Варикозное расширение вен пищевода: симптомы, лечение
Заболевание относят к числу тех, в диагностике которых необходимо в обязательном порядке привлекать дополнительные методы исследования, так как жалобы могут отсутствовать, а физикальный осмотр будет безрезультативным.
Чаще всего патология проявляется при развитии осложнения – кровотечения с расширенных вен пищевода, стенка которых истончилась и под влиянием разных факторов буквально продырявилась.
Если осложнения отсутствуют, то лечение консервативное. При кровотечении требуются инвазивные методы – вплоть до хирургической перевязки вен.
Оглавление: 1. Общие данные 2. Причины варикозного расширения вен пищевода 3. Развитие патологии 4. Симптомы варикозного расширения вен пищевода 5. Диагностика варикозного расширения вен пищевода 6. Дифференциальная диагностика 7. Осложнения 8. Лечение варикозного расширения вен пищевода 9. Профилактика 10. Прогноз
Общие данные
Описываемая патология является осложнением целого ряда заболеваний, а поэтому статистически неразрывно с ними связана. Так как в последние десять лет существенно возросло количество случаев поражения печени, из-за этого наблюдается повышение варикозного расширения вен пищевода, по разным данным, на 8-10% в сравнении с заболеваемостью десятилетней давности.
Данная болезнь – заболевание достаточно специфическое. Вне осложнений она вообще может не беспокоить пациента, но при повышении давления в венозной системе возникает кровотечение с летальным исходом. Потеря крови может быть такой большой, что смерть наступает при первом же кровотечении, причем, от него погибает от 40 до 50% всех пациентов, у которых было диагностировано описываемое заболевание.
Также сложность заключается в том, что именно кровотечение может оказаться первым признаком варикозного расширения вен пищевода. При отсутствии симптоматики его достаточно редко диагностируют во время профилактических осмотров у гастроэнтерологов, так как для выявления изменения сосудистой стенки физикального осмотра недостаточно, а жалобы отсутствуют.
В отдельных регионах из пяти пациентов с выявленным варикозным расширением вен пищевода погибает четыре – ни одно заболевание желудочно-кишечного тракта не характеризуется такой высокой смертностью. А это значит, что уберечься от него можно не просто проходя очередной профилактический осмотр, а по рекомендации врача периодически проходить инструментальное обследование.
Самой большой проблемой является то, что варикозное расширение вен пищевода вылечить не удается – потерявшие эластичность стенки вен в первоначальное состояние не возвращаются. Задача гастроэнтерологов и хирургов заключается в том, чтобы не допустить прогрессирования патологии, как и дальнейшего развития тех хронических заболеваний, на фоне которых и возникло это нарушение.
В максимальном большинстве случаев заболевают в среднем и старшем возрасте (от 45 до 55 лет). Такая закономерность наблюдается по причине того, что у пациентов данной возрастной категории уже формировались хронические заболевания, способные привести к варикозному расширению вен пищевода.
Дети и подростки болеют редко. У них описываемое заболевание может развиться как последствие нарушения внутриутробного развития.
Причины варикозного расширения вен пищевода
Непосредственной причиной развития рассматриваемой болезни является повышение давления крови в венах пищевода. Структура их стенки такова, что даже при незначительной, но регулярно возникающей гипертензии они буквально вздуваются – с каждым таким повышением все больше.
Гипертензия в эзофагальных венах возникает из-за повышения давления:
- в системе воротной (портальной) вены – самого главного сосуда печени, который собирает венозную кровь со всего организма;
- при системном регулярном повышении давления (гипертонической болезни).
Повышение давления в системе портальной вены наблюдается при таких заболеваниях и патологических состояниях, как:
- врожденные аномалии вены;
- ее приобретенные заболевания.
В свою очередь, врожденными нарушениями со стороны портальной вены, которые приводят к нарушению ее проходимости и, как следствие, повышению давления, являются:
- перегибы;
- искривления;
- недоразвитость какого-либо участка, что тянет за собой несимметричность просвета портальной вены.
