Роды при узком тазе: размеры, правила ведения, подходы к родам
Оглавление:
Роды при узком тазе: проблема или нет?
Узкий таз: особенности проблемы
Измерение таза при беременности
Формы сужения таза в акушерстве
Родоразрешение при диагнозе «узкий таз»: оценка выраженности сужения
Как сужение таза влияет на беременность
Как ведут беременность, если выявлен узкий таз
Последствия родов при узком тазе: осложнения
Дополнительную прочность тазовым костям и рядом расположенному тазобедренному суставу, самому мощному во всем теле, придает система мощных плотных связок, соединительной ткани и целого слоя поперечнополосатых бедренных и ягодичных мышц. Внутри таза формируется своего рода кольцо, стенки которого образуют у женщин родовой канал, состоящий из костных плотных тканей и мягких. От размеров этого канала, в том числе тазовых костей, зависит – возможно ли естественное родоразрешение у каждой конкретной женщины.
Когда родовой канал из-за небольших размеров тазовых костей и прилегающих тканей суженный, плод не сможет пройти сквозь него при родоразрешении из-за того, что размеры головки относительно объемные для небольшого маминого таза. При ситуации, когда тазовое кольцо по размерам не пропустит головку, ставится узкий таз.
Роды при узком тазе: проблема или нет?
Но уже в 16-м веке анатомами того времени было выяснено, что тазовые кости соединены прочно и неподвижны при родах. Наличие любых врожденных деформаций и аномалий строения костного таза, а также приобретенные из-за травм и серьезных поражений костей дефекты могут существенно осложнить естественные роды, создавая показания для выполнения кесарева сечения (оперативно завершаемые роды).
На данный момент, если сравнивать данные с предыдущими веками и даже прошлым столетием, число деформаций таза у женщин снизилось, выраженные сужения врачи сегодня почти не выявляют. Специалисты связывают это с активной профилактикой рахита у девочек, поэтому, сегодня почти не бывает рахитической деформации в зоне тазовых костей, туберкулезных поражений и прочих проблем.
Но проблема не исчезла, сегодня новорожденные имеют тенденции рождаться с большим весом и размерами тела, а женщины становятся все более хрупкой комплекции.
Узкий таз: особенности проблемы
Есть два варианта узкого таза, что рассматриваются в патологическом акушерстве:
- относительная узость таза (или же говорится – клинический)
- абсолютная узость таза (или как называется на медицинском языке – анатомический).
Последний показатель определяется, если любой тазовый размер, который определяется для тазовых костей, точнее кольца, ими образованного, сужен более 15-20 мм каждый.
Соответственно, при суженном тазе во время родоразрешения могут возникнуть серьезные осложнения, особенно если головка плода будет по размерам больше, чем диаметр кольца таза. Подобное вероятно при сужении самого костного кольца, даже если малыш обычных размеров, или когда по данным УЗИ или прощупывания выявляют крупный плод, которому нужно рождаться через таз вполне обычного размера. При таких условиях движение головки внутри родового канала зачастую останавливается, она просто не выйдет через сильное сужение без серьезных травм, а то и гибели ребенка.
Когда плод определяется как небольшой, измеренные по УЗИ размеры головки относительно невелики, он вполне может родиться естественным путем. Родоразрешение при малых размерах головки допускают, даже если таз матери немного суженый.
Поэтому есть два понятия – абсолютное несоответствие таза (медики его именуют – анатомическая узость таза) либо относительно не соответствующая конкретная головка конкретному тазу (другими словами – клиническая узость таза). Если врачи определяют дисбаланс размеров голоски измеренным размерам материнского таза, в данном случае самым безопасным разрешением ситуации будут оперативные роды.
Различные дефекты костного таза анатомического характера по данным статистики встречаются нечасто, до 5-6% от всех родов. Наряду с ним, и клиническая узость таза при родоразрешении — нечастая патология, в среднем, его регистрируют примерно у 2% рожениц.
Измерение таза при беременности
Незначительное сужение родового канала из-за тазового кольца при крупном размере плода либо его среднем размере могут стать проблемой в родах, а иногда и показанием для экстренного (либо планового) кесарева сечения.
Врач при первичном осмотре женщины, наряду со всеми рутинными мероприятиями меряет таз при помощи специальных инструментов. Это позволяет иметь представление о последующем течении гетстации и строить затем прогнозы на родоразрешение. В финале беременности, перед родами, по данным оценки размеров плода и соотношения к размерам таза, принимается решение о том, как вести роды.
