Спондилолистез (смещение позвонков): симптомы и лечение

Спондилолистезом называют смещение вышележащего позвонка по отношению к тому, который лежит ниже.

Причин появления данной патологии очень много – это врожденные нарушения, травматизация, новообразования, дегенеративные изменения позвоночника и так далее.

Неудобства при развитии спондилолистеза появляются из-за ограничения подвижности того отдела позвоночника, в котором наблюдается описываемая патология.

Если смещение позвонков приводит к сужению позвоночного канала, из-за этого развивается сдавливание нервных веток, а оно, в свою очередь, провоцирует развитие неврологической симптоматики.

Лечение спондилолистеза начинают с применения консервативных методов, но при их неэффективности привлекают оперативные методики.

Оглавление: 
1. Общие данные
2. Причины и развитие патологии
3. Симптомы
4. Диагностика
5. Дифференциальная диагностика
6. Осложнения
7. Лечение спондилолистеза позвоночника
8. Профилактика 
9. Прогноз

Общие данные

Смещение позвонков при спондилолистезе может возникнуть в любом отделе позвоночного столба. Чаще всего страдает поясничный отдел – в основном, сегмент из четвертого и пятого позвонков, реже – третьего и четвертого.

Обратите внимание

Спондилолистез может возникнуть в любом возрасте – от младенческого до пожилого. Чаще всего описываемая патология диагностируется в активном трудоспособном возрасте – от 20 до 40 лет. Заболеваемость составляет 2-6%.

Патология может развиваться:

изолированно;
в сочетании с другими заболеваниями позвоночника.

Чаще всего вместе со спондилолистезом диагностируются такие нарушения со стороны позвоночного столба, как:

спондилолиз – врожденный или приобретенный дефект в районе дуги позвонка;
спондилоартроз (его еще называют фасеточным синдромом или артрозом дугоотростчатых суставов) – это дегенеративное поражение суставов позвоночника, которое возникает из-за разрушения позвоночного диска. При этом высота диска уменьшается, как результат – нагрузка перераспределяется на позвонковый (фасеточный) сустав;
остеохондроз – дистрофический процесс в межпозвоночных дисках;
кифоз – искривление позвоночного столба в сагиттальной плоскости, которое направлено выпуклостью в заднем направлении;
сколиоз – искривление позвоночного столба вправо или влево относительно собственной оси.

Различают две морфологические формы спондилолистеза:

антеролистез – позвонок, который находится выше, смещается в переднем направлении. Такая разновидность патологии встречается чаще;
ретролистез – позвонок, расположенный выше, смещается в заднем направлении. Встречается значительно реже.

Пациентов со спондилолистезом лечат травматологи, ортопеды и вертебрологи. Если наблюдаются неврологические нарушения, то необходимо вмешательство нейрохирургов и невропатологов.

Причины и развитие патологии

Причин возникновения спондилолистеза может быть очень много. В зависимости от них различают пять видов этой патологии:

диспластический;
истмический;
дегенеративный;
травматический;
патологический.

Диспластический тип спондилолистеза формируется из-за врожденных аномалий развития позвоночного столба. Чаще всего это:

незаращение дужки позвонка (его еще называют spina bifida);
гипоплазия дуг позвонков – их недоразвитие;
гипоплазия поперечных или суставных отростков;
патологическое высокое стояние пятого поясничного позвонка.

Диспластическую разновидность спондилолистеза, как правило, диагностируют в детском или раннем юношеском возрасте, далее она медленно, но непрерывно прогрессирует по мере того, как позвоночный столб растет.

Такой тип описываемой патологии может отображать степень предшествующих внутриутробных нарушений. Следует помнить, что у детей, как правило, наблюдается легкая степень заболевания, поэтому оно может не диагностироваться в детском возрасте и расцениваться как таковое, которое возникло в зрелом возрасте.

Истмический тип описываемой патологии развивается на фоне дефекта позвоночной дужки – а тот, в свою очередь, может возникнуть как одна из форм перелома. Непосредственной причиной являются:

повышенные силовые нагрузки на поясничный отдел позвоночника;
многократно повторяющееся чрезмерное разгибание в этом отделе.

Такая разновидность спондилолистеза очень часто диагностируется у:

спортсменов;
людей с сидячим образом жизни – при любой нагрузке у них может появиться описываемое нарушение.

Из спортсменов чаще всего спондилолистезу подвержены:

баскетболисты;
гимнасты;
гребцы;
наездники

и некоторые другие.