Из приобретенных патологий наибольшее значение в развитии описываемого заболевания играют:
- различные виды цирроза – замещения печеночной паренхимы (рабочей ткани) печени соединительной тканью. Такой цирроз может быть алкогольный (из-за злоупотребления спиртными напитками), вирусный, лекарственный, вторичный билиарный и так далее;
- гепатоз – дегенеративно-дистрофическое поражение паренхимы печени;
- гепатит – воспалительный процесс в печеночных тканях различного происхождения;
- новообразования печени – добро- и злокачественные (в том числе метастатические – то есть, те, которые развиваются из клеток опухолей, занесенных с током крови и/или лимфы из других органов и тканей);
- опухоли органов брюшной полости, которые сдавливают портальную вену – в частности, это неоплазии поджелудочной железы;
- закупорка портальной вены сгустками крови, жировыми эмболами, скоплениями паразитов, опухолевыми клетками.
Возникновению варикозного расширения вен способствуют:
- злоупотребление алкоголем (по некоторым данным, 95% алкоголиков с описываемым заболеванием погибает при первом кровотечении из расширенных вен пищевода);
- аутоиммунные заболевания – те, при которых организм реагирует на собственные ткани как на чужеродные и старается их уничтожить, запуская иммунный ответ. В частности, имеют значение системные аутоиммунные патологии, при которых страдают соединительнотканные структуры сосудистых стенок – в данном случае портальной и пищеводных вен.
Развитие патологии
Растяжению пищеводных вен способствует еще и то, что они не окружены плотными структурами, которые противодействовали бы расширению вен.
Варикозное расширение вен формируется постепенно – по участкам. Сперва в стенке вены появляется выпячивание, затем оно углубляется и превращается в узел.
Одновременного поражения пищеводных вен на всех участках не наблюдается. Как правило, образование узлов начинается в нижнем отделе пищевода.
В норме венозное давление в эзофагальных венах равняется 12-15 мм водного столба, если оно выше – возникает угроза кровотечения. У одних оно при слишком тонких стенках вен появляется при давлении 20 мм водного столба, у других при более толстых – при 25-27.
Симптомы варикозного расширения вен пищевода
Клиническая картина описываемого заболевания до развития осложнений довольно скудная. Признаки, которые могут наблюдаться в этот период, невыразительные и расцениваются пациентами как последствия нарушения диеты. Это могут быть:
- дискомфорт в проекции пищевода на переднюю поверхность шеи и стенку грудной клетки;
- ощущение сжимания;
- затруднение при глотании. На начальных этапах развития патологии этот симптом появляется при попытке проглотить твердую пищу, на более поздних – жидкую.
В то же время отмечаются признаки тех болезней, которые привели к возникновению варикозного расширения вен пищевода – это:
- боли в животе, локализация которых зависит от того, патология какой структуры привела к повышению давления в портальной вене;
- изжога;
- тошнота, нередко рвота;
- отрыжка;
- метеоризм – вздутие кишечника и нарушение отхождения газов.
Признаками кровотечения из расширенных вен пищевода являются:
- мокрота и рвота с прожилками или сгустками крови;
- «мушки» перед глазами;
- звон в ушах;
- общая резко наступающая слабость.
При прорыве большого варикозного узла клиническая картина выразительная и очень быстро прогрессирует – наблюдаются:
- массивное выделение крови изо рта, нередко в виде рвоты кровью;
- резкое снижение артериального давления;
- выраженное сердцебиение;
- слабость вплоть до неспособности стоять на ногах или сидеть;
- усиленная потливость;
- тремор (дрожание) рук;
- сумеречное сознание вплоть до обморочного состояния.
Диагностика варикозного расширения вен пищевода
Впервые возникшая портальная гипертензия варикозное расширение вен спровоцировать не может – оно возникает через какое-то время. Это облегчает диагностику: пациент с подозрением на описываемую патологию либо находится на диспансерном учете по поводу портальной гипертензии, либо болеет хроническими болезнями печени. Это и необходимо выяснить при изучении деталей анамнеза.
