Выворот матки: причины, как проявляется, чем опасен, медицинская помощь

Одним из редчайших осложнений третьего или послеродового периодов является выворот матки. Суть патологии заключается в смещении плодовместилища таким образом, что его внутренний слой (слизистая) находится снаружи, за границами малого таза, а мышечный и серозный в сформировавшемся углублении (внутри). Данное осложнение представляет серьезную угрозу для жизни больной и требует экстренного, нередко оперативного, лечения.

Оглавление: 
Распространенность патологии
Причины выворота матки при родах
Как формируется выворот матки
Классификация
Симптомы выворота матки при родах
Осложнения
Диагностика
Лечение выворота матки при родах
- Оперативное вмешательство
9. Профилактика и прогноз

Обратите внимание

Патология может быть связана не только с родами. Возможно возникновение выворота матки у женщин с наличием опухолевидных гинекологических образований (чаще в перименопаузальном периоде).

Распространенность патологии

Согласно данным некоторых авторов, патология случается в одном случае из 450 000 родов. Акушер Жордания утверждает, что частота осложнения в несколько раз больше и наблюдается в одном случае из 40 000 родов, а зарубежная статистика свидетельствует о более частой встречаемости выворота матки (1: 14 880, 1:5000 родов). Причем большая часть выворотов матки приходится на последовый (третий) период родов, около 14% осложнение диагностируется в первые 2 – 24 часа после родов и около 10% в промежутке между 2-м – 30-м сутками после родоразрешения.

Осложнение, не связанное с беременностью/родами встречается гораздо реже. Возникновение акушерского выворота матки не зависит от возраста женщины и количеством родов.

Обратите внимание

Известно, что большое число родов в анамнезе, многоплодная беременность или избыток околоплодных вод значительно повышают вероятность развития гипотонии матки и предрасполагают к возникновению патологии.

Причины выворота матки при родах

Самопроизвольное (без видимых причин) выворачивание матки случается довольно редко. В механизме формирования патологии главным условием является полное раскрытие шейки матки, причем орган должен находиться в состоянии гипотонии (снижение мышечного тонуса). Затем необходим производящий фактор: либо непосредственное давление на тело матки, либо повышение внутрибрюшного давления. Риск возникновения атонии матки и последующего ее выворота значительно возрастает при агрессивном и грубом ведении родов (непосредственно третьего периода), наличие новообразований матки, синдром Марфана.

Обратите внимание

Отделение и выделение последа в норме продолжается 30 минут. Только по истечению указанного промежутка времени и появлении признаков отделения плаценты (удлинение пуповины из родовых путей) врач может применить ручное выделение последа.

Грубое ведение последового периода, обусловленное желанием акушера поскорее выделить послед, для чего он неоправданно и неадекватно применяет методы его выделения:

Метод Креде-Лазаревича. Для правильного выделения детского места данным способом необходимо соблюсти последовательность действий: вывести катетером мочу, привести матку в срединное положение, произвести легкий массаж органа (поглаживание передней стенки живота, что стимулирует сокращение матки), затем захватить дно органа кистью одной руки, сдавив матку, проталкивая плаценту в кону. При нарушении последовательности действий (пренебрежением массажа органа) матка выворачивается наружу.
Метод Гентера. Также предполагает определенную последовательность манипуляций: опорожнение катетером мочевого пузыря, поглаживание матки через переднюю брюшную стенку, надавливание обоими кулаками на углы плодовместилища, причем давление совершать в сторону лона.
Потягивание за пуповину. Нетерпение акушера выделить плаценту, причем при отсутствии признаков ее отделения от стенки матки, может выражаться в потягивании за пуповину, что чревато не только выворотом органа, но и отрывом пуповины.

Обратите внимание

Различают плотное прикрепление плаценты, когда признаков ее отделения нет, но можно отслоить детское место рукой, предварительно введя ее в полость матки и истинное приращение, характеризующееся врастанием плаценты в миометрий. При этом невозможно ручное отделение плаценты, проводится срочная гистерэктомия (удаление матки).

Наличие новообразований в матке. Подслизистое расположение миоматозного узла или имеющийся полип матки значительных размеров могут осложниться рождением образования. Осложнение проявляется появлением схваткообразных болей в животе, сглаживанием и раскрытием шейки матки, рождением образования. Поскольку отделение узла/полипа от маточной стенки невозможно, при их попытке покинуть полость органа в процесс вовлекается его дно, что заканчивается выворотом матки.

Обратите внимание

Матка чаще выворачивается в случае прикрепления плаценты в области дна, что характерно для первородящих женщин.

Как формируется выворот матки

При давлении, оказываемом на матку, в ее дне формируется углубление, так называемая воронка выворота, в которую сначала втягивается слизистая органа, что проявляется появлением ее во влагалище, а затем за пределами половой щели.

В тяжелых случаях вывернутый орган утягивает за собой фаллопиевы трубы, маточные связки и яичники. Иногда, в крайне запущенных ситуациях плодовместилище выворачивается наружу вместе с влагалищем, что называется тотальным выворотом матки и влагалища. Процесс выворачивания органа сопровождается натяжением связок, раздражение нервных окончаний, брюшины и приводит к развитию болевого шока. На фоне пониженного маточного тонуса не происходит сокращение сосудов, они зияют, что усиливает кровотечение, которое усугубляет шоковое состояние пациентки. Непрекращающееся кровотечение ведет к истощению системы коагуляции и развитию ДВС-синдрома.

Важно

Отложение вправления органа на 6 и более часов способствует присоединению инфекции и развитию некроза матки.

