Травма мочеточника: как выявить и лечить

Травмой мочеточника называют его повреждение различной степени тяжести. Оно может возникнуть в результате травматизации как внешней, так и медицинской – при выполнении различных манипуляций.

Так как нарушается отток мочи из почек в мочевой пузырь, появляются боли в поясничной области и отсутствие мочеиспускания.

Диагноз ставят с учетом факта травматизации, а подтверждают с помощью урологических инструментальных методов диагностики – как правило, ультразвуковых и томографических.

Лечение зависит от выраженности травмы – иногда поврежденный мочеточник приходится удалять и создавать искусственный отток мочи из почки.

Оглавление: 
1. Общие данные
2. Причины травмы мочеточника, травма при операции
3. Развитие патологии
4. Симптомы травмы мочеточника
5. Диагностика
6. Дифференциальная диагностика
7. Осложнения
8. Лечение травмы мочеточника
9. Профилактика
10. Прогноз

Общие данные

Мочеточник «запрятан» достаточно глубоко, поэтому его травмы возникают реже, чем повреждение других отделов мочевыделительной системы. Но в сравнении с травмами других мочевыделительных структур это более проблематичная патология, так как она приводит к нарушению оттока мочи и вторичной патологии почек, лоханки которых буквально переполнены мочой. Также проблематикой является довольно частая путаница в диагностике и проведении дифференциальной диагностики (в частности, у женщин – с патологиями репродуктивной системы).

Представители мужского и женского пола страдают с приблизительно одинаковой частотой, но причины патологии у них могут быть разными. У женщин травма мочеточника нередко связана с различными акушерско-гинекологическими манипуляциями, а вот описываемое повреждение у мужчин чаще возникает при воздействии внешних травмирующих факторов.

Обратите внимание

У каждого десятого пациента с травмой мочеточника она возникала во время проведения эндоскопического обследования.

Причины травмы мочеточника, травма при операции

Все причины травмы мочеточника можно разделить на две большие группы:

те, которые возникают во время проведения медицинских действий;
те, которые появляются при воздействии наружного фактора.

По статистике, на трех пациентов с травмой мочеточника, возникшей при проведении лечебных манипуляций, приходится один пострадавший с травмой этого органа из-за воздействия внешних травмирующих факторов.

Медицинские манипуляции, при проведении которых могут ранить мочеточник, бывают:

диагностические;
лечебные.

Общим является то, что травма мочеточника при выполнении и тех, и других манипуляций возникает по таким причинам, как:

их неаккуратное выполнение;
отклонение от техники выполнения;
индивидуальные особенности строения мочеточника (как результат врожденных аномалий – то есть, возникших из-з нарушения внутриутробного развития плода);
технические трудности по причине приобретенных патологий мочеточника – стеноза (сужения), стриктур («стягивания» его стенки), рубцов и так далее;
наличие физиологических сужений, форсированное проведение эндоскопической техники через которые может привести к прободению стенки мочеточника.

Диагностические процедуры, ведущие к травмированию мочеточника, могут проводиться в связи с патологиями:

урологическими;
всеми остальными.

В первом случае наиболее частой причиной возникновения травмы являются:

эндоскопическое обследование – введение в мочевыделительные пути эндоскопа (гибкого зонда с оптической системой и подсветкой, позволяющего провести осмотр проблемного участка);
биопсия – забор тканей стенки мочеточника (как правило, слизистой оболочки) с их последующим изучением в лаборатории.

Во втором случае это:

диагностическая лапароскопия – обследование органов живота с помощью лапароскопа (разновидности эндоскопа, который через небольшое отверстие в стенке живота вводят в брюшную полость);
ревизия органов брюшной полости или забрюшинного пространства во время операции.

К травме мочеточника может привести эндоскопическое обследование как его самого, так и почечной лоханки (при проведении эндоскопа через мочеточник к почке).

Лечебными процедурами, во время которых травмируют мочеточник, являются операции:

на мочеточнике;
на соседних органах.

В первом случае это могут быть:

полноценные операции – пластика мочеточника, удаление его опухоли, извлечение конкремента (камня) и так далее;
другие процедуры – стентирование (установка полого приспособления, благодаря которому обеспечивается поддержание необходимого просвета мочеточника), баллонная дилатация (расширение с помощью введенного и раздутого специального баллона), расширение мочеточника с помощью бужей (введение металлических стержней разного диаметра) и так далее.

Во втором случае это хирургические действия на структурах малого таза и забрюшинного пространства.