При физикальном обследовании определяется следующее:
- при осмотре – у пациента определяются признаки портальной гипертензии в виде увеличенного за счет асцита живота, характерного сосудистого рисунка на коже передней брюшной стенки, может отмечаться желтушный оттенок кожных покровов, видимых слизистых оболочек, склер, а также языка (он при этом покрыт желтоватым налетом). Если пациент поступил в клинику по поводу выраженного кровотечения, то отмечается общее ухудшение его состояния;
- при пальпации (прощупывании) – отмечается увеличение и болезненность при глубокой пальпации печени, ее край выступает из-под реберной дуги;
- при перкуссии (простукивании) – отмечается болезненность при постукивании по правой реберной дуге. В случае развития асцита при перкуссии отмечается притупление перкуторного звука;
- при аускультации (прослушивании) фонендоскопом – перистальтические шумы могут быть ослаблены.
При изучении центральной гемодинамики отмечаются компенсаторное учащение пульса и снижение артериального давления.
Из инструментальных методов исследования привлекаются те, которые помогут выявить изменения со стороны эзофагальных вен и нарушения со стороны органов, патология которых привела к портальной гипертензии, спровоцировавшей описываемую болезнь. Это такие методы, как:
- компьютерная томография (КТ) – компьютерные срезы выявляют те же изменения, что и УЗИ, но точность метода выше;
- магнитно-резонансная томография (МРТ) – цели и возможности те же, что и при проведении КТ, но метод является более информативным при изучении мягких тканей;
- контрастное исследование пищевода – больному вводят в пищевод сульфат бария, после чего делают серию рентгенологических снимков, на них выявляют нарушение контуров пищевода, которое вызвано узлообразованием со стороны вен пищевода;
- фиброэзофагогастроскопия (ФЭГС) – с помощью фиброскопа осматривают изнури стенки пищевода, а также вход в желудок, отмечают нарушение контуров пищевода за счет узловатости расширенных эзофагальных вен и визуализируют сами узлы, которые проявляются как выпячивание в стенке пищевода. При возникновении кровотечения обнаруживают его источник.
Из лабораторных методов обследования важным является общий анализ крови в динамике – при кровотечении отмечается прогрессирующее снижение количества эритроцитов и гемоглобина. Другие методы используют выборочно в зависимости от того, патология какого органа могла привести к расширению вен пищевода. Так, при поражении печени привлекают биохимический анализ крови (в нем определяют количество билирубина, общего белка и его фракций) и так далее.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную (отличительную) диагностику поводят:
- между заболеваниями, которые могли спровоцировать развитие варикозного расширения вен пищевода;
- описываемой болезни с другими заболеваниями и патологическими состояниями, при которых наблюдается кровотечение.
В последнем случае это такие нарушения, как:
- травмы пищевода;
- желудочно-кишечное кровотечение;
- легочное кровотечение;
- травмы кардиальной части желудка;
- нарушение со стороны свертывающей и антисвертывающей системы крови;
- опухоли.
Из опухолей это чаще всего злокачественные новообразования на терминальных стадиях развития, которые распадаются, из-за чего нарушается целостность стенок кровеносных сосудов
Осложнения
Самым частым и наиболее опасным осложнением варикозного расширения вен пищевода является кровотечение. Оно возникает при критическом повышении давления в сосудах – из-за сформировавшегося дефекта возникает быстрая и массивная кровопотеря, которая в большинстве случаев заканчивается смертельным исходом. Если кровотечение незначительное и его удается купировать, это не является гарантией, что оно не возникнет снова.
Другими осложнениями описываемого заболевания могут оказаться:
- стриктуры вен пищевода, что приводит к их сужению и, как результат, нарушению тока крови;
- инфицирование сгустков крови патогенной микрофлорой, которое ведет к развитию гнойно-инфекционных патологий (чаще всего со стороны пищевода).
Во втором случае это:
- абсцесс пищевода – ограниченный гнойник в виде замкнутой полости с порцией гноя;
- гнойный медиастинит – гнойное поражение средостения (совокупности структур, которые находятся в грудной клетке между легкими;
- гнойный бронхит – гнойно-воспалительный процесс в слизистой бронхов;
- сепсис – генерализованное распространение инфекции по всему организму с током крови или лимфы, которое может привести к формированию вторичных (их еще называют метастатическими) гнойников в органах и тканях.
