Увеит: симптомы и лечение
Увеит – термин в офтальмологии, объединяющий воспалительный процесс в различных частях сосудистой оболочки глаза, которая представлена радужкой, цилиарным телом, хориодеей. Патология может затрагивать один (при инфекциях) или оба глаза (аутоиммунные заболевания) и сопровождается покраснением, повышенной чувствительностью к свету, размытостью зрения, болевым синдромом, обильным слезотечением, присутствием плавающих пятен перед глазами. Существует множество причин увеита. Начало может быть острым, или клинические симптомы развиваются постепенно.
Оглавление: 1. Характер течения 2. Причины и предрасполагающие факторы 3. Симптомы увеита - Передний увеит: иридоциклит, ирит, циклит - Задний увеит (хориоидит) - Промежуточный (средний) увеит - Генерализованный увеит (панувеит) 4. Лечение увеитов - Ингибиторы фактора некроза - Интраокулярные имплантаты и интравитреальные инъекции - Циклоплегики - Кортикостероиды - Иммуносупрессивные средства 5. Профилактика
Патологии подвержены все категории лиц, но у детей и пожилых людей увеит чаще имеет инфекционный генез.
При системных заболеваниях поражение второго глаза может наступить через некоторый промежуток времени.
Самолечение или неадекватная терапия могут привести к слепоте.
Пациенты с увеитом считаются самыми сложными в плане диагностики во всей офтальмологии. Поскольку лечение и прогноз при увеитах вариативны, важно установить точный диагноз. Многие патологии, включая гетерохромный иридоциклит Фукса, болезнь Бехчета, токсоплазмоз, цитомегаловирусный ретинит, глазной гистоплазмоз и болезнь Фогт-Коянаги-Харада являются клиническими диагнозами, поэтому проводят многоплановую диагностику, а больных ведут сразу несколько специалистов.
С другой стороны, пациент с начальным эпизодом острого негранулематозного переднего увеита не требует лабораторной оценки.
Одна из стратегий, используемая почти всеми клиницистам – это составление списка потенциальных диагнозов после беседы с больным, а затем целенаправленный сбор анамнеза и физикальное обследование, с соответствующей оценкой, которая сокращает диагностический поиск.
Характер течения
Выделяют увеит:
- острый: внезапное начало, ограниченная длительность;
- рецидивирующий: с периодами ремиссии не менее 3 месяцев, без проведения лечения;
- хронический: возвращение эпизодов заболевания, несмотря на проводимую терапию, менее через 3 месяца с момента ее завершения.
Схема лечения увеита индивидуальна и основана на результатах клинико-офтальмологического обследования и установления этиологического фактора; применяют как местную, так и системную терапию. При осложнениях выполняют хирургическое вмешательство.
На воспаление увеального тракта приходится 30-50%, у 25% пациентов патология осложняется стойким ухудшением зрения и слепотой.
Формы увеита связаны с вовлеченным анатомическим участком и представлены иритом, иридоциклитом, хориоидитом, хориоритинитом.
Развитая сосудистая сеть и замедление кровотока способствуют на фоне предрасполагающих факторов скоплению и задержке патогенов, которые начинают активно размножаться.
Кровоснабжение и иннервация переднего и заднего отдела разграничено, поэтому воспалительные процессы протекают изолированно.
Причины и предрасполагающие факторы увеитов
К предрасполагающим факторам относят:
- генетическая предрасположенность (присутствие определенных генов);
- курение;
- ряд заболеваний: СПИД, аутоиммунные болезни/спондилоартропатии/коллагенозы, туберкулез, саркоидоз, псориаз, язвенный колит/болезнь Крона и пр.);
- инфекции (вирусы: герпес, цитомегаловирус и пр., некоторые ИППП, токсплазмоз, бактерии, грибы, риккетсии);
- травмы;
- ожоги;
- аллергены;
- гормональный дисбаланс;
- заболевания глаз в анамнезе;
- прием некоторых лекарств;
- химическое воздействие и пр.