Более половины травм мочеточника медицинского характера возникает как результат акушерско-гинекологических действий – малоинвазивных вмешательств и полноценных операций. Чаще всего это:

удаление шейки матки при ее раковом поражении;
удаление матки;
кесарево сечение;
искусственное прерывание беременности.

Несколько реже травма мочеточника возникает при проведении хирургического вмешательства на других органах таза. Это могут быть:

удаление воспаленного аппендикулярного отростка при его тазовом расположении;
операция по поводу кишечной непроходимости;
хирургическое вмешательство по поводу проникающего ранения малого таза;
удаление лимфатических узлов

и некоторые другие.

Способствующим фактором является спаечная болезнь – образование множественных соединительнотканных тяжей, которые скрепляют между собой органы малого таза. Из-за этого возникают технические трудности при доступе до того или другого органа – мочеточник ранится.

Внешние травмы приводят к нарушению целостности стенки мочеточника только в четверти случаев всех его травм – неумышленной или целенаправленной травматизации. Как правило, такие повреждения возникают:

в результате несчастных случаев (ДТП, падения с дерева, лестницы);
в ситуациях криминального характера (при ударах ногой или тяжелым предметом, проникающем ножовом или огнестрельном ранении);
во время техногенных либо природных катастроф.

Нередко мочеточники травмируются острыми концами тазовых костей при переломе последних.

Способствовать травмированию мочеточника может ослабление его стенки, которое возникает на фоне различных патологий. Это заболевания:

местные;
те, которые развиваются как результат системных нарушений.

Примерами являются:

злокачественная опухоль, которая буквально «проедает» стенку мочеточника. Это может быть новообразование самого мочеточника либо соседних органов;
атрофия стенки мочеточника, которая развивается на фоне общего истощения пациента – а оно, в свою очередь, может возникнуть после затяжных операций, политравм, критических состояний, хронического недоедания и так далее;
врожденные патологии соединительной ткани;
длительное нахождение камня в мочеточнике, из-за чего развивается его пролежень – изменение тканевой структуры в месте давления конкремента;
сосудистые патологии, на фоне которых ткани мочеточниковой стенки получают меньше кислорода и питательных веществ, из-за чего нарушается их питание и, как результат, ухудшается восстановительная способность;
неврологические патологии – как правило, местного характера, возникающие по причине травматизации

и другие.

Развитие патологии

Травмы мочеточника бывают следующего характера:

ушибы – при этом стенка мочеточника сохраняет целостность, изменения развиваются на тканевом и клеточном уровне;
ранения.

Последние, в свою очередь, бывают:

непроникающие – нарушение целостности слизистой или одновременно слизистой и мышечной оболочек;
проникающие.

Как отдельную категорию травм мочеточника рассматривают его отрыв от почки или мочевого пузыря.

Обратите внимание

Травмы мочеточника диагностируются в большинстве случаев с одной стороны. Двухстороннее поражение наблюдается во время дорожно-транспортных происшествий, промышленных либо природных катастроф.

В зависимости от различных факторов выделены следующие виды травмы мочеточника:

по локализации – левосторонние, правосторонние, повреждение обоих мочеточников;
по высоте поражения – травмы верхней, средней или нижней части, а также комбинированные повреждения (нарушение целостности сразу в нескольких отделах);
по сочетанию с травмами соседних органов и тканей – простые и сочетанные;
в зависимости от наличия сообщения с окружающей средой – закрытые и открытые.

Симптомы травмы мочеточника

Клиническая картина описываемой патологии зависит от:

типа травмы;
степени повреждения;
своевременности обращения в клинику.

Основными симптомами являются:

боли;
чувство распирания;
гематурия (кровь в моче);
нарушение мочеиспускания;
признаки мочевого перитонита.

Характеристики болей будут следующие:

по локализации – в области травмирования, при вытекании мочи могут быть более распространенными из-за того, что она при попадании на внутренние органы и ткани раздражает их;
по иррадиации – никуда не отдают;
по характеру – ноюще-жгущие;
по выраженности – как правило, средней интенсивности;
по возникновению – при внешнем повреждении появляются в момент травматизации, при истечении мочи могут несколько «запаздывать».

Чувство распирания возникает при отрыве мочеточника (одно- либо двухстороннем) – в том случае, когда его проксимальный (тот, что ближе к почке) отрезок спазмируется, моча не вытекает в окружающие ткани и скапливается в лоханке.

