Хориоамнионит: симптомы и лечение

Хориоамнионитом называется инфекционный процесс, развившийся в плодных оболочках и околоплодных водах (амниотической жидкости), вызванный проникновением патогенных или условно-патогенных микроорганизмов. Клинически заболевание проявляется повышением температуры, резким ухудшением состояния беременной, ознобами и лихорадкой, болями в матке (не всегда), появлением гнойных или с примесью крови и гноя выделений из родовых путей. Патология протекает с выраженной симптоматикой не у всех женщин, нередко хориоамнионит ставится ретроспективно, после гистологического исследования последа, а роды заканчиваются рождением здорового ребенка.

Оглавление: 
Эпидемиология
Причины хориоамнионита
Классификация
Симптомы хориоамнионита
Диагностика хориоамнионита
Лечение хориоамнионита
Осложнения
Прогноз и профилактика

Обратите внимание

Термин «хориоамнионит» является гистологическим понятием, но в акушерстве используется для определения клинического заболевания. Синонимами патологии служат амнионит, интраамниальная инфекция или заражение околоплодных вод.

Поскольку плодные оболочки и эндометрий тесно связаны, хориоамнионит почти всегда перетекает в эндометрит, что рассматривается как последовательность стадий одной патологии. Возникновение заболевания во втором триместре гестации сопровождается разрывом плодных оболочек и потерей беременности (поздний выкидыш). Развитие эндометрита в послеродовом периоде после хориоамнионита наблюдается чаще после абдоминального родоразрешения, чему сопутствует ряд дополнительных факторов: большая кровопотеря, инфицирование операционной раны, травма брюшной и маточной стенок, нарушение сократимости матки.

Эпидемиология

Хориоамнионит диагностируется у 1 – 5% беременных в конце третьего триместра. Преждевременные роды, особенно спровоцированные дородовым излитием вод, осложняются воспалением плодных оболочек в 25% случаев. Общая частота возникновения хориоамнионита составляет 0,5 – 10,5% (согласно разным авторам). В родах данная патология имеет место у 2 – 4% рожениц.

Причины хориоамнионита

Хориоамнионит вызывается ассоциацией микроорганизмов (более двух, причем, у половины пациенток одновременно высеваются анаэробы и аэробы). Нередко патология вызвана условно-патогенной флорой влагалища.

Важно

Бактериальный вагиноз в гестационном периоде представляет большую угрозу в плане развития хориоамнионита и прерывания беременности.

Наиболее часто из околоплодных вод в случае интраамниального воспаления высевают стрептококков, стафилококков, кишечную палочку, энтерококков, хламидий, уреаплазм, трихомонад, гонококков, вирус герпеса и прочих бактерий. Для запуска воспалительного процесса необходимо наличие нескольких предрасполагающих факторов:

Имеющийся очаг инфекции. Чаще инфицирование плодных оболочек возникает восходящим путем. Вероятность развития амнионита возрастает при дисбактериозе влагалища, вульвагините, цервиците, хроническом эндометрите. Нисходящий путь инфекции к плодным оболочкам обеспечивают хронические аднекситы, оофориты. Возможно инфицирование гематогенным путем – занос микроорганизмов из экстрагенитальных инфекционных очагов: кариозные зубы, хронический тонзиллит, пиелонефрит и прочие.
Проникновение в матку и амнион. При нормально протекающей беременности околоплодные воды сохраняют стерильность в 98%. Их инфицирование предупреждают плодные оболочки, слизистая пробка в цервикальном канале, которая препятствует проникновение инфекции из влагалища в матку. Защитные механизмы ослабляются при несостоятельности шейки матки (ИЦН), подтекании вод (высокое вскрытие плодного пузыря), при разрыве плодных оболочек. В родах риск развития хориоамнионита прямо пропорционален длительности безводного промежутка.

