Торакоскопия: как проводится, восстановление после процедуры

Торакоскопия – это метод визуальной оценки состояния грудной клетки, плевры и легких при помощи современного прибора – торакоскопа, оснащенного подсветкой и мощной оптикой. Методика позволяет подтвердить или  опровергнуть диагноз, определить степень повреждения органов грудной клетки или разрастания опухоли, а также проводить некоторые лечебные мероприятия.


Оглавление: 
Торакоскопия в медицине
Показания к применению торакоскопии
Чем полезна торакоскопия
Проведение торакоскопии и противопоказания
Оборудование при торакоскопии
Подготовка пациента к торакоскопии 
Осложнения торакоскопии
Результаты торакоскопии

Торакоскопия в медицине

Медицинская торакоскопия была первоначально выполнена в 1910 году терапевтом из Швеции Ханс-Кристианом Якобеем. Он был первым, кто использовал термин торакоскопия, который он описал как «замена жидкости воздухом», чтобы исследовать состояние плевральной полости у двух пациентов с туберкулезным плевритом. Позднее врач разработал терапевтическое применение для торакоскопии, используя термокаутеризацию (прижигание электротоком) для разделения спаек и создания пневмоторакса (воздух в грудной клетке) при лечении туберкулеза.

В течение 1950-х и 1960-х годов торакоскопия приобрела популярность у пульмонологов из-за эпидемии туберкулеза во многих странах. Основными показаниями для ее выполнения были –  выполнение плевральной и легочной биопсии при диффузных заболеваниях легких, а также лечение пневмо- и хилоторакса. Однако с появлением эффективной химиотерапии при туберкулезе необходимость в торакоскопии уменьшилась. Эта процедура была позже признана хирургами после достижений в разработке оптико-волоконных кабелей, внедрении лапароскопических методов и видео технологий. Торакоскопия превратилась в видео-контролируемую торакоскопическую хирургию, которая в настоящее время выполняется торакальными хирургами.

Термин «торакоскопия» зачастую вводит в заблуждение, поскольку относится как к диагностическим, так и к лечебным хирургическим процедурам. Чтобы избежать путаницы, некоторые авторы предполагают, что диагностическая торакоскопия должна называться плевроскопией (осмотр плевральной полости). Термин «торакоскопия» может использоваться исключительно для хирургической торакоскопической процедуры.

Показания к применению торакоскопии

На сегодняшний день показания к медицинской торакоскопии включают следующее:

  • обследование пациентов с подозрением на идиопатические плевральные выпоты (жидкость в плевральной полости неизвестного происхождения);
  • выявление и определение стадии рака легких;
  • проведение плевродеза (рассечение спаек);
  • направленную биопсию листков плевры;
  • выявление мезотелиомы (опухоль плевры).

Идиопатические плевральные выпоты, которые были выявлены методом торакоцентеза (прокол с забором образцов жидкости из плевральной полости), идеально подходят для диагностической торакоскопии. Прямой осмотр плевры позволяет проводить направленную биопсию аномальной области плевры. Кроме того, он позволяет исследовать висцеральную плевру и любые изменения в плевральной полости, которые могут обеспечить правильную диагностику причины плеврального выпота. В настоящее время большинство пульмонологов ограничивает биопсию только париетальной плеврой (она покрывает грудную клетку) из-за риска повреждения легких при взятии пробы висцеральной плевры (покрывает сами легкие).

Чем полезна торакоскопия

Цитологическое исследование плевральной жидкости, взятой при торакоцентезе, является диагностически значимым только у 60-80% пациентов с метастатическим поражением плевры и менее чем у 20% пациентов с мезотелиомой. В случаях, когда первоначальная оценка плеврального выпота не может поставить диагноз и есть подозрение на злокачественный процесс, следует проводить диагностическую торакоскопию и биопсию плевры. Диагностическая торакоскопия с плевральной биопсией устанавливает диагноз в более чем 90% случаев.

В случаях с установленным диагнозом злокачественного процесса диагностическая торакоскопия также может помочь в лечении, если проводится плевродез. Полная эвакуация плевральной жидкости с максимальным расширением легкого путем удаления спаек и плевродеза с инсуффляцией талька, имеет краткосрочные и долгосрочные показатели эффективности более 90%.

Польза от плевродеза двойная. Первое, это улучшает функциональное состояние пациента и качество жизни. В условиях запущенных злокачественных заболеваний это является главной целью любого врача. У пациентов, которые подвергаются дальнейшему лечению от злокачественных новообразований, есть дополнительное преимущество, заключающееся в расширении вариантов лечения за счет улучшения функционального состояния пациента.

У пациента с выявленным раком легкого и выпотом с отрицательной цитологией, диагностическая торакоскопия является отличным инструментом в определении прогноза. Она позволяет осуществлять прямой осмотр плевры и тщательное обследование на наличие признаков метастазирования.

Чувствительность плевроскопически-направленной биопсии при злокачественных плевральных выпотах составляет 95%, по сравнению с 62% для цитологии при торацентезе и 44% для закрытой плевральной биопсии. Благодаря более точной диагностике и постановке диагноза, это может помочь предотвратить ненужные для пациента процедуры, если у него обнаружены более низкие стадии рака.

При диагностике злокачественной мезотелиомы трудно поставить точный диагноз без полной визуализации плеврального пространства. Торакоскопия предпочтительнее торакотомии (вскрытие грудной клетки) по двум причинам. Образец плевры, полученный с помощью минимально инвазивных 5-миллиметровых щипцов, сопоставим с образцом, полученным с помощью открытой биопсии. Во-вторых, направленный характер биопсии плевры с помощью полужесткого плевроскопа обеспечивает минимально инвазивный подход.