Увеит часто развивается на фоне основного системного заболевания, около 50% пациентов имеют идиопатическую форму. Острый негранулематозный увеит связан с патологиями, ассоциирванными с лейкоцитарным антигеном B27 человека (HLA B27), включая анкилозирующий спондилит, воспалительные заболевания кишечника, реактивный и псориатический артрит, болезнь Бехчета. Герпес-симплекс, опоясывающий герпес, Болезнь Лайма и травматизация также связаны с острым негранулематозным увеитом.
Хронический негранулематозный увеит диагностируют при ювенильном ревматоидном артрите, хроническом иридоциклите и при гетерохромном иридоциклите Фукса.
Хронический гранулематозный увеит сопровождает саркоидоз, сифилис и туберкулез.
Задний увеит встречается при токсоплазмозе, окулярном гистоплазмозе, сифилисе, саркоидозе и у иммунокомпрометированных пациентов с цитомегаловирусной, кандидозной или герпетической инфекцией.
Симптомы увеита
Общие симптомы увеитов:
- перициллиарная инъекция;
- изменение цвета радужки;
- миоз, изменение контуров зрачка;
- замедление/отсутствие реакции на свет;
- накопление преципитатов;
- воспалительные кровяные и гнойные выпоты в передней камере;
- инициация спаечного процесса;
- снижение остроты зрения (изначально может отсутствовать);
- боль разной интенсивности, сопровождающиеся блефароспазмом и фотофобией (боязнь света), в течение нескольких часов или дней;
Вышеперечисленные симптомы необязательно присутствуют одномоментно: чем дольше существует патологический процесс, и чем сильнее его выраженность – тем ярче и многообразнее клинические проявления. Локализация также имеет значение.
Близость окончаний тройничного нерва приводит к иррадиации болевых ощущений в область лица: щеки, челюсть, нос, виски, лоб.
Этот симптом считается патогномоничным для герпесинфекции и вторичной глаукомы.
Дополнительные симптомы, которые имеют значение для диагностики:
- головные боли;
- ухудшение слуха/нейросенсорная глухота;
- потеря волос;
- изменение психических реакций;
- кожные проявления;
- кашель, одышка;
- суставные поражения;
- язвы на гениталиях;
- увеличение слюнных и слезных желез;
- лимфаденит;
- афты в ротовой полости
Дифференциальная диагностика включает следующее:
- глаукому;
- острый конъюнктивит;
- язву роговицы и язвенный кератит;
- абразию роговицы;
- герпетический кератит;
- внутриглазное инородное тело;
- склерит;
- кератит при поражении ультрафиолетовыми лучами.
Передний увеит: иридоциклит, ирит, циклит
Вовлечены радужка и цилиарное тело. Наиболее часто офтальмологи сталкиваются с передним эндогенным увеитом, когда этиологический фактор внутренний: общие токсико-аллергические реакции или метастатическое поражение.
Передний экзогенный увеит всегда вторичен и развивается остро при травматизации, после оперативного вмешательства, прободении язвы роговицы и пр.
При пальпации болевые ощущения усиливаются.
Считается, что механизм травмы представляет собой комбинацию микробного загрязнения и накопления некротических продуктов в месте повреждения, стимулируя организм к воспалению в переднем сегменте глаза.
Скопление воспалительных элементов вызывает помутнение водянистой влаги передней камеры (гипопион), при геморрагии (гифема) на фоне травмы за счет крови экссудат приобретает красноватый оттенок. Преципитаты локализуются в нижней части роговицы и напоминают треугольник, но могут захватывать всю заднюю поверхность.
Патологически расширенные сосуды и отек на фоне воспаления изменяют цвет и рисунок радужки. Деформация зрачка – следствие спаечного процесса между зрачковым краем и передней поверхности хрусталика, вплоть до полного заращения зрачка. Сообщение между передней и задней камерами глаза нарушается, что приводит к повышению внутриглазного давления или к вторичной глаукоме. Питательные вещества и кислород поступают в ограниченном количестве, и развившаяся катаракта сопровождается снижением остроты зрения.
Иридоциклиты меняют структуру стекловидного тела, происходит его помутнение, а замена нормальной ткани на соединительную резко нарушает функции глаза. При распространении на сетчатку может развиться ее отслойка.
Передний увеит, в отличие от заднего, в большинстве случаев стерилен: инфекционная природа заболевания отсутствует.