Люди с малоактивным образом жизни – это:

программисты;
писатели;
копирайтеры;
безработные, которые проводят много времени у компьютера или телевизора,

и другие.

Дегенеративный спондилолистез еще называют инволютивным. Он появляется на фоне артрозных нарушений со стороны суставов позвонков. В этом случае развиваются дегенеративно-дистрофические изменения в хрящевой ткани. Такая разновидность спондилолистеза диагностируется у пожилых пациентов – в возрасте от 65 лет. Важный нюанс: дегенеративный (инволютивный) спонилолистез чаще всего выявляют в сочетании с прогрессирующими:

поясничным лордозом – искривлением позвоночного столба в сагиттальной плоскости, направленным выпуклостью вперед;
грудным кифозом.

Травматический спондилолистез возникает после:

перелома межсуставной части дуги;

Патологическая разновидность спондилолистеза формируется при нарушениях в костной ткани, которые обусловлены ее заболеваниями – чаще всего это:

опухоль – как правило, в период ее распада;
болезнь Педжета – патология, при которой нарушается процесс рециркуляции веществ в организме, новая костная ткань замещает старую плохо;
артрогрипоз – системное поражение скелетных костей, при котором наблюдаются недоразвитие суставов и фиброз;
остеомаляция – недостаточная минерализация костной ткани, из-за чего кости становятся более гибкими;
остеосклероз – патологическое повышение костной плотности, которое проявляется в виде утолщения костных трабекул (перемычек) и компактного вещества кости;
остеопороз – хрупкость костной ткани, которая развивается из-за преобладания катаболизма (распада) над процессами костеобразования;
остеомиелит – формирование гнойно-некротического очага в кости с последующим образованием свища (патологического хода)

и другие.

Спондилолистез бывает:

стабильный – смещение позвонка случается только один раз под влиянием какого-то негативного фактора, в последующем взаимоотношения между соседними позвонками остаются неизменными независимо от расположения тела больного;
нестабильный – эти же взаимоотношения меняются при перемене позы.

При спондилолистезе выделяют 4 степени смещения позвонков – при градации учитывают угол между вертикальной линией и линией, которая условно проведена через центры соседних позвонков. Согласно такой классификации выделяют:

1 степень – угол составляет 46-60 градусов;
2 степень – угол равняется 61-75 градусам;
3 степень – угол составляет 76-90 градусов;
4 степень – угол равняется 91-105 градусам;
5 степень – угол составляет 106 градусов и более.

Имеются другие критерии для классификации спондилолистеза – учитывается смещение, определенное с помощью рентгенологического исследования:

1 степень – позвонок смещается не более чем на одну четвертую;
2 степень – смещение позвонка составляет не более чем одной второй (половины);
3 степень – позвонок смещен не более чем на три четвертых;
4 степень – смещение позвонка составляет более чем три четвертых.

Некоторые авторы выделяют 5 степень смещения позвонка – полное смещение в переднем направлении. Явление имеет отдельное терминологическое обозначение – спондилоптоз.

Симптомы спондилолистеза позвоночника

Клиническую картину спондилолистеза составляют такие признаки, как:

боль;
нарушение чувствительности.

Болевой синдром является основным клиническим проявлением описываемой патологии. Характеристики болей:

по локализации – в зависимости от того, в каком отделе позвоночника развился спондилолистез;
по распространению – зачастую как таковой иррадиации нет. При возникновении спондилолистеза в поясничном отделе боли могут отдавать в нижние конечности, причем болевые ощущения в одинаковой мере ощущаются в обоих ногах;
по характеру – ноющие;
по интенсивности – терпимые;
по возникновению – появляются не сразу, а по мере прогрессирования патологии.

Выявлена взаимосвязь между локализацией болевых ощущений и возрастом. Пациенты среднего возраста нередко жалуются на боли в пояснице, шейном и грудном отделах позвоночника.

Это обусловлено регулярными физическими перегрузками позвоночного столба и дегенеративно-дистрофическими изменениями, которые начинают формироваться уже в среднем возрасте. Дети с диагностированным спондилолистезом зачастую указывают на боли в поясничной области и нижних конечностях.

Неврологическая симптоматика наблюдается из-за:

сужения позвоночного канала;
сдавливания нервных корешков.

Неврологические сбои отмечаются далеко не у всех пациентов. Если они возникли, то больные жалуются на такие признаки, как:

изменение чувствительности;
истончение мышц;
нарушение движений нижних конечностей;
чувство тяжести в них.

