Внутрибольничная пневмония и ее последствия: когда заболел в клинике

Внутрибольничная пневмония – воспаление легких, которым пациент заболел, находясь в стационаре.

Признаки заболевания не отличаются от симптомов внегоспитального воспаления легких – это боли в грудной клетке, кашель, одышка, гипертермия, слабость.

Наличие воспалительных изменений в легких подтверждают с помощью дополнительных методов исследования – в первую очередь, рентгенологического.

Лечение болезни основывается на применении антибактериальных препаратов, дезинтоксикационной терапии, иммуностимуляторов. Но купировать признаки внутрибольничной пневмонии сложнее, чем в тех случаях, когда пациент заболел вне больничных стен.

Оглавление: 
1. Общие данные
2. Причины
3. Развитие патологии
4. Симптомы внутрибольничной пневмонии
5. Диагностика
6. Дифференциальная диагностика
7. Осложнения
8. Лечение внутрибольничной пневмонии
9. Профилактика
10. Прогноз

Общие данные

Внутрибольничным воспаление легких можно считать в том случае, если оно возникло не ранее, чем через двое суток с момента госпитализации пациента, при этом признаки болезни до госпитализации отсутствовали.

Заболеть данной патологией может каждый пациент, который проходит лечение в стационарных условиях. Чаще всего это больные травматологического, хирургического, нейрохирургического отделений. В целом из каждых ста пациентов стационара у одного диагностируют описываемую патологию.

Обратите внимание

Лидером по заболеваемости является отделение реанимации и интенсивной терапии – из всех его пациентов внутрибольничной пневмонией заболевает примерно каждый десятый.

Болеют взрослые и дети, представители молодого и пожилого возраста. Мужчины и женщины страдают с приблизительно одинаковой частотой.

Причины

Внутрибольничная пневмония – это инфекционная патология. В большинстве случаев причиной возникновения данной болезни являются представители ряда грамотрицательной флоры (такое название возникло из-за особенностей при окраске микроорганизмов в ходе бактериологического исследования). Чаще всего это:

Вирусную внутрибольничную пневмонию диагностируют реже – как правило, она спровоцирована вирусами гриппа и парагриппа.

Нередко выявляют смешанную микрофлору.

Обратите внимание

У каждого третьего пациента среди всех, у кого была диагностирована внутрибольничная пневмония, выявляют золотистый стафилококк.

Изучены факторы, которые непосредственно к развитию описываемого заболевания не приводят, но способствуют его развитию и более быстрому прогрессированию. Они могут действовать на пациента еще до его поступления на стационарное лечение, тем самым ослабляют его иммунитет – как следствие, облегчается присоединение инфекции-провокатора. Это следующие факторы:

детский и старший возраст;
длительное пребывание в постели;
вредные привычки;
тяжелые формы патологий, для лечения которых пациент и был госпитализирован;
общее ослабление организма больного;
нарушение санитарно-эпидемиологического режима;
медицинские манипуляции;
резистентность возбудителей к антибактериальным препаратам.

В детском возрасте иммунитет еще не совершенен, а в старшем он уже ухудшается, исходя из возрастных изменений со стороны иммунной системы. Вот почему развития внутрибольничной пневмонии следует особенно остерегаться у детей и людей старшего возраста.

При длительном пребывании в постели у пациента нарушается вентиляция легких, в них возникают застойные явления, на фоне чего инфекции легче адаптироваться в бронхолегочной системе. Поэтому среди больных, которые во время лечения вынуждены длительное время находиться в постели, особенно высокая заболеваемость внутрибольничной пневмонией.

Те пациенты, которые игнорируют врачебные запреты по поводу вредных привычек, в несколько раз больше рискуют заболеть внутрибольничной пневмонией. В частности, имеется в виду курение – никотин ухудшает прохождение нормальных процессов в дыхательной системе, нарушает кровоснабжение тканей, ухудшает резистентность организма к инфекции. Риск возникновения описываемого заболевания тем выше, чем больше стаж курения.

На фоне тяжелых форм патологий, для лечения которых пациент и был госпитализирован, резистентные способности организма, функциональность иммунной системы ухудшаются – как результат, возникает внутрибольничная пневмония. Такими же последствиями сопровождается общее ослабление организма больного, пребывающего на стационарном лечении.

Обратите внимание

Возникновением внутрибольничной пневмонии чревато нарушение санитарно-эпидемиологического режима – графиков санитарной обработки больничных помещений, правил обработки инструментария, который используют во время различных процедур, и так далее.