Чаще патология регрессирует в течение 1,5 месяцев, а причину установить не удается.
Хронический увеит представлен помутнением зрения и незначительным покраснением. Пациента беспокоит небольшая боль и светобоязнь, за исключением острого эпизода.
Задний увеит (хориоидит)
Воспалительные участки с перифокальным воспалением (отеком и гиперемией) на глазном дне могут быть единичными и множественными, с вариативной формой и цветом. В процесс вовлечена сетчатка или сосудистая оболочка: хориоидит, хориоретинит, ретинохориоидит, ретинит, нейроретинит. Общее состояние пациента не страдает.
Патология визуализируется при офтальмоскопии, способ диагностики позволяет рассмотреть гранулематозные очаги через прозрачную или мутную сетчатку.
В запущенных случаях затрагиваются сетчатка и диск зрительного нерва.
Для хориоидита характерно выпадение полей зрения/слепые участки, в зависимости от месторасположения патологических образований: при центральной локализации падает острота зрения, появляются жалобы на искривление изображения, присутствие темных пятен при рассматривании белых объектов, фотопсии (движущиеся точки, вспышки, пятна, фигуры и пр.).
Болезненность и покраснение не типичны, основная жалоба – ухудшение зрения.
Симптомы заднего увеита и боли указывают на вовлечение передней камеры, бактериальный эндофтальмит или задний склерит.
Промежуточный (средний) увеит
Процесс затрагивает стекловидное тело (задний циклит, гиалит) и носит двухсторонний характер.
Боль и гиперемия выражены меньше, чем при переднем увеите, но помутнения в стекловидном теле и ухудшение зрения более значительны.
Средний увеит у детей и подростков с трудом поддается лечению и имеет высокий риск осложнений.
Диагностика затруднена, так как анатомическая зона малодоступна стандартной офтальмологической диагностике.
Генерализованный увеит (панувеит)
Самая серьезная форма, в процесс вовлечен весь сосудистый тракт глаза: передняя камера, стекловидное тело и/или сосудистая оболочка.
Инфекция попадает в увеальный тракт гематогенным путем, или имеет место токсическое поражение. При выраженных реакциях гиперчувствительности и общей аллергизации, состояниях, сопровождающихся иммуносупрессией, также может развиться панувеит.
Клинические проявления многообразны: панувеит может присутствовать с любой симптоматикой.
Лечение увеитов
Увеит не имеет стандартной схемы лечения.
Терапия включает ряд препаратов из разных групп; действие их направлено на устранение этиологического фактора и снятия патологической симптоматики, применяют:
- противовирусные и иммуномодуляторы;
- сосудорасширяющие;
- антибиотики;
- нестероидные противовоспалительные средства (НПВС);
- гормоны: топические и системные кортикостероиды;
- иммунносупрессоры;
- антигистаминные лекарства;
- мидриатики и цитоплегики;
- витамины;
- ферменты и пр.
Дополнительно используют физиотерапию.
Изначально назначают циклоплегические и кортикостероидные капли, чтобы снять боль и уменьшить воспаление.
Перед лечением обязательно оценивают внутриглазное давление и исключают герпетическую природу увеита.
У пациентов с тяжелыми случаями, без положительной динамики в ответ на стероиды или у пациентов с осложнениями на фоне обычной терапии, могут применяться иммунодепессанты. Они же рассматриваются в качестве терапии первой линии для лечения увеита при болезни Бехчета, гранулематоза Вегенера и некротизирующего склерита. Эти заболевания часто связаны с угрожающим жизни системным васкулитом.
Ингибиторы фактора некроза
Иммуномодулирующая терапия используется в ситуациях, когда необходимо длительное лечение системными кортикостероидами. Новые подходы к лечению – это лекарства, которые нацелены на конкретные медиаторы иммунного ответа. Хотя эти препараты изучались прежде всего у пациентов с ревматоидным артритом, псориазом и болезнью Крона, сходство в патогенезе болезни стимулировало интерес к использованию этих лекарств для лечения различных воспалительных заболеваний глаз. Было обнаружено, что молекулы, блокирующие фактор некроза опухоли альфа (например, адалимумаб, инфликсимаб), эффективно модулируют иммунный ответ у пациентов с увеитом.