Кров в моче появляется:

одномоментно – при полном разрыве мочеточника;
периодически – при других видах повреждений его стенки (кроме ушибов).

Важно

При разрыве мочеточника пострадавший не мочится.

Если моча изливается в тазовую полость, то возникает пельвиоперитонит – воспаление тазовой брюшины (соединительнотканной пленки, один листок которой выстилает изнутри стенки таза, а другой покрывает его органы). При этом возникает симптоматика:

местная;
общая.

Местными признаками мочевого пельвиоперитонита, возникающего при повреждении мочеточника и излитии мочи, являются боли. Их характеристики будут такими:

по локализации – внизу живота;
по распространению – иррадиация, как правило, отсутствует;
по характеру – режущие, жгущие, ноющие;
по выраженности – сильные;
по возникновению – появляются при попадании мочи на тазовую брюшину.

Общие признаки мочевого пельвиоперитонита это:

гипертермия – повышение температуры тела. Может достигать 38,5-39,0 градусов по Цельсию;
тошнота и рвота, которая не приносит облегчения;
вздутие кишечника;
выраженные слабость и недомогание;
резкое ухудшение общего состояния.

Перитонит может стать угрозой не только для здоровья, но и для жизни.

Диагностика

Диагноз травмы мочеточника ставят на основании жалоб пациента, анамнеза (истории) патологии, результатов дополнительных методов исследования (физикальных, инструментальных, лабораторных).

Из анамнеза имеют значение:

обстоятельства получения травмы – внешнее травмирование либо проведение оперативного вмешательства;
время с момента ее возникновения.

Физикальное обследование включает такие этапы, как:

осмотр – определяется нарастающее ухудшение общего состояния пациента, при мочевом пельвиопертоните его кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, язык сниженной влажности, покрыт белым налетом;

https://womanadvice.ru/sites/default/files/imagecache/width_660/images_zip/32/23_11_17/chto_lechit_urolog_i_kogda_nuzhno_obrashchatsya_k_vrachu/foto3_osmotr_urologa.jpg

пальпация (прощупывание) – выявляется болезненность в проекции поврежденного мочеточника, при развитии пельвиоперитонита передняя брюшная стенка напряжена, определяются симптомы раздражения брюшины;
аускультация (прослушивание) – при развитии пельвиоперитонита выявляется ослабление кишечной перистальтики.

Какие инструментальные методы исследования привлекаются в диагностике травмы мочеточника? Это:

ультразвуковое исследование мочеточника (УЗИ) – ультразвук помогает выявить место травмирования и определить характеристики повреждения;
ультразвуковое исследование почек – по их увеличению косвенно делают заключение про нарушение оттока мочи из-за повреждения мочеточника;
рентгеноскопия – это исследование проводится в режиме реального времени: на мониторе при вытекании большого количества мочи в полость малого таза определяется горизонтальный уровень жидкости;
рентгенография – во время этого обследования делают рентгенологические снимки, на которых также можно выявить горизонтальный уровень жидкости;
экскреторная уретерография – пострадавшему внутривенно вводят контрастное вещество, через некоторое время оно выделяется с мочой, при этом делают серию рентгенологических снимков, на которых оценивают динамику перемещения мочи;
ретроградная уретерография – контрастное вещество вводят непосредственно в мочеточник через зонд, введенный через мочеиспускательный канал и мочевой пузырь, дальнейшие манипуляции те же, что и при проведении экскреторной уретерографии;
магнитно-резонансная томография (МРТ) – компьютерные срезы позволяют определить точную локализацию повреждения и его характер.

Из лабораторных методов исследования в диагностике травы мочевого пузыря привлекаются:

общий анализ крови – позволяет выявить асептический воспалительный процесс, который может развиться при раздражении тазовой брюшины вытекшей мочой. Показателем является повышение количества лейкоцитов (лейкоцитоз) и СОЭ;
общий анализ мочи – определяется уменьшение ее порции, в самой моче выявляются эритроциты.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную (отличительную) диагностику травмы мочеточника проводят чаще всего с такими патологическими состояниями, как:

травматическое повреждение других структур тазовой полости, а также забрюшинного пространства;
прободение полых органов (кишечника, мочевого пузыря) из-за их «проедания» злокачественной опухолью.

Осложнения

Травма мочеточника может сопровождаться осложнениями:

ранними;
отдаленными.

