Хронический пиелонефрит: симптомы и лечение
Пиелонефрит – инфекционно-воспалительное заболевание почек, с преимущественной локализацией в тубулоинтерстициальной зоне.
Урологи сталкиваются с данной патологией часто, так как заболеваемость составляет 19 случаев на 1000 человек. Женщины подвержены патологии в 1,5 раза чаще, чем мужчины.
Оглавление: 1. Классификация хронического пиелонефрита 2. Симптомы и признаки хронического пиелонефрита 3. Лабораторные и инструментальные методы - С чем проводят дифференциальную диагностику 4. Лечение хронического пиелонефрита - Лекарственная терапия - Хирургическое лечение 5. Прогноз для жизни при хроническом пиелонефрите
Классификация хронического пиелонефрита
Выделяют первичный хронический пиелонефрит, для его развития первопричиной считают поражение микробной флорой. Каких- либо препятствий для оттока мочи нет.
Вторичный хронический пиелонефрит развивается на фоне заболеваний, приводящих к нарушению уродинамики:
- аномалии развития строения органов мочеполовой системы;
- нефроуролитиаз;
- сужения мочеточника;
- рефлюксы;
- ретроперитонеальный склероз;
- нейрогенные нарушения работы мочевого пузыря по гипотоническому типу;
- склероз шейки мочевого пузыря;
- гиперплазия предстательной железы и склеротические изменения;
- злокачественные и доброкачественные образования.
Пиелонефрит бывает односторонним и двухсторонним.
В течении хронического пиелонефрита выделяют следующие фазы:
- активную;
- латентную;
- ремиссию;
- клиническое выздоровление.
Симптомы и признаки хронического пиелонефрита
Жалобы при хроническом пиелонефрите присутствуют в период обострения. Пациент жалуется на тупые боли в поясничной области. Дизурические расстройства не характерны, но могут присутствовать. Из общих симптомов отмечают следующее:
- слабость, апатия;
- снижение работоспособности;
- тяжесть в пояснице;
- озноб;
- беспричинное повышение температуры до 37 – 37,2 градусов.
Если процесс осложнился присоединением ХПН, то появляются признаки утраты функциональной способности почек.
В латентную фазу или в фазу ремиссии каких-либо проявлений нет, а при постановке диагноза учитывают данные лабораторного исследования.
Предрасполагающими факторами к развитию хронического пиелонефрита считают следующее:
- иммунодефицитные состояния;
- сахарный диабет в тяжелой форме;
- инфекционные болезни;
- гестация;
- заболевания урогенитального тракта в анамнезе;
- очаги хронической инфекции (кариес, тонзиллит и пр.);
- операции на органах мочевыводящей системы.
При физикальном обследовании выявляется боль при пальпации почки/почек, положительный симптом поколачивания в районе поясницы. При длительно существующем процессе может быть полиурия (увеличение суточного количества мочи).
При вторичном хроническом пиелонефрите на фоне аномалий почек часто отмечают повышение артериального давления.
Лабораторные и инструментальные методы обследования
Всем пациентам, страдающим хроническим пиелонефритом, назначают посев мочи на флору и чувствительность к антибактериальной терапии. Что касается расшифровки анализа мочи на посев (количественная оценка степени бактериурии), то значимой является уровень 10 5 КОЕ/мл.
Если имеет место угнетение работы иммунитета, то рассматривается как патология и меньшая степень бактериурии.
Общий анализ крови дает все классические признаки воспалительного процесса.
Биохимию крови назначают для оценки функциональной способности почек, при повышенном уровне мочевины и креатинина выполняют пробу Реберга, которая подтверждает или опровергает хроническую почечную недостаточность.
Суточная протеинурия проводится для дифференциальной диагностики с первичными клубочковыми поражениями почек.
Ультразвуковая диагностика хронического пиелонефрита – часто используемый, неинвазивный и достаточно информативный метод исследования. Обращают внимание на следующие аспекты:
- присутствие отека паренхимы (типично для острой фазы);
- уменьшение размеров почки/почек;
- деформацию чашечно-лоханочной системы при нарушенном пассаже мочи;
- повышение эхогенности, что указывает на нефросклеротические изменения.
Дополнительное допплеровское исследование необходимо для оценки кровотока.
Экскреторная урография позволяет дать оценку состоянию мочевыводящих путей и выявить нарушения оттока мочи.
Радиоизотопная диагностика проводится для оценки функций каждой почки.
Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография используется для диагностики заболеваний, способствующих пиелонефриту: нефроуролитиаза, опухолевой патологии и аномалий развития.
В редких случаях проводят биопсию для дифференциации с диффузными изменениями почечной ткани перед назначением иммуносупрессивной терапии.
С чем проводят дифференциальную диагностику
Дифференциальный диагноз проводят со следующими патологиями:
- хронический тубулоинтерстициальный нефрит;
- туберкулез почки;
- хронический гломерулонефрит;
- со всеми заболеваниями, для которых типична лейкоцитурия в моче: цистит, простатит, уретрит и пр.
- поражением канальцев почек при отравлении нефротоксическими ядами.
Для уточнения характера патологии обоснована консультация нефролога, фтизиоуролога.
Лечение хронического пиелонефрита
При выраженном обострении воспалительного процесса (болевой синдром, повышение температурной реакции до 39 – 40 градусов, озноб) показана госпитализация в урологическое отделение, так как есть высокая вероятность оперативного лечения.
Если пиелонефрит необструктивный – антибактериальную терапию назначит врач уролог по месту жительства. Госпитализация при такой форме пиелонефрита показана в случае осложнений.
