Влажная гангрена: причины, симптомы и лечение

Влажной гангреной называют некроз (омертвение) тканевых массивов, при котором они мокнут и претерпевают гнилостный распад. Это чрезвычайно неприятная патология, протекающая бурно – гнилостный процесс очень быстро распространяется и охватывает незатронутые ткани, сопровождаясь при этом выраженной интоксикацией, из-за которой существенно ухудшается общее состояние организма. Если такому больному не оказать своевременной помощи, он умрет.

При влажной гангрене возобновить нормальное состояние тканей не представляется возможным – так как общее состояние прогрессивно ухудшается, единственным выходом для спасения жизни человека является ампутация органа, который подвергся гнилостному распаду.

Оглавление: 
1. Общие данные
2. Причины и развитие патологии
3. Симптомы
4. Диагностика
5. Дифференциальная диагностика
6. Осложнения
7. Лечение, ампутация при мокрой гангрене
8. Профилактика 
9. Прогноз для жизни при мокрой гангрене

Общие данные

Благодаря современным методам диагностики и лечения нарушений кровообращения заболеваемость влажной гангреной в последние 10 лет несколько уменьшилась, но патология все равно представляет угрозу жизни для человека. Это одна из самых тяжелых разновидностей омертвения тканей, которое практически невозможно остановить.

Состояние, при котором омертвевшие ткани не успевают потерять влагу (высохнуть) и разлагаются (распадаются) путем гниения, чаще всего возникает у тех пациентов, у которых ранее уже диагностировались проблемы с микроциркуляцией, даже если они были купированы. Хотя влажная гангрена возникает при остром нарушении кровообращения, а хронические процессы не являются ее непосредственной причиной, наблюдается закономерность: чем чаще человек прибегал к помощи сосудистого хирурга, тем выше его шансы заболеть описываемой патологией.

Зачастую влажная гангрена наблюдается в среднем и пожилом возрасте – от 40 лет и старше. Мужчины страдают чаще, чем женщины. Случаи возникновения влажной гангрены в детском и юношеском возрасте чрезвычайно редкие, в раннем детском возрасте – казуистичные.

Обратите внимание

В большинстве случаев влажной гангрене подвергаются мягкие ткани конечностей (в частности, нижних), но могут пострадать и внутренние органы – легкие, желчный пузырь, кишечник и так далее.

Влажная гангрена не входит в перечень неотложных хирургических состояний, но при ее возникновении появляется необходимость в быстром принятии врачебных решений – в частности, удалении пораженного органа. При данном заболевании возникает непосредственная угроза для жизни пациента, поэтому даже при малейших признаках влажной гангрены необходимо срочное обращение в клинику. Это тот случай, когда гипердиагностика (постановка диагноза, который не подтвердился) не является поводом для порицания действий медиков.

Лечебные мероприятия проводят в условиях клиники – таких больных незамедлительно госпитализируют в стационар. Влажная гангрена считается патологией, которая находится в компетенции общих хирургов, но в зависимости от того, какие ткани подверглись гнилостному распаду и каковой была его причина, пациентов с таким диагнозом могут также курировать травматологи, пульмонологи и сосудистые хирурги.

Причины и развитие патологии

Главными причинами возникновения влажной гангрены являются:

патогенная микрофлора, которая способна привести к гнилостному распаду тканей;
острое нарушение (в тяжелых случаях – полное прекращение) кровоснабжения тканей.

Чаще всего к развитию влажной гангрены приводят такие микроорганизмы, как:

К развитию влажной гангрены может привести нарушение кровоснабжения при повреждении:

магистральных сосудов – в этом случае нарушение целостности одного крупного сосуда способно привести к нарушению кровоснабжения большого участка тканей;
мелких сосудов в большом массиве тканей.

Две основные причины острого нарушения кровоснабжения это:

травматизация;
сосудистые нарушения, которые развились вследствие какой-либо патологии.

Травматизация тканей, способная привести к развитию влажной гангрены, может наступить в двух случаях:

при травматическом повреждении немедицинского характера;
при медицинских манипуляциях, в основе которых лежит инвазия (проникновение в ткани).

Развитие влажной гангрены констатируется при наличии ран различного характера – колотых, резаных, рубленых, рваных, укушенных, огнестрельных. Но самыми частыми травматическими причинами, которые способны привести к формированию описываемой патологии, являются:

открытая рана с нарушением целостности стенки крупного сосуда;
размозжение тканей;
раздавливание тканей;
переломы;
обморожение;
ожоги;
механическое сдавливание артериальных и/или венозных сосудов.

Размозжением является массивное разрушение тканей с потерей их жизнеспособности, которое возникает при грубом механическом воздействии на ткани с обширной площадью воздействия. Это одна из наиболее частых причин развития влажной гангрены, так как при этом одновременно страдает множество мелких сосудов, что ведет к выраженному нарушению кровоснабжения тканей.

Раздавливание – нарушение структуры тканей при их одноосном сжатии. Целостность тканей при этом может быть не нарушена, но из-за уменьшения просвета сдавленных сосудов нарушается кровоснабжение той или иной локации, что может оказаться причиной развития влажной гангрены.

Нарушение целостности костных структур может сопровождаться вторичным повреждением артериального сосуда отломавшимися осколками кости, которые могут сместиться в любой момент. Чем больше осколков образовалось, тем выше шанс вторичного повреждения артерии с последующим развитием влажной гангрены.

Переломы могут стать причиной развития влажной гангрены также потому, что при них способна возникнуть эмболия (закупорка) сосуда попавшими в кровеносное русло:

обрывками жировой ткани;
кусочками костного мозга.

Механическое препятствие нарушает естественный ток крови, из-за чего страдает поставка к тканям кислорода и питательных веществ – возникает влажная гангрена. Следует помнить, что риск развития эмболии увеличивается в таких случаях, как:

множественные повреждения костных структур:
тяжелые многооскольчатые переломы крупных костей (даже если сломана одна кость).

Причиной формирования влажной гангрены могут стать ожоги:

термические;
химические.

В первом случае ткани страдают из-за воздействия на них высокой температуры. При этом непосредственное воздействие могут оказывать какие-либо горячие (или горящие):

твердый объект (металл);
жидкость с нейтральными химическими свойствами (вода, расплавившийся до жидкого состояния пластик);
пар;
открытое пламя.

Во втором случае влажная гангрена появляется из-за нарушения целостности тканей под воздействием агрессивных химических соединений:

щелочей – в том числе таких сильных оснований, как гашеная и негашеная известь, каустическая сода, нашатырный спирт;
кислот – чаще всего серной, уксусной, азотной, соляной;
солей тяжелых металлов

и других.

Механическое сдавливание сосудов также приводит к нарушению целостности их стенки, что влечет за собой нарушение кровообращения, ухудшение микроциркуляции в тканях с ухудшением их питания и, как следствие, развитие влажной гангрены. Такое сдавливание может возникать при:

внешнем воздействии;
выраженном отеке тканей.

В первом случае сдавливание бывает локальным – например, при наличии инородного тела, которое не является критичным для всего массива тканей, но давит на сосуд.

Отек тканей, которые при этом давят на сосуды, может развиться при ряде заболеваний – в первую очередь, это:

сердечно-сосудистая недостаточность;
патология почек;
портальная гипертензия – повышение давления в системе воротной вены (главного кровеносного сосуда печени). Может развиться как при патологии печени (чаще всего, при циррозе), так и при внепеченочных нарушениях (например, раке головки поджелудочной железы, ряде патологий сердца, сепсисе, ожогах)

и другие.

Медицинские манипуляции, в основе которых лежит инвазия (проникновение в ткани), к развитию влажной гангрены приводят реже, так как их выполняют с учетом особенностей кровоснабжения. Но нарушение правил их проведения может привести к выраженной травматизации тканей, которая, в свою очередь, приведет к нарушению кровоснабжения и возникновению влажной гангрены.

Нетравматическими причинами развития влажной гангрены чаще всего являются:

тромбоз глубоких вен нижних конечностей;
тромбоангиит – воспаление внутренней поверхности артерии при наличии тромба (сгустка крови);
тромбоз и тромбэмболия артерий различного происхождения.

Причины описываемого заболевания, которое затрагивает внутренние органы, могут быть разные:

ущемление грыжи – ведет к влажной гангрене кишечника;
сдавливание стенки желчного пузыря камнем (в частности, при желчнокаменной болезни) – провоцирует развитие влажной гангрены этого органа;
легочная инфекция, аспирация (попадание жидкости в верхние дыхательные пути) с последующей обструкцией бронха, тромбоэмболия легочной артерии – приводят к влажной гангрене легкого.

Выделен ряд факторов, которые непосредственно развитие влажной гангрены не провоцируют, но способствуют ее возникновению и прогрессированию. Чаще всего такими факторами выступают:

чрезмерный вес пациентов. Влажная гангрена развивается из-за особенностей тканевого обмена и склонности к задержке жидкости;
пастозность тканей – уменьшение их эластичности. Ткани при этом напоминают тесто. Их состояние считается предотечным, но явный отек пока что не развился. Причины развития влажной гангрены те же, что и у пациентов с чрезмерным весом;
общее ослабление организма.

Последний фактор может быть обусловлен такими нарушениями, как:

эндокринные заболевания;
нарушение обмена веществ;
авитаминоз;
истощение;
инфекционные болезни;
интоксикация. Она может быть экзогенная (внешняя) и эндогенная (внутренняя). В первом случае это поступление ядов, воздействующих на кровообращение, извне – с пищей, через кожу, при вдыхании и так далее. Во втором случае биологические яды вырабатываются самим организмом при каких-либо заболеваниях и/или патологических состояниях;
последствия шока – травматического и нетравматического (кардиогенного, токсического, анафилактического и других);
чрезмерное охлаждение, которое сопровождается спазмом сосудов;
резкое согревание при недостаточном кровоснабжении.

Одной из тяжелейших форм описываемой патологии является влажная диабетическая гангрена.

Нарушения обменных процессов, которые возникают у больных сахарным диабетом, могут запустить процесс омертвения тканей даже при небольших повреждениях тканей, которые не сопровождаются нарушением целостности сосудистой стенки или сдавливанием крупных сосудов. Это:

небольшие раны;
ссадины – нарушения поверхностного слоя кожи.

Симптомы

Чаще всего клинические врачи сталкиваются с признаками влажной гангрены нижних конечностей. Картина будет разной на разных этапах развития заболевания.

Признаки влажной гангрены нижних конечностей на начальных этапах следующие:

отек мягких тканей;
изменения со стороны кожи;
похолодание конечности;
отсутствие движений.

Важно

Отек мягких тканей при влажной гангрене нарастает стремительно – буквально на глазах.

Изменения кожи следующие:

бледный оттенок;
мраморный рисунок;
появление сетки вен, которая имеет характерный синеватый цвет.

При прогрессировании влажной гангрены нижних конечностей ее признаки следующие:

темно-красные пятна, которые могут сливаться в одно большое пятно;
эпидермальные пузыри, внутри которых находится сукровичное содержимое.

При далеко зашедшем патологическом процессе конечность имеет такой вид, словно развивается трупное разложение. Характеристики патологического процесса следующие:

кожа, покрывающая пораженные ткани, приобретает зеленоватый или синевато-синюшный оттенок;
ткани, которые распадаются, образуют специфическую массу серо-зеленого цвета с «грязным» оттенком – от нее исходит чрезвычайно неприятный гнилостный запах;
очаги распада имеют неправильную форму, нередко причудливую, также может наблюдаться отсутствие четких границ;
конечность покрывается экссудатом (выделениями). Он зачастую грязно-зеленый, реже коричневый, окраска при этом может быть неоднородной в разных местах пораженных тканей – более или менее интенсивной. В клетчатке скапливается жидкий экссудат, в мышцах – более густой;
демаркационная (разграничивающая) линия между измененными и здоровыми тканями размытая;
омертвение быстро распространяется от конечных отделов ноги (периферии) к центральным.

При гангрене внутренних органов распадающиеся ткани попадают на брюшину (оболочку, которая выстилает стенку живота изнутри и сами внутренние органы). Поэтому такая разновидность влажной гангрены проявляется признаками перитонита – воспалительного поражения листков брюшины. Это такие симптомы, как:

выраженная боль в животе;
тошнота;
рвота;
прекращение отхождения газов и выделения кала.

Также может наблюдаться икота.

Симптомы гангрены легкого следующие:

гипертермия – повышение температуры тела (нередко –до 39,5-40 градусов по Цельсию);
проливной пот;
отхождение зловонной мокроты.

Общее состояние пациента очень быстро становится тяжелым и далее быстро ухудшается еще больше. Развиваются следующие признаки:

лихорадка – одновременно наблюдающиеся гипертермия и озноб;
вялость;
заторможенность;
тошнота;
головные боли;
спутанность сознания.

Так как тяжелая интоксикация приводит к резкому ухудшению сопротивляемости организма, это, в свою очередь, ведет к быстрому, буквально стремительному распространению инфекции. Поэтому в тяжелых или запущенных случаях, а также при отсутствии своевременного лечения наступает летальный исход (смерть) от сепсиса.

Диагностика

При влажной гангрене конечностей диагноз не является затруднительным. При этом наибольшее значение имеют анамнестические детали и данные осмотра.

Из истории болезни наиболее значимые – бурное течение и нарастание признаков.