В июне 2016 года FDA утвердило адалимумаб (Humira) для лечения неинфекционного промежуточного увеита, заднего увеита и панувеита у взрослых. Основание – результаты двух основных исследований фазы 3: VISUAL-I и VISUAL-II, которые показали, что взрослые пациенты с активным и контролируемым неинфекционным промежуточным увеитом, задним увеитом и панувеитом имели значительно более низкий риск неудачи лечения при применении адалимумаба.
Интраокулярные имплантаты и интравитреальные инъекции
Другим новым методом лечения является использование внутриглазной фармакотерапии с помощью инъекций и хирургического размещения имплантатов. Формирование катаракты и повышенное внутриглазное давление – общие побочные эффекты, а риск развития эндофтальмита (обычно стерильного) составляет приблизительно 0,1%.
Циклоплегики
Симптомы и осложнения воспаления могут быть уменьшены местными циклоплегическими средствами. Капли короткого действия (циклопенталат) и капли длительного действия (атропин) могут использоваться для уменьшения фотофобии, вызванной ресничным спазмом, для разрушения или предотвращения образования задних синехий (спаек).
Циклопентолат вызывает мидриаз через 30-60 минут и циклоплюгию через 25-75 минут. Эффект длится до 24 часов.
Кортикостероиды
Кортикостероиды замедляют выделение арахидоновой кислоты из фосфолипидов, ингибируют транскрипцию и действие цитокинов и ограничивают активность B- и T-клеток. Они показаны при воспалительных заболеваниях неинфекционной причины. Доступны три пути введения: местный, периокулярный и системный, что в каждом случае устанавливается индивидуально. Из-за серьезных побочных эффектов, особенно при высоких дозах и длительном применении, иммунодепрессанты обычно используют для хронического или угрожающего зрению увеита.
Для переднего увеита применяют стероидные капли. Предпочтительным является ацетат преднизолона 1%. Иногда стероиды могут вызывать окулярную гипертензию; поэтому нужно контролировать внутриглазное давление 1 раз в месяц.
Интравитреальные имплантаты дексаметазона и флюоцинолона могут рассматриваться, как возможность обеспечить пролонгированное лечение.
Для лечения заднего увеита водят периокулярные кортикостероиды.
При наличии системного заболевания, которое дополнительно требует офтальмологического лечения; при увеите, плохо реагирующем на другие способы, необходима системная пероральная или внутривенная терапия. Преднизон – самый используемый пероральный кортикостероид.
Преднизолон офтальмологический (Pred Forte) лечит острое воспаление после офтальмологических операций или другие виды повреждения глаз. Он уменьшает воспаление и неоваскуляризацию роговицы, подавляет миграцию полиморфноядерных лейкоцитов и уменьшает проницаемость капилляров. В случаях бактериальных инфекций использование антибактериальных средств является обязательным.
Прочие препараты:
- Дексаметазон (имплант Ozurdex для хронического неинфекционного увеита),
- Флуоцинолон офтальмологический (имплант Retisert),
- Триамцинолон для интравитриального введения,
- Преднизон и пр.
Иммуносупрессивные средства
Иммунодепрессанты: антиметаболиты, супрессоры Т-клеток и цитотоксические агенты. Антиметаболиты включают азатиоприн, метотрексат и мофетил микофенолата. К ннгибиторам Т-клеток относят циклоспорин и такролимус. Цитотоксические агенты: циклофосфамид и хлорамбуцил. Большинство препаратов принимают несколько недель для достижения эффекта, первоначально их назначают в сочетании с пероральными кортикостероидами.
Профилактика
Профилактические мероприятия включают:
- своевременное обращение за помощью при первых симптомах неблагополучия со стороны органов зрения;
- контроль основного заболевания;
- защитные меры при контакте с повреждающими агентами;
- укрепление работы иммунной системы;
- избегание переохлаждений;
- правильный уход при ношении контактных линз;
- прием поливитаминных комплексов;
- уменьшение/устранение контакта с аллергенами;
- лечение инфекционных заболеваний.
Мишина Виктория, врач, медицинский обозреватель
7,056 total views, 3 views today