Обратите внимание

Безводный промежуток продолжительностью 24 часа и больше увеличивает вероятность инфицирования плодных оболочек и плаценты во много раз.

Инвазивные процедуры с целью диагностики и лечения. В ряде случаев (осложненное течение гестационного периода, подозрение на внутриутробные пороки/заболевания плода) требуется выполнить диагностические исследования с доступом в матку (амниоцентез, кордоцентез). Даже осмотр плодных оболочек через амниоскоп несет угрозу в плане их инфицирования. Возможно попадание инфекции в процессе амниоинфузии или гемотрансфузии плоду.
Снижение иммунитета. Ослабление защитных сил организма провоцирует активный рост условно-патогенной и патогенной флоры. Перенесенные простудные заболевания, обострение хронической инфекции, чрезмерные физические нагрузки, стрессовые ситуации, прием иммунносупрессоров провоцируют снижение иммунитета.

Также риск инфицирования плаценты с плодными оболочками повышается при многократных необоснованных влагалищных исследованиях в родах, особенно после вскрытия плодного пузыря или при проведении внутренней кардиотокографии плода.

Классификация

Систематизируют хориоамнионит с учетом его течения: скоростью развития симптомов и их интенсивностью. От остроты воспалительного процесса зависит гистологические изменения в тканях плаценты и амниона и частота развития осложнений заболевания. Выделяют 2 клинические формы патологии:

Острая. Воспалительный процесс развивается быстро, клинические проявления ярко выраженные.
Хроническая. Встречается редко, у беременных с герпетической, сифилитической и токсоплазменной инфекцией в сочетании с артериальной гипертензией, резус-конфликтом и сахарным диабетом.

Симптомы хориоамнионита

Острая форма патологии протекает с выраженными симптомами. Женщину беспокоят боли внизу живота (от ноющих и тянущих, до интенсивных). Боли отдают в пах, крестец, копчик, отмечается болезненность при наружной пальпации матки. Наиболее постоянным и типичным признаком хориоамнионита является повышение температуры до фебрильных цифр, появление озноба. У беременной отмечается тахикардия (100 и больше ударов в минуту), самочувствие резко ухудшается (выраженная слабость, разбитость). Появляются, но не во всех случаях, патологические выделения из половых путей, с примесью гноя и/или крови и с неприятным запахом.

Иногда заболевание протекает бессимптомно или со стертой клиникой, диагноз устанавливается после прерывания беременности либо развития типичных гнойно-воспалительных осложнений (послеродовый эндометрит, кровотечение, инфекционная патология у ребенка) после родов.

Диагностика хориоамнионита

Диагностировать хориоамнионит требуется очень быстро, так как дальнейшее развитие патологии представляет угрозу для прогрессирования беременности. Проведение обследования направлено на обнаружение признаков воспаления амниональных оболочек, оценку внутриутробного состояния ребенка и выявление возбудителей инфекции. Методы диагностики включают:

Гинекологический осмотр. Пальпация матки (во втором триместре) болезненна, выявляется расширение цервикального канала, укорочение шейки. Возможно превышение размеров матки сроку гестации за счет отека маточных стенок. Отмечаются обильные зеленоватые, с примесью крови и неприятным запахом выделения.
Кардиотокография. Характерным признаком расстройства функционирования фетоплацентарного комплекса при внутриутробном инфицировании плода считается появление у него тахикардии (160 и больше сокращений в минуту). Переход тахикардии в брадикардию (менее 110) свидетельствует о серьезном ухудшении состояния плода и требует принятия экстренных мер.
Лабораторные анализы. В ОАК выявляется значительный лейкоцитоз (15*10 в 9 степени и больше), ускоренная СОЭ, нейтрофильный сдвиг. В биохимическом анализе крови резко возрастает уровень С-реактивного белка (больше 5мг/л).
Акушерское УЗИ. Ультразвуковые признаки хориоамнионита: утолщение плаценты (отек, воспаление), расширение межворсинчатых и подхориального пространств. Отмечаются явления преждевременного старения плаценты (кальцификаты, уплотнение плаценты и структуризация ее на дольки, визуализация участков с нарушенным кровотоком). Объем амниотической жидкости уменьшается, в ней наличествует патологические включения.
Бактериологические исследования. При микроскопии влагалищного мазка и посеве выделений на питательные среды идентифицируются возбудители заболевания. При необходимости выполняются специальная диагностика инфекции (ПЦР, ИФА и другие)