Обследование таза женщины проводят поэтапно, сначала в стоячем положении, тщательно внешне осматривая ромб Михаэлиса (небольшая зона кожи в области поясницы, в районе крестца). Там покровные ткани образуют площадку, которая в высоту составляет 110 мм, а в ширину – примерно 100 мм. При аномальном строении таза, ромб может выделяться нечетко, общая форма и ключевые размеры отклоняются от нормы. Все кости, которые доступны для прощупывания, врач тщательно оценивает руками. Поле этого специальным тазомером проводятся измерения:
- Отрезок от одной до другой самой отдаленной точки в подвздошных гребнях – его длина в среднем 280-290 мм.
- Размер меж точками (выступами) у больших вертелов, образованных бедренными остями – в номер 300-310 мм.
- Наружная коньюгата – расстояние от верхнего угла ромба до верхней точки лобкового симфиза – в норме 200-210 мм.
Все измерения начинают, положив женщину на спину, сдвинув ноги и вытянув их, а измерение точек межвертельного пространства проводят со сдвинутыми и присогнутыми ногами. Наружную коньюгату измеряют, положив женщину набок, сгибая при этом ногу в колене и области тазобедренного сустава нижней ноги, верхняя же просто вытянута вдоль тела.
Часть размеров таза, оценку его внутреннего строения определяют по ходу стандартного влагалищного исследования.
Важно также учесть, определяя строение костного таза, также толщину костей, ее приблизительно замеряют по окружности запястья (индекс Соловьева). У среднестатистической женщины он оставляет 14 см, существенное превышение, более 1 см, говорит о массивности костного таза, поэтому их внутренний размер может быть уже обычного.
Дополнительные исследования таза в сложных ситуациях могут потребовать инструментальных исследований (например, рентген), они назначаются при условии выявления строгих показаний. В итоге о размере таза в сочетании с окружностями головки плода, точном соответствии их меж собой можно делать заключение по результатам УЗИ.
Формы сужения таза в акушерстве
В патологическом акушерстве узкий таз оценивают не только по степени сужения, но и по форме. Она может быть различной. Например, простой плоский таз, поперечно-сужена форма таза, плоско-рахитическая форма, равномерно, в общем, суженный таз. Есть и очень редко встречающиеся аномальные формы таза – сужение при остеомаляции, косо-суженный таз.
Помимо формы необходимо высчитывание степени сужения по шкале от 1 до 4, что зависит от отклонений в размерах костей. Наиболее часто сегодня встречают поперечное сужение таза или плоский таз.
Почему у женщины развивается узкий таз?
Поражения таза возможны при тяжелых травмах костей, поражении их туберкулезом или опухолевым процессом, а также вторичные аномалии на фоне деформаций позвоночного столба. Могут также становиться провокаторами деформации таза процессы роста, стартующие в течение полового созревания, если оно идет аномально: преобладание вытяжения тела за счет удлинения трубчатых костей, когда поперечные размеры отстают в динамике. Сегодня дефекты таза стали встречаться реже, нежели это было в аналогичные периоды прошлых веков.
Родоразрешение при диагнозе «узкий таз»: оценка выраженности сужения
Если врач выявляет отклонения в размерах хотя бы одного показателя, а уж тем более, сразу нескольких, это станет поводом для дальнейшего наблюдения за женщиной к концу гестации. Когда прогнозируются роды с высокими рисками осложнений, это обсуждается с пациенткой. А в отдельных ситуациях родоразрешение через резко суженный канал и вовсе может стать невозможно. Такие условия создаются, когда возникло несоответствие между замеренной при УЗИ головой ребенка и определяемыми размерами родового канала его матери.
Опираясь на определение степени сужения (или деформации), вопрос с родами решается индивидуально. Так, если это первая степень, отклонения размеров в пределах 20 мм, возможно естественное родоразрешение даже без особых сложностей. При наличии второй степени, если показатели колеблются в пределах 20-45 мм, также при небольших размерах плода женщина может родить самостоятельно. Но риски осложнений родов повышаются.
Третья и четвертая степени – это однозначные показания для ведения родов оперативно, таз сужен от 45 до 60 мм и более, плод не пройдет по такому узкому родовому каналу.