Лечение варикозного расширения вен пищевода
Пациентами с неосложненным варикозным расширением вен пищевода занимаются гастроэнтерологи. Но так как очень часто больной впервые попадает в клинику именно из-за возникновения кровотечения, его курирование должно находиться в ведении хирурга (в больших клиниках – сосудистого и торакального хирурга).
При неосложненных вариантах патологии требуется консервативное лечение, в основе которого – следующие назначения:
- ограничение физических нагрузок – в частности, тех, при которых может быть повышено давление в расширенных венах пищевода;
- при патологиях желудка – их купирование, так как их проявлением может оказаться пищеводный рефлюкс (заброс желудочного содержимого в пищевод), способный спровоцировать кровотечение из эзофагальных вен;
- курс витамина K – целью является профилактика кровотечений.
При появившемся кровотечении из расширенных вен пищевода назначения следующие:
- кровоостанавливающие препараты;
- инфузионная терапия – привлекается для возобновления объема циркулирующей крови. При этом внутривенно капельно вводят электролиты, солевые растворы, белковые препараты, глюкозу;
- переливание крови и ее компонентов;
- препараты кальция;
- инъекционный витамин K – следует помнить, что он не обладает мгновенным кровоостанавливающим эффектом, его действие начинается через 72 часа. Витамин K назначается для предотвращения повторного кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.
Консервативные методы лечения привлекаются при невыраженном кровотечении. В случае массивного либо повторного кровотечения следует прибегнуть к более эффективным методам его остановки. Для этого проводится эзофагоскопия, во время которой выполняются следующие манипуляции по остановке кровотечения:
- наложение специального зажима – клипсы на кровоточащий сосуд;
- заклеивание его специальными заплатами;
- «сваривание» с помощью диатермокоагуляции – прижигания тканей электродом, по которому к ним поступает электрический ток высокой частоты;
- механический метод остановки кровотечения. Он проводится посредством погружения зонда Блекмора в просвет пищевода. Зонд имеет баллоны, которые при его введении следует надуть – они надавливают на вены пищевода, благодаря чему кровотечение останавливается.
Также проводят перевязку вен пищевода, но ее привлекают в тех случаях, когда другие хирургические методы не увенчались ожидаемым эффектом. При перевязке эзофагальных вен страдает кровоток пищевода со всеми вытекающими последствиями – плоть до развития язв (глубоких дефектов его стенки).
Профилактика
Мерами профилактики варикозного расширения вен пищевода являются следующие действия:
- избегание любых действий, которые бы провоцировали повышение давления в венах пищевода – в первую очередь, тяжелого физического труда и больших нагрузок в спортзале. При выявлении описываемого заболевания неподходящую работу необходимо сразу сменить;
- соблюдение диеты, которая поможет не нагружать пищевод. При этом пища должна быть механически, химически и термически щадящей;
- регулярные профилактические осмотры у гастроэнтеролога и торакального хирурга даже при отсутствии какой-либо клинической симптоматики.
Прогноз
Прогноз при варикозном расширении вен пищевода может быть разный, но в большинстве случаев он неблагоприятный. Только своевременное выявление, грамотные врачебные назначения и их неукоснительное выполнение пациентом помогут приостановить прогрессирование патологии. Но избавиться от нее невозможно – такие больные до конца жизни должны избегать нагрузок, проходить периодическое обследование у врача и быть готовыми к возникновению кровотечения.
При варикозном расширении вен довольно быстро наступает инвалидизация таких пациентов. После того как впервые был поставлен диагноз данной патологии, длительность жизни в лучшем случае равняется 6-8 лет, средняя же продолжительность жизни – 3-5 лет.
Прогноз при кровотечении из расширенных вен пищевода в большинстве случаев неблагоприятный.
Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант
4,476 total views, 1 views today
(47 голос., средний: 4,26 из 5)
Загрузка...