Нарушение чувствительности проявляется как:

гиперэстезия – ее усиление;
гипоестезия – ее ослабление;
дизестезии – появление ощущений, которые ранее не наблюдались. Наиболее типичными являются «ползанье мурашек», онемение.

В ряде случаев при спондилолистезе определяются признаки синдрома конского хвоста – это:

недержание мочи;
анестезия (отсутствие чувствительности) в области промежности;
анестезия нижних конечностей;
довольно интенсивные боли в промежности, ягодицах, ногах и крестце, которые имеют корешковый характер.

Диагностика

Диагноз спондилолистеза ставят на основании жалоб пациента, анамнестических данных и дополнительных методов исследования – физикальных, инструментальных, лабораторных.

Особенно информативными являются результаты физикального обследования – осмотра, пальпации (прощупывания), а также ряда функциональных проб.

При внешнем осмотре определяется следующее:

изменение расположения таза. Оно зависит от степени проявления описываемой патологии – это могут быть наклон вперед или поворот назад;
усиление грудного кифоза;
углубление поясничного лордоза.

Если спондилолистез прогрессирует, то выявляются:

относительное удлинение нижних конечностей;
укорочение туловища;
существенное углубление спинной борозды;
гипотрофия (недоразвитость) ягодичных мышц;
асимметрия ромба Михаэлиса – углубление в крестцовой области, которое ограничено сверху и снаружи краями больших спинных мышц, а снизу и снаружи – краями ягодичных мышц;
контрактура (нарушение двигательной активности) мышц, выпрямляющих позвоночник, и мышц-сгибателей голени;
гипотрофия мышц.

При пальпации выявляются следующие признаки:

углубление над остистым отростком верхнего (того, который сместился) позвонка;
болезненность при пальпации остистого отростка и нажимании на него;
боль в области поражения при выполнении осевой нагрузки на позвоночник (надавливание на голову или плечевой пояс).

Также с помощью объективных методов исследования определяются следующие изменения:

гиперестезии;
гипестезии;
дизестезии;
гипотрофия мышц;
парезы нижних конечностей;
усиление коленных рефлексов;
ухудшение проявления брюшного, ахиллового и анального рефлексов;
положительный симптом Ласега – боли и ощущение натяжения по задней поверхности нижней конечности, которые возникают при попытке поднять ногу в положении лежа на спине.

В диагностике спондилолистеза применяются следующие инструментальные методы диагностики:

рентгенография пострадавшего отдела позвоночника. Это исследование является основным методом инструментальной диагностики описываемой патологии. Оно помогает оценить степень нарушений и диагностировать сопутствующие нарушения со стороны пострадавшего отдела позвоночника (врожденные аномалии развития, спондилолиз, спондилоартроз и другие);
компьютерная томография (КТ) – с помощью компьютерных срезов можно получит более подробную информацию про изменения в тканях позвонков, которые были втянуты в патологический процесс;
магнитно-резонансная томография (МРТ) – цели и задачи те же, что и при проведении компьютерной томографии;
биопсия – проводится в редких случаях, когда есть подозрение, что смещение позвонков случилось из-з объемного образования (в частности, опухоли).

Лабораторные методы исследования не являются информативными в диагностике спондилолистеза, но могут помочь в дифференциальной диагностике, а также в уточнении некоторых причин, которые могли привести к развитию описываемой патологии. Это такие методы, как:

общий анализ крови – повышение количества лейкоцитов (лейкоцитоз) и СОЭ свидетельствует о развитии воспалительного процесса в организме, а существенное увеличение СОЭ – про опухоль злокачественной природы;
ревмопробы – помогают подтвердить или исключить ревматическое поражение позвоночного столба;
микроскопическое исследование – под микроскопом изучают биоптат, в первую очередь определяют наличие или отсутствие опухолевых тканей.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную (отличительную) диагностику спондилолистеза в первую очередь проводят с такими заболеваниями и патологическими состояниями позвоночного столба, как:

остеохондроз;
протрузия межпозвоночного диска – его частичное смещение из межпозвоночного пространства;
спинно-мозговая грыжа – существенное смещение межпозвоночного диска за границы позвонков;
радикулопатия – болевой синдром, связанный с поражением спинно-мозговых корешков.

Осложнения

Осложнения, которые могут сопровождать спондилолистез, это:

протрузия межпозвоночного диска;
спинно-мозговая грыжа;
спондилолиз.