Как сужение таза влияет на беременность
В начале гестации сужение таза никаким образом на плод и его массо-ростовые характеристики не влияет. Возможны некоторые сложности на последних неделях гестации, если головка неполноценно опускается внутрь малого таза. Увеличенная в размере матка приподнимается вверх под диафрагму, затрудняя матери дыхание. Давление дна матки создает одышку у женщины, выраженную и значительную, нежели у женщин, чья емкость таза более значительная. Подвижность матки у таких матерей более значительна, что может формировать аномальные положения ребенка – он ложится поперек, в косом направлении, либо ножками к тазу. Аномальные положения плода еще сильнее затрудняют родоразрешение естественным путем, безопасным вариантом станет планирование операции.
Как ведут беременность, если выявлен узкий таз
Будущие матери, у которых определен узкий таз, ведутся как категория повышенного риска родовых осложнений, проблем на протяжении поздних сроков гестации. Поэтому они состоят на особом учете врача женской консультации. Их чаще осматривает врач, своевременно выявляя проблемы положения плода, диагностируя аномальное течение гестации. Крайне важно точное установление сроков гестации, чтобы не было перенашивания, это неблагоприятная ситуация, которая грозит травмами плода или экстренным оперативным завершением родов.
При обнаружении узости таза женщину заранее госпитализируют в роддом, примерно за пару недель до планируемого родоразрешения, дабы провести подготовку, спланировать течение родового процесса, оценить материнское состояние, точные размеры малыша, уточнить сроки ПДР по УЗИ и зрелость, готовность обоих к рождению.
Само течение родов во многом зависит от степени сужения родовых путей, если оно незначительное, беременность не переношена, плод небольших размеров, возможно естественное родоразрешение. На схватках врач будет следить за всеми органами и тканями, раскрытием шейки и родовой деятельностью, а также состоянием плода, движением его головки и если потребуется, экстренно примет решение о завершении родов кесаревым сечением.
Категорически запрещено рожать самостоятельно при:
- Сужении таза до 3-4 степеней;
- Опухолевых процессах в малом тазу, которые помешают плоду родиться;
- Травматических деформациях таза;
- Ранее имевшихся симфизите или разрыве лонного сочленения, повреждениях таза в родах.
Также показано будет кесарево сечение и при наличии узкого таза на фоне крупного плода, при признаках его гипоксии, перенашивании беременности, наличии аномалий органов таза, если плод лежит ножками вперед, если на матке есть рубец после кесарева или были иные операции, если женщина старше 30 лет, ранее лечила бесплодие, беременность индуцированная. Операцию проводят планово до начала родовой деятельности или с началом первых схваток.
Последствия родов при узком тазе: осложнения
Сужение таза может при естественных родах формировать осложнения или же привести к полной остановке потуг и невозможности рождения ребенка. Подобное сегодня случается редко, врачи заранее просчитывают возможные сценарии. Чаще возникает клинически узкий таз в результате несоответствия головы крохи и родового канала матери. Иногда прояснить ситуацию можно уже только в начале родов, при опускании головки в малый таз и ее вставлении. Если подобный сценарий возникает, врачи, скорее всего, пойдут на экстренное кесарево сечение, чтобы избежать возможных проблем у плода и матери, травм и осложнений. Даже в нормальных родах, когда вес плода большой и размеры головы велики, подобная ситуация тоже возможна.
Нередко состояние клинически узкого таза – когда головка плода не соответствует тазовому кольцу, возможно определить к концу первого периода, или же в начале потуг. Соотношение размеров определяют по особому признаку – Вастена, насколько головка возвышается на областью лонного сочленения во время перехода ее в тазовую полость.
Если все хорошо, головка плода над лоном выступать не будет, тогда естественные роды могут идти своим путем. Если же опускание головки затрудняется, головка может находиться на одном уровне – признак ставится как «вровень». Если родовая деятельность активная, плод и мать нормально себя чувствуют, роды могут идти естественно. Если есть слабость родовых сил, процесс затянулся, тогда безопаснее будет закончить процесс экстренным кесаревым сечением.
Если таз меньше размеров головки, тогда она будет выступать над областью лона, в этом случае продолжать роды естественно – опасно, тогда они завершатся экстренным кесаревым сечением. Важно грамотное акушерское пособие и тщательный контроль за родами со стороны персонала, тогда все пройдет благополучно.
Парецкая Алена, медицинский обозреватель, педиатр, неонатолог
3,508 total views, 1 views today
(49 голос., средний: 4,12 из 5)
Загрузка...