Обратите внимание

Существует спор о том, оправдана ли торакоскопия при подозрении на туберкулез. В этих случаях диагностическая точность плевральной биопсии с закрытой иглой составляет приблизительно 69%, а в некоторых исследованиях отмечается, что частота достигает 88%. В настоящее время принято считать, что медицинская торакоскопия должна использоваться для особых обстоятельств, таких как лизис спаек или более эффективный дренаж локализованных выпотов, а также когда для диагностики необходимы большие количества ткани.

Периодические плевральные выпоты часто бывают вызваны сердечной недостаточностью, кардиохирургическим вмешательством, нефритическим синдромом, заболеваниями соединительной ткани и другими воспалительными заболеваниями. Когда эти выпоты не устраняются повторным торацентезом большого объема, может быть проведена биопсия плевры с помощью торакоскопии и при необходимости может быть выполнен плевродез.

Некоторые пульмонологи использовали медицинскую торакоскопию для дренирования неосложненной эмпиемы и постановки дренажной грудной трубки. Кроме того, ее можно осторожно использовать для лизиса тонких волокнистых спаек.

Торакоскопия может помочь в окончательном лечении или диагностическом обследовании пациента с рецидивирующим пневмотораксом. У пациентов, которые не являются кандидатами на торакоскопическое хирургическое вмешательство, может быть выполнена плевральная абразия или плевродез с тальком. Для пациентов, подходящих для видео-торакоскопической хирургии, предпочтительны буллэктомия, истирание плевры и плеврэктомия в условиях операционной.

Проведение торакоскопии и противопоказания

Основные противопоказания связаны с техникой и возможностью выполнения процедуры. Если есть возможность вставлять инструменты в плевральное пространство, процедура может быть безопасно выполнена у любого пациента. Даже когда легкое прилипает к стенке грудной клетки, использование трансторакального ультразвука может позволить идентифицировать безопасные области для введения троакара и плевроскопа. Рекомендуется разделение плевры не менее 10 мм, чтобы минимизировать повреждение легких.

У пациентов с небольшими выпотами может потребоваться создание пневмоторакса (введение воздуха в плевральную полость) путем канюлирования плеврального пространства и просьбы пациента глубоко вдохнуть, пока катетер открыт. Создание пневмоторакса может быть подтверждено рентгенографией грудной клетки или ультразвуком.

Относительные противопоказания к проведению это:

  • неконтролируемый кашель (не поддается купированию лекарствами);
  • гипоксия (кислородное голодание);
  • коагулопатия (склонность к кровотечению);
  • тромбоцитопения (низкий уровень тромбоцитов).

Оборудование при торакоскопии

Есть два разных плевроскопа: жесткий и полужесткий прибор. Выбор инструмента зависит от типа процедуры. Большинство процедур выполняют полужестким плевроскопом по вышеуказанным показаниям. Основными показаниями к применению жесткого плевроскопа являются фиксированные легкие, лизис толстых спаек, эмпиема и пневмоторакс. Эти пациенты могут быть направлены к торакальному хирургу для проведения торакоскопической операции с использованием видео.

Подготовка пациента к торакоскопии

Медицинская торакоскопия обычно проводится в кабинете эндоскопии. Применяется седация с местной анестезией. Эпинефрин может быть добавлен к лидокаину, чтобы минимизировать кровотечение в месте введения троакара.

Пациентов помещают в положении лежа на боку, пораженной стороной вверх. Круглый валик помещается под грудную клетку, когда пациент находится в нужном положении, чтобы изогнуть позвоночный столб вверх, максимально расширив межреберные промежутки пораженной стороны. Чтобы еще больше расширить межреберные промежутки, рука пациента расположена под прямым углом к ​​телу. В очень редких случаях используется положение лежа на спине или на животе.

Из-за минимально инвазивного характера процедуры многие пациенты могут быть выписаны в тот же день. В большинстве случаев полное разрешение пневмоторакса происходит в течение нескольких минут. После того, как рентгенограмма грудной клетки подтверждает расширение легких, грудную канюлю удаляют, пока пациент еще находится в процедурном кабинете.

Осложнения торакоскопии

Осложнения медицинской торакоскопии редки. Риск смертности составляет 0,09%, с частотой серьезных осложнений 1,9% и частотой незначительных осложнений 5,6%. Осложнения при использовании жесткого  торакоскопа включают длительную утечку воздуха, кровоизлияние, подкожную эмфизему, послеоперационную лихорадку, эмпиему и заражение грудной стенки из тканей мезотелиомы. Кровотечение после париетальной плевральной биопсии, перфорация легкого и инфекции являются наиболее распространенными осложнениями, которые возникают чаще всего. В случае плевродеза, у 30% пациентов развивается низкая температура и может потребоваться кратковременная госпитализация для наблюдения.

Результаты торакоскопии

В зависимости от предполагаемой проблемы, образцы тканей и жидкости могут быть отправлены в различные лаборатории для проверки. Например, биопсия ткани может быть проверена под микроскопом на наличие признаков необычных клеток или может быть культивирована на наличие инфекционных организмов.

Если есть подозрение на злокачественную опухоль легкого, образцы биопсии могут быть исследованы во время процедуры при замораживании срезов. Если рак легких обнаружен, дополнительные хирургические процедуры могут быть выполнены немедленно, чтобы удалить все или часть пораженного легкого. Если будет поставлен окончательный диагноз, будет начато соответствующее лечение.

Если врач не может поставить диагноз, могут потребоваться дополнительные анализы, такие как бронхоскопия или биопсия открытого легкого.

Парецкая Алена, врач, медицинский обозреватель

364 просмотров всего, 2 просмотров сегодня

1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд (42 голос., средний: 4,95 из 5)
Загрузка...

Поделитесь своим мнением
Для оформления сообщений Вы можете использовать следующие тэги:
<a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>