В терапевтический стационар направляют больных с неясной причиной артериальной гипертензии для полноценного обследования и подбора гипотензивных препаратов.
Лекарственная терапия
Безусловно, препаратами первой линии будут являться антибиотики. В настоящее время большинство антибактериальных препаратов имеет широкий спектр действия, что позволяет начать эмпирическую терапию.
Специалисты считают, что не стоит применять высокотоксичные лекарства и резервные антибиотики. Адекватно выбрать препарат можно только после получения результатов баканализа мочи с идентификацией патогена.
В случае с начатой эмпирической терапией, бактериоскопия мочи поможет скорректировать схему лечения.
Представляем вашему вниманию основные принципы эмпирического назначения антибиотиков:
- Препарат назначают только после оценки функциональной способности почек.
- Подбираются адекватные дозировки и длительность лечения, это помогает предотвратить резистентность в дальнейшем.
Если пациент ранее не получал антибактериальной терапии, за последние несколько лет эпизодов обострения не было, то вероятность, что возбудителем является кишечная палочка – 85 – 92%.
Препаратами выбора, согласно клиническим рекомендациям ведущих урологов при обострении хронического пиелонефрита у пациента с неотягощенным анамнезом, являются цефалоспорины 3 поколения:
- Цефотаксим;
- Цефтриаксон;
- Цефиксим;
- Цефтибутен.
К препаратам резерва относят фторхинолоны 2 поколения и фосфомицин.
Длительность антибактериальной терапии зависит от выраженности воспалительного процесса, согласно рекомендациям специалистов препараты необходимо принимать в течение 4 недель. После 10 – 14 дневного курса лечения антибиотиками возможно использование уросептиков:
- Фуромаг,
- Палин,
- Пимидель,
- 5-НОК.
Большое значение придают немедикаментозному лечению хронического пиелонефрита.
Пациенту рекомендуют увеличить питьевой режим до 2000 – 2500 мл/сут.
Хорошим мочегонным и бактериостатическим эффектом обладают клюква, брусника, шиповник.
Можно использовать отвары мочегонных и противовоспалительных трав:
- Почечный чай;
- Хвощ полевой;
- Брусничный лист;
- Фитонефрол;
- Урологический сбор;
- Толокнянка;
- Семена укропа.
Санаторно – курортное лечение в Пятигорске, Трускавце, Ессентуках, Железноводске возможно только в период ремиссии.
Если у пациента хронический пиелонефрит сопровождается повышением артериального давления, то ограничивают соль до 5-6 г/сут. Жидкости можно пить до 1000 мл.
При нефрогенной гипертензии, поддерживаемой хроническим пиелонефритом, назначают ингибиторы АПФ, так как повышение давления связано с увеличением ренина в крови.
При непереносимости из-за побочных эффектов, используют антагонисты рецепторов ангиотензина II.
Тактика ведения пациентов при обострении хронического пиелонефрита с некоторой сопутствующей патологией
Если у пациента сопутствующим заболеванием является сахарный диабет, то используют аминопенициллины и ципрофлоксацины.
Для пациентов с ХПН подбирают препараты с печеночным или двойным путем выведения:
- Пефлоксацин;
- Цефтриаксон;
- Цефоперазон.
Грамотный выбор антибактериальных препаратов обеспечивает безопасность применения и упрощает подбор дозировки.
Пациентам с ХПН не назначают аминогликозиды и гликопептиды, в виду их нефротоксичности.
У ВИЧ–инфицированных пациентов и лиц, страдающих наркоманией, возбудитель пиелонефрита может быть нехарактерен. Предпочтение отдается фторхинолонам (левофлоксацин), аминогликозидам и цефалоспоринам, так как они не метаболизируются в организме и выводятся почками.
Исключение из группы цефалоспоринов:
- Цефатоксим;
- Цефоперазон;
- Цефтриаксон.
Обострение хронического пиелонефрита, ассоциированное с резистентными госпитальными штаммами бактерий, встречается крайне редко. Это может быть осложнением медицинских манипуляций или неадекватным приемом антибиотиков в анамнезе.
В этих случаях используют Цефтазидими и Амикацин.
Цефазидим назначают в качестве единственного антибиотика, или в комбинации с Амикацином.
Резервными препаратами считаются карбапенемы (исключение – эртапенем).
Хирургическое лечение
Если хронический пиелонефрит осложнился образованием апостем или карбункулом почки, выполняется операция в объеме декапсуляции, с последующей установкой нефростомического дренажа.
В самых запущенных случаях прибегают к нефрэктомии. Показания к органоуносящей операции при хроническом пиелонефрите:
- пионефроз;
- нефросклероз с постоянно персистирующей микробной флорой;
- функционально неспособная почка с провокацией стойкой артериальной гипертензии, не поддающейся медикаментозной коррекции.
Прогноз для жизни при хроническом пиелонефрите
Прогноз для жизни при хроническом пиелонефрите благоприятный.
Грамотно выбранная терапия способствует длительной сохранности функций почек.
При хроническом пиелонефрите, осложнившемся присоединением почечной недостаточности, прогноз серьезный.
Мишина Виктория, уролог, медицинский обозреватель
9,700 total views, 1 views today
(26 голос., средний: 4,15 из 5)
Загрузка...
Любое хроническое заболевание , как я знаю , всегда трудней лечить , чем острое . У меня в молодости , где-то в 22 года , тоже был пиелонефрит , только острый , лечилась долго и вроде все прошло , да нет — поправилась . Но врач предупредил , что-бы я берегла свои почки от разных инфекций , что я и делаю . Дай бог с этим заболевание больше ни когда не столкнусь .