Лечение спондилолистеза позвоночника

Применяются инвазивные (с внедрением в ткани) и неинвазивные методы коррекции спондилолистеза, но лечение всегда начинают с консервативной терапии. Действенны следующие назначения:

ограничение физических нагрузок – в частности, любой физической (даже неинтенсивной) работы, которая связана со сгибанием и поднятием тяжестей;
физиотерапевтические методы воздействия – ВСЧ, УВЧ, диадинамические токи и другие;
массаж;
бальнеотерапия;
нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – применяются при болях в месте развития патологии, а также при реактивном воспалении.

Если болевой синдром не купируется обычными анальгетиками, то проводят эпидуральные блокады с введением кортизона.

Обратите внимание

Если развился истмический спондилолистез, то необходимо носить корсет, который фиксирует поясничный отдел позвоночника и профилактирует его перерастяжение.

При спондилолистезе 1-2 степени действенными являются занятия ЛФК. Наблюдаются следующие позитивные результаты лечебной физкультуры:

укрепление мышечного корсета;
снижение нагрузки на позвоночник;
уменьшение выраженности патологического поясничного лордоза.

Также пациентов обучают определенным позам, благодаря которым можно уменьшить выраженность мышечных контрактур и вернуть позвонок, который сместился при определенной позе, в физиологичное положение.

Операция при спондилолистезе показана в следующих случаях:

детям и подросткам – при прогрессирующем спондилолистезе 2 и более степени,
взрослым пациентам – при нестабильном типе спондилолистеза, который упорно не поддается консервативной терапии;
при неврологических нарушениях, клиника которых нарастает.

Задача хирургического вмешательства – возвращение позвонка, который сместился, в нормальное положение и фиксация позвоночника, при помощи чего позвонок не будет смещаться.

Проводят и другие типы операции. Так, часто выполняется ламинэктомия – операция, в ходе которой производят удаление дужки позвонка. Показания к ее выполнению следующие:

сужение позвоночного канала;
нарушение ликворообращения (циркуляции спинномозговой жидкости);
арахноидальные кисты;
грубые изменения в оболочках спинного мозга.

Во время операции осматривают позвоночный канал, далее проводят удаление дужек позвонка, а затем спондилодез – обездвиживание смежных позвонков путем их сращивания.

Реабилитационный период после такого оперативного вмешательства является длительным и требует большого запаса терпения у пациента и врача – после операции в течение 2-4 месяцев пациенту необходимо находиться в постели в полусогнутом положении лежа на спине. После такого периода в течение года необходимо носить специальный жесткий корсет.

Профилактика

Мерами по профилактике спондилолистеза являются:

создание нормальных условий для течения беременности. Это поможет снизить риск формирования врожденных аномалий – в том числе пороков развития позвоночного столба, которые ведут к образованию диспластического типа спондилоистеза;
дозирование силовых нагрузок на позвоночник;
избегание многократно повторяющегося чрезмерного разгибания позвоночника;
избегание физических нагрузок после затянувшегося периода физического бездействия;
избегание травматизации позвоночного столба;
предупреждение развития патологий, способствующих формированию спондилолистеза – болезни Педжета, артрогрипоза, остеомаляции, остеосклероза и других, а если они уже возникли – их своевременное диагностирование и лечение;
укрепление мышечно-связочного аппарата позвоночника – в частности, с помощью посильных физических упражнений;
регулярное прохождение профилактических осмотров даже при отсутствии жалоб со стороны позвоночника;
серьезный подход к выбору работы, которая связана с поднятием тяжестей, и силовых видов спорта, при занятиях которыми предвидятся интенсивные нагрузки на позвоночник. Такой категории людей рекомендуется сперва сделать рентгенографию позвоночного столба и проконсультироваться с ортопедами. Если выявлены врожденные аномалии, спондилолиз и другие патологии позвоночника, то такой род трудовой деятельности и занятия силовыми видами спорта противопоказаны.

Чтобы не допустить углубления поясничного лордоза и уменьшить степень риска возникновения спондилолистеза во время беременности, женщины должны:

заниматься специальной гимнастикой под наблюдением врача;
отказаться от ношения обуви на высоком каблуке;
использовать бандаж.

Прогноз

Прогноз при спондилолистезе в целом благоприятный. В большинстве случаев консервативные методы лечения являются эффективными.

Прогноз ухудшается при следующих условиях:

в пожилом возрасте;
при позднем обращении в клинику;
при игнорировании предписаний врача – в частности, в случае, когда пациент с проблемным позвоночником продолжает выполнять тяжелую физическую работу.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

6,390 total views, 1 views today