Классификация

Выворот матки систематизируют по следующим критериям:

По степеням:

полный – матка находится за пределами половой щели, редко вместе с влагалищем;
неполный – слизистая матка находится во влагалище;
частичный – дно органа сместилось до шейки, иногда часть его находится в цервикальном канале.

По причине:

послеродовый;
онкогенетический (новообразование в матке).

По характеру:

острый – возникает в третьем периоде родов или сразу после их окончания;
хронический – формируется спустя несколько дней после родов.

По действующему фактору:

естественный (самопроизвольный) – внезапный подъем внутрибрюшного давления (чихание, кашель, смех);
искусственный (насильственный) – непосредственное давление на орган (методы выделения последа, потягивание за пуповину).

Симптомы выворота матки при родах

Симптомы патологии обычно появляются в третьем периоде родов или в течение первых двух часов после их окончания. Патогномичным признаком выступает резкая боль в животе, сопровождающаяся усилением кровотечения и развитием шока. Пациентка ощущает сильное головокружение, выраженную слабость вследствие резкого падения кровяного давления. Появляются озноб с мелкой дрожью. Боли инициированы повреждением серозного покрова плодовместилища и натяжением его связок. Дальнейшее течение патологии сопровождается побледнением кожных покровов и их синюшностью, появлением холодного липкого пота, сухости во рту, выраженной жажды, учащением дыхания и пульса. Позднее присоединяется помрачнение сознания. Возникновение тошноты с рвотой свидетельствует об ухудшении состояния.

Осложнения

Вправление матки при ее вывороте следует провести как можно раньше (не позже 6 часов после завершения родов). Отсутствие медицинской помощи чревато развитием тяжелых осложнений. При не отделившейся плаценте кровотечение становится массивным, что чревато ведет не только к развитию геморрагического шока, но и возникновению ДВС-синдрома. Первой стадией патологии является активация свертывания крови – гиперкоагуляция, что опасно формированием внутрисосудистых тромбов. Вторая стадия развивается по мере истощения факторов свертывания и сопровождается гипокоагуляцией и усилением кровотечения. При несвоевременном оказании помощи пациентка может умереть от шока и кровотечения (летальность достигает 30%). Домашние и уличные роды, осложнившиеся выворотом органа, чреваты инфицированием матки клостридией и последующим развитием столбняка. Длительное нахождение матки за пределами половой щели приводят к ее инфицированию и развитию миометрита, некроза или гангрены, что требует гистерэктомии.

Обратите внимание

Возможно самостоятельное вправление органа (встречается редко) при вывороте, обусловленном опухолью. Матка самостоятельно возвращается в малый таз после удаления образования ввиду отсутствия ущемления в шейке.

Диагностика

Распознавание патологии не представляет сложностей. Типичная клиническая картина (резкая боль, усиление кровотечение) и наличие ярко-красного шаровидного образования за пределами половой щели свидетельствует о полном вывороте органа. Если матка находится во влагалище, то при попытке провести бимануальное обследование рука врача натыкается на мягкое препятствие. Диагностику осложнения облегчает неотделенная плацента с пуповинным остатком. Пальпация живота и двуручное обследование позволяют установить отсутствие плодовместилища в малом тазу и углубление в виде воронки на его месте при частичном вывороте. Производимые манипуляции очень болезненны для пациентки. Одновременно оцениваются пульс и кровяное давление, производится забор крови для общего анализа и коагулограммы, проводятся противошоковые мероприятия.

Лечение выворота матки при родах

При вывороте, произошедшем в родзале, необходимо начать немедленную реанимационную терапию, включающую адекватное обезболивание (внутривенный наркоз) и противошоковые мероприятия. При внутривенном введении сокращающих препаратов прекращают их инфузию, и начинают вводить коллоиды, кристаллоиды и препараты крови (свежезамороженная плазма, тромбоцитарная масса). Введение цельной крови при ДВС-синдроме противопоказано.

Оперативное вмешательство

Вправление матки производится вручную, соблюдая асептику и антисептику. Перед процедурой пациентке подкожно вводится раствор атропина, обеспечивающий расслабление шейки матки. Если плацента не отделилась, сначала производят ее ручное отделение. При истинном приращении детского места матку возвращают в малый таз вместе с ним.

Орган обмывают раствором антисептика, обрабатывают стерильным вазелиновым маслом. Надавливая рукой на маточное дно, производится ее медленное вправление, продвигая руку вверх и одновременно растягивая шейку. Второй рукой врач поддерживает края воронкообразного углубления через стенку живота. После водворения органа в малый таз внутривенно вводится метилэргометрин с целью сокращения матки, на низ живота укладывается лед, назначаются антибиотики, приподнимается ножной конец.

При неудачной попытке ручного вправления выполняется задняя кольпогистеротомия. Рассекается задний влагалищной свод, в воронку вводится палец, по которому продолжают разрез задней стенки органа по средней линии до дна. Матку возвращают на место, накладываются швы на мышцы, потом на серозу. При подозрении на инфицировании в рану вводится дренаж.

Важно

Удаление матки производят после длительного (24 часа и больше) существования патологии.

Профилактика и прогноз

После удачного вправления органа больной рекомендуют ограничение физических нагрузок и подъема тяжестей, ношение послеродового бандажа, диета для предупреждения запоров, адекватная контрацепция на протяжении 2 лет. Лечение анемии включает прием железосодержащих препаратов.

Прогноз при своевременном и адекватном лечении благоприятный. Профилактика заключается в бережном ведении родов, особенно в третьем периоде, рациональное применение наружных приемов выделения последа.

Созинова Анна Владимировна, акушер-гинеколог

2,614 total views, 3 views today