Какие медицинские манипуляции способны спровоцировать развитие внутрибольничной пневмонии? Они могут быть диагностическими и лечебными – это биопсия, проведение эндоскопического инвазивного обследования, трахеостомия, лечение гнойных ран и так далее. Во время одних манипуляций инфекция впервые заносится в организм, проведение других способствует ее более широкому распространению в бронхолегочной системе и возникновению внутрибольничной пневмонии.

Описываемое заболевание может возникнуть из-за резистентности (нечувствительности) возбудителей к антибактериальным препаратам.

Развитие патологии

Инфекция, которая провоцирует развитие внутрибольничной пневмонии, может поступать в легкие различными путями:

инспирационным – при вдыхании зараженного воздуха;
аспирационным – при попадании в дыхательные пути содержимого ротоглотки, которое, в свою очередь, могло попасть туда из желудка (при антиперистальтических движениях желудка и пищевода);
гематогенным – с током крови;
лимфогенным – с током лимфы;
контактным.

Если пациент интубирован с целью подключения к аппарату искусственного дыхания, то инфекция попадает в легкие по трубке, которая находится в дыхательных путях.

Наибольшее значение в развитии описываемого заболевания имеют застойные процессы в дыхательной системе. У здоровых людей она, как и у больных, сообщается с наружной средой, возбудители из которой попадают в легкие. Но в нормальных условиях в результате деятельности мерцательного эпителия инфекционный агент удаляется из просвета бронхолегочного дерева, в условиях же застоя такой процесс замедляется либо и вовсе не наблюдается – это своеобразный «бонус» для инфекции.

В зависимости от характеристик выделены различные формы внутрибольничной пневмонии:

по возникновению – ранняя (возникает в первые пять суток пребывания пациента в стационаре), поздняя (развивается начиная с шестых суток стационарного лечения пациента);
по поражению – лево-, право-, двухсторонняя;
по степени тяжести – легкая, средней степени, тяжелая;
по наличию осложнений – неосложненная, осложненная.

Симптомы внутрибольничной пневмонии

Если пациент находится на лечении в стационаре по поводу какой-либо инфекционно-воспалительной патологии дыхательных путей, то внутрибольничную пневмонию в ряде случаев распознать затруднительно – симптоматика очень похожа либо одна и та же.

Симптоматика внутрибольничной пневмонии – это местные и общие признаки.

Местными симптомами являются:

кашель;
боли;
одышка.

Кашель при внутрибольничной пневмонии может быть более выраженным, чем в тех случаях, если пациент заболел воспалением легких вне стен клиники. Усиление кашля объясняется более выраженными застойными явлениями в легких, формированием большего количества мокроты, от которой организм хочет избавиться. Приступы кашля могут быть частыми или редкими, по интенсивности он обычно умеренный, сопровождается выделением мокроты.

По характеристикам мокроты можно косвенно оценить патологические процессы в легких. Если она густая и отходит плохо, то, скорее всего, внутрибольничная пневмония возникла как результат застойных явлений в легких и бронхах.

Характеристики болей будут такими:

по локализации – в грудной клетке в проекции патологического очага на грудную стенку;
по распространению – иррадиация не характерна, пациент указывает на наличие болей в какой–то определенной (пораженной) локации;
по характеру – ноюще-давящие;
по выраженности – боли могут быть сперва незначительные, далее нарастают (в частности, если диагноз не поставили вовремя, и патологический процесс прогрессирует);
по возникновению – постоянные, усиливаются при попытке откашляться, поменять положение туловища в постели.

Одышка сперва невыраженная, далее усиливается.

Признаки нарушения общего состояния организма при внутрибольничной инфекции те же, что и целом ряде других заболеваний, провоцирующих нарушение общего самочувствия пациента. Возникают:

гипертермия – повышение температуры тела. В зависимости от выраженности патологического процесса она может подниматься до 37,5-39,5 градусов по Цельсию;
озноб. Его сочетание с повышением температуры называют лихорадкой;
общая слабость;
недомогание. Оно приводит к тому, что пациент лишний раз не желает подняться с постели, что может спровоцировать застой в легких и еще большее нарастание симптоматики пневмонии;
потливость;
головные боли;
ухудшение аппетита, а затем и вовсе его полное отсутствие.

Диагностика

В постановке диагноза описываемого заболевания важно понять, оно появилось при пребывании пациента в клинике либо это совпадение, а на самом деле первые признаки пневмонии возникли раньше. В диагностике учитываются жалобы больного, данные анамнеза (истории течения) пневмонии, результаты дополнительных методов исследования (физикальных, инструментальных, лабораторных). Нередко диагностика затруднена при тяжелом состоянии пациента.