Результаты осмотра, которые подтверждают диагноз, это:

выраженный отек конечности;
гнилостное разрушение тканей, которое прогрессирует буквально на глазах;
отсутствие демаркационной линии (вала);
отсутствие пульса;
снижение артериального давления;
общее тяжелое состояние пациента.

Диагноз влажной гангрены внутренних органов более затруднительный: симптоматика указывает на развитие острого перитонита, но необходимо выяснить его происхождение. В любом случае данные физикального обследования при перитоните следующие:

при осмотре – общее состояние пациента тяжелое, кожа и видимые слизистые бледные, язык сухой, покрыт белым налетом;
при пальпации (прощупывании) – живот напряжен, как доска, отмечаются выраженная болезненность и симптомы напряжения брюшины;
при аускультации (прослушивании фонендоскопом) – перистальтические кишечные шумы ослаблены, при прогрессировании перитонита могут отсутствовать.

Обратите внимание

Если развилась влажная гангрена легких, главным признаком, выявленным при физикальном обследовании, являются влажные хрипы, которые определяются при аускультации легких.

При влажной гангрене конечностей инструментальные методы исследования не потребуются.

Если описываемая патология затронула внутренние органы, то в диагностике могут быть привлечены:

ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ) – позволяет выявить поражение того или иного внутреннего органа, патология которого привела к влажной гангрене;
лапароскопия – через небольшое отверстие в передней брюшной стенке в полость живота вводят лапароскоп (разновидность эндоскопа), визуально выявляют воспалительные изменения со стороны брюшины, а при прогрессировании перитонита – выпот.

Лабораторные методы исследования, привлекаемые в диагностике влажной гангрены внутренних органов, следующие:

общий анализ крови – наблюдается выраженный лейкоцитоз (повышение количества лейкоцитов);
общий анализ мочи – может отмечаться олигурия (снижение количества выделенной мочи).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику влажной гангрены в первую очередь необходимо проводить с гангреной:

сухой;
газовой.

Осложнения

Главными осложнениями влажной гангрены являются:

сепсис – распространение инфекции с током крови из очага поражения по всему организму;
функциональная несостоятельность пораженного органа.

Лечение, ампутация при мокрой гангрене

Цели лечения влажной гангрены следующие:

устранение распавшихся тканей;
ликвидация инфекционного агента;
борьба с интоксикацией;
улучшение кровоснабжения тканей.

При влажной гангрене удобоваримый результат можно получить только при применении радикальных методов лечения – а именно при удалении очага гнилостного распада. Локальное удаление омертвевших тканей в максимальном большинстве случаев не является эффективным способом – влажная гангрена очень быстро распространяется на незатронутые ткани, при этом патологический процесс может развиться, даже если его видимые признаки еще не наблюдаются.

В качестве радикального хирургического вмешательства выполняются:

при поражении конечности – ампутация (полное удаление) в пределах здоровых тканей;
при развитии влажной гангрены внутренних органов – их удаление;
при поражении легкого – резекция пораженного фрагмента в пределах здоровых тканей.

Ампутацию конечности проводят так называемым гильотинным способом.

При гангрене внутренних органов проводят экстренную лапаротомию (вскрытие брюшной полости), удаление пораженного органа и санацию (очистку) полости живота.

При гангрене легкого операция также проводится в срочном порядке.

Одновременно проводится консервативная терапия. В ее основе – следующие назначения:

антибактериальные препараты;
инфузионная терапия – внутривенно капельно вводят большое количество жидкости (до 5-6 литров в сутки). При этом применяются электролиты, солевые и белковые растворы, компоненты крови (сыворотка, плазма) и так далее;
мочегонные препараты – их используют для быстрого выведения токсических продуктов.

При развитии интоксикационного синдрома могут быть применены:

гемосорбция – очищение крови от токсических веществ при проведении ее через специальную систему с сорбентом (веществом, способным задерживать на своей поверхности определенные частицы);
плазмосорбция – очищение плазмы крови с применением аналогичного принципа воздействия;
ультрафиолетовое облучение крови (УФОК) – обработка крови ультрафиолетом.

Профилактика

Главными профилактическими мероприятиями по предотвращению влажной гангрены являются:

избегание травматизации;
правильная обработка инфицированных ран;
предотвращение эндокринных заболеваний, нарушения обмена веществ, авитаминоза, истощения, инфекционных болезней, интоксикации, шоковых состояний, чрезмерного охлаждения и согревания, а при их выявлении – скорейшая коррекция.

Прогноз для жизни при мокрой гангрене

Прогноз при влажной гангрене достаточно сложный. Пораженный орган спасти не удается, и только грамотные своевременные действия врача могут спасти жизнь пациента.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

18,419 total views, 1 views today