Ранними осложнениями являются:

травматический шок – нарушение микроциркуляции на фоне выраженного болевого синдрома;
мочевой пельвиоперитонит;
кровотечение, кровопотеря и, как результат, анемия (уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина);
мочевые затеки;
инфицирование (при открытых травмах).

В последнем случае развиваются:

инфекционный пельвиоперитонит;
разлитой перитонит – поражение брюшины, выстилающей изнутри не только стенки таза, но и стенки живота;
паранефральный абсцесс – образование гнойника в жировой клетчатке, окружающей почку со стороны повреждения;
уросепсис – распространение инфекции, которая развилась в полости таза при проникающем ранении, с током крови по всему организму.

Если травму мочеточника купировали с опозданием либо врачебная тактика была ошибочной, могут возникнуть отдаленные осложнения:

скопление жидкости в почке из-за нарушения выведения мочи;
стеноз мочеточника – его сужение в месте ранения после заживления травматического дефекта;
застой мочи, который возникает на фоне стеноза мочеточника;
фистулы – патологические ходы в мягких тканях;
конкременты в различных отделах мочевыделительной системы – образуются из-за нарушения оттока мочи;
почечная недостаточность – нарушение почечных функций;
уремия – отравление организма азотистыми соединениями, которые плохо выводятся из-за почечной недостаточности.

Лечение травмы мочеточника

Травму мочеточника лечат методами:

консервативным;
хирургическим с привлечением консервативных методов.

Проведение исключительно консервативного лечения допустимо только при ушибе стенок мочеточника. Назначения следующие:

постельный режим;
антибактериальные препараты – для профилактики и лечения присоединившейся инфекции. Назначают антибиотики широкого спектра действия;
обезболивающие средства – при выраженном болевом синдроме и для предупреждения развития травматического шока;
гемостатики (кровоостанавливающие) – при признаках кровотечения;
инфузионная терапия – назначается для возобновления объема циркулирующей крови и купирования признаков травматического шока. Внутривенно капельно вводят глюкозу, солевые растворы, электролиты, белковые препараты, сыворотку крови.

Хирургическое лечение назначается в таких случаях, как:

поверхностное повреждение стенки мочеточника либо его сквозное ранение;
нарастающее ухудшение общего состояния пациента;
признаки развития осложнений.

Объем хирургического вмешательства может быть разным – он зависит от характера, выраженности и происхождения повреждения. Проводятся следующие операции:

стентирование – в мочеточник вводят специальную трубку, что позволяет возобновить отток мочи;
нефростомия – создание сообщения почки с наружной средой, чтобы обеспечить отток мочи;
удаление поврежденного участка мочеточника с последующим сшиванием образовавшихся сегментов;
ушивание раны мочеточника;
его пластика – восстановление нормальной структуры. Привлекается при сложных ранениях. Пластику могут проводить с помощью собственного биологического материала либо искусственных трансплантатов

и другие.

Во время операции проводят тщательное промывание и дренирование полости таза (для оттока остаточного содержимого). С целью дренирования в полость таза через небольшой разрез передней брюшной стенки вводят полихлорвиниловую трубку, другой конец которой выводят наружу.

Консервативное лечение в послеоперационном периоде продолжают. Назначения следующие:

антибактериальные препараты;
обезболивающие средства. В первые дни после оперативного вмешательства назначаются наркотические анальгетики;
перевязки.

Профилактика

Меры профилактики описываемой патологии следующие:

избегание любых ситуаций, которые могут быть чреваты ранением стенки живота и, как следствие, нарушением целостности мочеточниковой стенки;
грамотное выполнение диагностических процедур, а также оперативного вмешательства на органах таза;
правильное проведение родовспоможения;
профилактика, своевременное выявление и лечение патологий, на фоне которых может развиться слабость мочеточниковой стенки, из-за чего ее можно ранить при прикладывании даже незначительной травмирующей силы. В этом свете необходимо проходить регулярные профилактические осмотры.

Прогноз

Прогноз при травме мочеточника зависит от степени повреждения, своевременности его выявления, своевременности и адекватности медицинского вспоможения. Если травма выявлена вовремя, то это помогает избежать осложнений.

Прогноз ухудшается в таких случаях, как:

транспортирование пострадавшего в клинику с опозданием;
позднее развитие симптоматики (при сниженной реактивности пациента), которое влечет за собой поздние диагностику и лечение;
неправильная тактика лечения – в частности, выжидательная;
травматический шок и другие осложнения травмы мочеточника.

Критическое состояние может развиться на фоне осложнений описываемого нарушения.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

2,964 total views, 4 views today