Сбор анамнестических данных отличается от такового в диагностике других болезней. Необходимо максимально выяснить, не было ли у пациента предпосылок заболеть пневмонией перед тем, как он был госпитализирован в стационар.

Данные физикального обследования будут такими:

при общем осмотре – общее состояние пациента ухудшено, при прогрессировании патологии – средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки имеют бледную окраску, которая дополняется цианозом (синюшностью);
при местном осмотре – пациент дышит часто, дыхание поверхностное;
при пальпации (прощупывании) – определяется ощутимое ослабление голосового дрожания (мелкого сотрясения грудной клетки при фонации – его можно ощутить, расположив ладони на грудной стенке пациента);
при перкуссии (простукивании) – при нарастании изменений в легких перкуторный звук становится притупленным (особенно в нижних отделах легких);
при аускультации (прослушивании фонендоскопом) – слышно ослабленное везикулярное дыхание (особенно в нижних отделах легких), а также мелко- и среднепузырчатые влажные хрипы.

Какие инструментальные методы привлекают в диагностике застойной пневмонии? Это:

рентгенография легких – на рентгенологических снимках определяется один или несколько очагов усиления легочного рисунка, их чаще обнаруживают в нижних отделах легких;
бронхоскопия – в просвет бронхов вводят бронхоскоп (эндоскоп с оптической системой и подсветкой), осматривают их. Метод информативный, если одновременно с воспалением легких возникает воспаление слизистой бронхов. При дальнейшем развитии патологии могут появляться гнойные выделения, которые обнаруживают во время бронхоскопии;
дыхательные пробы – по команде врача больной делает вдохи, выдохи, задерживает дыхание, объем воздуха при этом измеряют, по нему оценивают дыхательные функции легкого. Обычно они ухудшены;
пункция плевральной полости. Так как при внутрибольничной пневмонии нередко поражены нижние отделы легких, то могут возникнуть признаки экссудативного (выпотного) плеврита. Для его подтверждения или исключения проводят данное обследование. При этом грудную стенку и плевру прокалывают тонкой длинной иглой, экссудат аспирируют и изучают в лаборатории под микроскопом.

Из лабораторных методов исследования в диагностике застойной пневмонии используются:

общий анализ крови – обнаруживают, что увеличено количество лейкоцитов (лейкоцитоз) и СОЭ. При выраженном воспалении лейкоцитарная формула может быть смещена влево (это означает существенное возрастание количества определенного типа клеток);
бактериоскопическое исследование – под микроскопом изучают мокроту и/или промывные воды, полученные при бронхоскопии, в них выявляют инфекционного агента, который спровоцировал возникновение патологии, большое количество лейкоцитов и эпителиальных клеток, а при гнойных осложнениях – частицы гноя;
бактериологическое исследование – мокроту и/или промывные воды бронхов высевают на питательные среды, ожидают рост колонии, по ним идентифицируют инфекцию, спровоцировавшую возникновение пневмонии при пребывании пациента в стационаре. Также с помощью бактериологического исследования определяют чувствительность легочной инфекции к антибиотикам. Для этого посев проводят на питательные среды с антибактериальными средствами. Определение чувствительности важно для выбора препаратов в последующем лечении;
исследование пунктата – в нем выявляют клетки плевры, лейкоциты, возбудителя;
метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) – он основывается на исследовании биологического материала и выявлении в нем ДНК возбудителя, по которой с максимальной точностью идентифицируют инфекционный агент.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную (отличительную) диагностику внутрибольничной пневмонии проводят с такими нарушениями со стороны дыхательной системы, с какими осуществляют диффдиагностику и при внегоспитальных пневмониях. Это такие заболевания и патологические состояния, как:

трахеит – воспалительное поражение слизистой, выстилающей изнутри трахею;
бронхит – воспалительный процесс в слизистой оболочке бронхов;
бронхиолит – воспаление слизистой бронхиол (самых мелких бронхов);
плеврит – воспалительное поражение плевры. Это соединительнотканная пленки, которая укутывает каждое легкое, как футляр, а также покрывает изнутри грудную стенку;
амилоидоз – появление в легочной ткани белково-полисахаридного комплекса амилоида. Обычно является проявлением системного амилоидоза;
гемосидероз – скопление в легочной паренхиме природного пигмента гемосидерина;
новообразования легких – добро- и злокачественные. В последнем случае они могут быть первичными и метастатическими (из клеток опухолей других органов, поступивших в легкие с током крови и/или лимфы);
опухоли средостения – структур (органов и тканей), располагающихся между легкими;
киста – тонкостенная полость с жидкостью внутри;
бронхоэктатическая болезнь – образование в стенке бронхов мешотчатых выпячиваний;
медиастинит – воспалительный процесс в средостении;
перикардит – воспаление перикарда (сердечной сумки, стенка которой представляет собой соединительнотканную пленку);
миокардит – воспаление миокарда (сердечной мышцы);
эндокардит – воспаление эндокарда (внутренней оболочки сердца);
туберкулез легкого – поражение легочной паренхимы микобактериями туберкулеза.

Осложнения

Осложнения внутрибольничной пневмонии те же, что и осложнения любого воспаления легких. Они бывают неинфекционные и неинфекционные.

Неинфекционные последствия описываемого нарушения – это, как правило:

легочная гипертензия – повышение кровяного давления в малом кругу кровообращения;
легочное сердце – увеличение (утолщение) правых предсердия и желудочка, которое возникает из-за легочной гипертензии;
дыхательная недостаточность – нарушение дыхательной функции легких, из-за которого страдает процесс газообмена (поступление в легкие кислорода и высвобождение из них углекислого газа);
полиорганная недостаточность – ухудшение работы других органов, которые страдают на фоне кислородного голодания, возникающего из-за дыхательной недостаточности;
эмфизема легких – усиление воздушности легочной паренхимы;
пневмосклероз – замещение легочной ткани соединительной тканью.

Инфекционные последствия при внутрибольничной пневмонии могут возникать достаточно рано. Это наблюдается в том случае, если воспаление легких возникло у больного, существенно ослабленного основной патологией, по поводу которой он находится на стационарном лечении. При этом появляются:

абсцесс легкого – формирование гнойника в виде замкнутого полостного образования с гнойным содержимым внутри;
эмпиема плевры – ее разлитое гнойное поражение, которое не имеет четких границ;
гнойный лимфаденит – гнойное воспаление внутригрудных лимфатических узлов.

Лечение внутрибольничной пневмонии

Схемы лечения внутрибольничной пневмонии те же, что и воспаления легких, которое возникло у пациента вне стационара. Но следует помнить, что вылечить описываемое заболевание нередко гораздо труднее. Причины следующие:

возникновение резистентных внутрибольничных штаммов инфекции;
нерациональное использование антибиотиков;
общее ослабление пациента;
прием лекарств, которые могут снижать эффективность антибактериальных препаратов.

В основе лечения – следующие назначения:

активный режим;
дыхательная физкультура;
медикаментозная терапия;
физиотерапевтические методы лечения.

Интересно: Наиболее простым и доступным методом дыхательной физкультуры, которая важна в лечении внутрибольничной пневмонии, является надувание воздушных шариков.

Медикаментозные назначения при внутрибольничной пневмонии следующие:

антибактериальные препараты. Их используют длительно – от двух недель;
антивирусные или противогрибковые средства – по показаниям;
нестероидные противовоспалительные препараты;
антипиретики – средства для нормализации повышенной температуры;
иммуностимуляторы;
инфузионная терапия – для дезинтоксикации. Пациенту внутривенно капельно вводят солевые растворы, белковые препараты, электролиты, глюкозу, сыворотку крови и другие.

Из физиотерапевтических методов в лечении внутрибольничной пневмонии привлекают ингаляции.

Профилактика

Основными методами профилактики описываемого заболевания являются:

тщательное обследование пациента при поступлении в стационар, выявление и лечение инфекционного процесса одновременно с лечением основного заболевания;
активный режим – в том числе и при пребывании в постели;
категорический запрет вредных привычек;
укрепление организма больного;
соблюдение правил санитарно-эпидемиологического режима;
соблюдение правил проведения медицинских манипуляций – диагностических и лечебных;
рациональное использование антибактериальных препаратов.

Прогноз

Прогноз при внутрибольничной пневмонии разный, так как он зависит от степени тяжести патологии. Но в целом в сравнении с внебольничными формами прогноз менее благоприятный – описываемое заболевание чаще всего из внутрибольничных инфекций приводит к смерти пациента.

Внутрибольничная пневмония требует постоянного контроля за состоянием пациента – в частности, повторного проведения методов обследования.

Важно

Смертность при внутрибольничной пневмонии очень высокая – из десяти пациентов умирает один-два, а в некоторых регионах – семь-восемь.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

1,329 total views, 2 views today