит – гнойно-воспалительное поражение средостения (комплекса органов, расположенных между легкими);
  • расслаивающая аневризма аорты – нарушение строения стенки аорты, при котором кровь затекает между ее слоями;
  • перфоративная язва желудка – возникновение сквозного дефекта в стенке желудка в месте развития язвы;
  • панкреонекроз – омертвение паренхимы (рабочей ткани) поджелудочной железы, которое наступает при одномоментном одновременном приеме большого количества жирной пищи и спиртных напитков;
  • тампонада сердца – выход большого количества крови в сердечную сумку с последующим сжиманием сердца;
  • разрыв трахеи – нарушение целостности ее стенки;
  • разрыв бронха – нарушение целостности бронхиальной стенки;
  • спонтанный пневмоторакс – внезапный разрыв легочной ткани с выходом воздуха в плевральную полость.

Последствия разрыва пищевода

Последствия разрыва пищевода разделят на две группы:

  • неинфекционные;
  • инфекционные.

К неинфекционным осложнениям относятся:

  • кровотечение;
  • гематома – скопление свернувшейся крови в мягких тканях шеи либо средостения;
  • подкожная эмфизема – вздутие мягких тканей за счет воздуха, который попал в них через образовавшийся дефект пищевода;
  • свищи – патологическое сообщение между пищеводом и другими структурами. Чаще всего такой свищ бывает «слепой» – он заканчивается в мягких тканях. Также нередко диагностируются бронхопищеводные свищи;
  • пневмоторакс – поступление воздуха в плевральную полость;
  • гемоторакс – наличие крови в плевральной полости.

Инфекционные осложнения – более численная группа последствий при разрыве пищевода. Чаще всего это:

  • абсцесс – ограниченный гнойник;
  • флегмона – разлитое гнойное поражение мягких тканей шеи либо средостения;
  • гнойный медиастинит – гнойно-воспалительное поражение средостения;
  • плеврит – воспалительный процесс в плевре (соединительнотканной пленке, один листок которой выстилает изнутри плевральную полость, а другой «укутывает» легкие;
  • эмпиема плевры – гнойный процесс в листках плевры;
  • перикардит – воспалительное поражение перикарда (сердечной сумки);
  • перитонит – воспалительное поражение брюшины (соединительнотканной пленки, которой выстлана изнутри стенка живота и которая покрывает органы брюшной полости). Развивается при повреждении брюшной части пищевода;
  • сепсис – генерализованное распространение инфекции с током крови и/или лимфы по всему организму с ее «оседанием» в различных органах и тканях и последующим возможным развитием вторичных гнойников;
  • менингит – воспаление мозговых оболочек;
  • энцефалит – воспалительное поражение тканей головного мозга;
  • инфекционно-токсический шок – нарушение микроциркуляции в тканях под влиянием токсических веществ (в данном случае – токсинов инфекционного возбудителя).

Лечение разрыва пищевода

В большинстве случаев основным методом лечения является хирургический. С его привлечением стараются повременить, если имеется подозрение на неглубокий (неполный) разрыв пищевода, но он может трансформироваться в полный, поэтому в большинстве случаев операция неизбежна. Во время хирургического вмешательства проводят ревизию пищевода, установление локации с повреждением, восстановление целостности пищеводной стенки (ушивание дефекта). При массивном повреждении пищевода потребуется его пластика. Детали операции зависят от того, какая часть пищевода была повреждена.

Назначения в послеоперационном периоде следующие:

  • парентеральное питание – пациенту внутривенно капельно вводят белковые, жировые и углеводные препараты, так как он не может принимать пищу на протяжении какого-то времени;
  • обезболивающие средства;
  • перевязки;
  • антибактериальные препараты – для профилактики и лечения послеоперационных осложнений.

Профилактика

Мерами профилактики разрыва пищевода являются:

  • избегание ситуаций, которые могут привести к внешнему травмированию пищевода;
  • аккуратное, щадящее выполнение медицинских процедур на пищеводе – диагностических и лечебных;
  • профилактика, диагностика и купирование заболеваний и патологических состояний пищевода, которые могут привести к ослаблению его стенки – новообразований, пролежней, эзофагита и так далее;
  • предупреждение, выявление и лечение патологий со стороны других органов, которые также могут способствовать возникновению данного нарушения – бронхита, пневмонии и так далее;
  • избегание натуживания.

Прогноз

Прогноз при разрыве пищевода разный. Если у пациента возникли неосложненные формы данного нарушения, которые быстро купировали, то наступает полное выздоровление.

Прогноз ухудшается при таких обстоятельствах, как:

  • позднее обращение в клинику;
  • выжидательная тактика;
  • развитие осложнений.

Смертность при разрывах пищевода достаточно высокая – по разным данным, из десяти пациентов умирает от двух до восьми, имеющих такой диагноз.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

383 просмотров всего, 1 просмотров сегодня

1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд (45 голос., средний: 4,62 из 5)
Загрузка...

Поделитесь своим мнением
Для оформления сообщений Вы можете использовать следующие тэги:
<a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>