Дополнительно исследуется уровень гормонов, отмечается снижение эстриола, повышение ХГЧ. Выполняется коагулограмма: повышенная свертываемость крови. После прерывания беременности/родов проводится гистологическое исследование плаценты и плодных оболочек.

Дифференцируют хориоамнионит с эндометритом, аднекситом, обезвоживанием в родах, острой хирургической патологией. По показаниям назначаются консультации хирурга, инфекциониста и других специалистов.

Лечение хориоамнионита

Пациентка с хориоамнионитом подлежит экстренной госпитализации и родоразрешению. Беременной назначается постельный режим, обильное питье. В консервативную тактику ведения женщины (на этапе подготовки к кесареву сечению или в процессе стимуляции родов) входит:

Антибиотикотерапия. До получения результатов бак. посева назначаются антибиотики с широким спектром действия (наиболее частое сочетание: цефалоспорины с аминогликозидами). Выявление возбудителей и чувствительности их к антибиотикам требует внесения изменений в лечение.
Симптоматическая терапия. Для купирования высокой температуры, болей и снятия воспалительных явлений назначаются нестероидные противовоспалительные средства.
Профилактика осложнений лечения антибиотиками. Включает назначение десенсибилизирующих и противогрибковых препаратов, лечение эубитиками (после родоразрешения).
Инфузионная терапия. Проводится для купирования интоксикации, обезвоживания и нарушений гемодинамики (введение коллоидов, кристаллоидов, дезинтоксикационных растворов). При необходимости назначаются антиагреганты, антикоагулянты, препараты, улучшающие микроциркуляцию, работу сердечно-сосудистой системы.

Хориоамнионит является абсолютным показанием к срочному родоразрешению. Выбор метода (через естественные родовые пути или абдоминально) определяется состоянием беременной и плода, длительностью безводного промежутка. Самостоятельные роды стимулируют внутривенным введением простагландинов и окситоцина. Кесарево сечение выполняется по строгим показаниям:

внутриутробная гипоксия плода (брадикардия 110 и менее ударов в минуту);
неэффективность консервативного лечения и стимуляции схваток;
незрелая шейка матки при дородовом излитии вод (менее 9 баллов по шкале Бишопа).

В послеоперационном периоде продолжают лечение антибиотиками. После самостоятельных родов в случае нормализации температуру антибиотикотерапию прекращают. После выписки из роддома пациентке рекомендует прием витаминов, иммуностимулирующих препаратов, физиолечение.

Осложнения

Хориоамнионит для женщины чреват:

преждевременным излитием вод;
отслойкой плаценты;
слабостью родовых сил;
атоническими послеродовыми кровотечениями;
преждевременными родами или прерыванием беременности;
тромбоэмболиями;
развитием гнойно-септических осложнений после родов (эндометрит, перитонит).

Перенесенный острый хориоамнионит в разы повышает перинатальную смертность, преимущественно у недоношенных детей. Возрастает риск развития у ребенка пневмонии, сепсиса, респираторного дистресс-синдрома, менингита. Расстройство работы фетоплацентарного комплекса может привести к антенатальной или интранатальной гибели плода, повышается риск травмирования плода в родах и церебрального паралича у новорожденного.

Прогноз и профилактика

Своевременная диагностика и лечение патологии обеспечивает благоприятный прогноз для матери. Положительный исход для ребенка определяется сроком гестации. Меры профилактики включают: