Забрюшиный фиброз: симптомы, лекарственная терапия и хирургическое лечение

Забрюшинный фиброз (болезнь Ормонда) характеризуется обширным развитием фиброзной ткани по всей брюшной полости, что приводит к внешней обструкции внутренних органов, и, особенно, мочеточников.

В большинстве случаев этиология неизвестна. Но болезнь Ормонда ассоциируют с аутоиммунными заболеваниями, так как положительная динамика отмечается на фоне приема  кортикостероидов и иммуносупрессивной терапии. Примерно 8% случаев связано с метастатическим злокачественным новообразованием.


Оглавление: 
1. Забрюшинный фиброз: что это такое?
2. Симптомы забрюшинного фиброза
3. Диагностические мероприятия
- Что показывает инструментальная диагностика при болезни Ормонда
- Гистология
- Биопсия
4. Лечение болезни Ормонда
- Кортикостероиды
- Тамоксифен
- Микофенолат мофетил
- Азатиоприн
- Экспериментальная терапия
- Ацетат медроксипрогестерона
- Хирургическая тактика

Забрюшинный фиброз: что это такое?

Хотя  патогенез забрюшинного, или ретроперитонеального фиброза до конца не изучен, убедительные доказательства подтверждают предположение о том, что он развивается как иммунологический ответ на антигены в пределах атеросклеротических бляшек. Аутопсия и исследования КТ показали, что фиброз часто возникает вокруг крупного атеросклеротически измененного сосуда. Истончение стенки может позволить нерастворимым липидам протекать в периаортическую ткань, стимулируя иммунологическую реакцию. Эта теория подтверждается наличием циркулирующих антител  и нахождением цероид-содержащих макрофагов в близлежащих лимфатических узлах.

По этой причине Митчинсон сообщил в 1984 году, что состояние следует назвать хроническим периаортитом. Частая связь ретроперитонеального фиброза с аневризмой аорты и регрессией фиброза, о которой сообщается после восстановления аневризмы, еще больше поддерживает эту теорию.  Однако появление ретроперитонеального фиброза у молодых людей и у детей, не имеющих аневризмы, свидетельствует о необходимости рассмотрения других факторов.

Развитие забрюшинного фиброза связывают с приемом некоторых препаратов (бета — блокаторы, метилдопа, метисергид).

Связь ретроперитонеального фиброза с другими соединительно-тканевыми заболеваниями в одной семье свидетельствуют о том, что генетические факторы могут также играть определенную роль.

Препятствие к акту мочеиспускания при болезни Ормонда часто выражено незначительно, несмотря на развившуюся почечную недостаточность, что связано больше с нарушением перистальтики мочеточников.

Обратите внимание

Ретроперитонеальный фиброз является относительно редким заболеванием. Согласно статистике, ежегодный показатель заболеваемости варьируется от 1 на 200-500 000 человек.

Из-за неспецифической природы симптомов, диагноз часто устанавливается с задержкой. Это может привести к прогрессирующей потере функции почек.

Сжатие нижней полой вены приводит к отеку нижних конечностей и тромбозу. Кроме того, поражение сосудов малого таза может вызвать у мужчин отек мошонки. Иногда в процесс вовлекаются двенадцатиперстная кишка, желчный тракт, поджелудочная железа, толстый кишечник.

Злокачественный ретроперитонеальный фиброз ассоциирован с плохим прогнозом, и у большинства пациентов средняя продолжительность жизни 3-6 месяцев.

Идиопатическая форма в прогностическом плане более благоприятна, и не приводит к летальному исходу.

У детей патология встречается крайне редко.

Симптомы забрюшинного фиброза

Клинические проявления не являются специфичными, но пациенты имеют следующие жалобы:

Забрюшинный фиброз может быть связан с болезнью Крона, язвенным колитом и склерозирующим холангитом.

Важно

Перед окончательной постановкой диагноза забрюшинного фиброза исключают вторичный генез заболевания, ассоциированный с онкологическим процессом, воспалением, травмой и пр.

У пациентов с болезнью Ормонда в 50% случаев диагностируется гипертония, обструкция мочеточников с присоединением почечной недостаточности.

Поздние осложнения при забрюшинном склерозе следующие:

Диагностические мероприятия

Лабораторная диагностика включает следующие обследования:

  • общий анализ крови (повышение СОЭ, анемия),
  • С — реактивный белок (выше нормы);
  • мочевина и креатинин крови (повышены);
  • общий анализ мочи (микрогематурия, лейкоцитурия);
  • щелочная фосфотаза;
  • уровень антинуклеарных антител.

По показаниям список анализов может быть расширен.

Инструментальная диагностика:

Окончательный диагноз устанавливается с помощью биопсии.

Обратите внимание

Биопсия — гистологическое и иммуногистохимическое исследование опухолевой ткани, с помощью которого можно определить степень заболевания. Лапароскопическая биопсия считается менее инвазивной, и помогает определиться с тактикой ведения.

Что показывает инструментальная диагностика при болезни Ормонда

Для диагностики и наблюдения наиболее часто используют компьютерную томографию. Помимо КТ, полезной будет информация, представленная позитронно-эмиссионной томографией/магнитно-резонансной томографией (ПЭТ/МРТ) для визуализации небольших поражений. К преимуществам относят снижение лучевой нагрузки, к недостаткам – малодоступность и высокую стоимость исследования.

Рентгенография может продемонстрировать увеличенный почечный контур, обусловленный гидронефротической трансформацией, отек легких, медиастинальное расширение и фиброз.

На рентгенограммах, полученных с помощью внутривенной урографии, признаки следующие:

  • задержкка контрастного вещества с односторонним (20%) или 2-х сторонним (68%) гидронефрозом;
  • медиальное отклонение средней трети мочеточников;
  • стриктура мочеточников на уровне позвонков L4 — L5.

Медиальное отклонение мочеточников – следствие новообразований забрюшинного пространства, аневризмы и дивертикула мочевого пузыря.

Ретроградная пиелография представляет аналогичную картину.

При катетеризации мочеточников катетеры свободно проходят в лоханку, несмотря на обширный фиброз.

Для диагностики злокачественных новообразований, сопровождающихся перитонеальным фиброзом, применяют компьютерную томографию, где можно увидеть кровоизлияния, опухоль, метастатические поражения. Характерные признаки:

  • латеральное смещение мочеточника;
  • переднее смещение аорты;
  • обширные повреждения.

Для уточнения стадии процесса применяют контрастное усиление.

Магнитно-резонансная томография – достаточно информативный метод исследования, но

для подтверждения диагноза обычно требуется биопсия. Контрастирование помогает определиться с давностью процесса, степенью его активности, рецидивом и эффективностью лечения.

ПЭТ сканирование с 18f-фтордезоксиглюкозой (18f-ФДГ) – это функциональный метод визуализации, который чаще применяется в онкологии, но последние данные свидетельствуют о том, что он может быть полезным в оценке различных воспалительных заболеваний.

18F-FDG определяет зоны высокой метаболической активности глюкозы. Так как воспалительные клетки более активно поглощают глюкозу, высокий уровень ее накопления  в ретроперитонеальной массе говорит в пользу активности процесса. Помимо этого, ПЭТ – сканирование помогает определить наиболее подходящие участки для ретроперитонеальной биопсии.

Лимфангиография

Забрюшинные лимфатические сосуды более тонкие структуры, чем кровеносные сосуды и мочеточники, поэтому они поражаются в первую очередь. Таким образом, их  сдавление предшествует компрессии мочеточников. Обследование выявляет непроходимость лимфатических сплетений на уровне L3 – L4 , отсутствие визуализации лимфатических сосудов выше позвонка L4, задержку контрастирования подвздошных и парааортальных лимфатических сосудов.

Ультразвуковое исследование

Ультрасонография – простой неинвазивный способ, который позволяет дать оценку эффективности проводимой терапии, степени выраженности гидроуретеронефроза.

Важно

Есть исследования, которые показали, что допплерография не может отдифференцировать доброкачественный забрюшинный фиброз от злокачественного.

Гистология

В 1948 году Ормонд описал две гистологические особенности ретроперитонеального фиброза: воспалительную раннюю  и хроническую форму.  На ранней стадии воспалительный инфильтрат содержит макрофаги, лимфоциты, плазменные клетки и иногда эозинофилы; нейтрофилы, как правило, отсутствуют. Ткань пронизана кровеносными сосудами. В хронической стадии кровеносных сосудов мало, но есть участки кальцификации  на фоне прогресса рубцовых изменений. Иногда окружающие структуры подвергаются  фиброзу. Поражение крупных вен вызывает волокнистое утолщение интимы, что приводит к полной окклюзии. В мочеточнике может наблюдаться субмукозный отек и лимфоцитарная инфильтрация.

Злокачественный ретроперитонеальный фиброз демонстрирует  рассеянные опухолевые клетки внутри воспалительного инфильтрата.

Биопсия

Количество тканей, полученных с помощью биопсии, может оказаться недостаточным для гистологического диагноза. Поэтому  предпочтительнее лапароскопическая биопсия, которая является безопасной, минимально инвазивной и информативной для определения тактики ведения.

Лечение болезни Ормонда

В настоящее время нет четкого алгоритма лечения при забрюшинном фиброзе, в большинстве случаев проводится консервативная терапия, к оперативному вмешательству прибегают для лечения осложнений.

Важно

Тактика ведения зависит от стадии.

Лечение направлено на достижение следующих целей:

  • предотвращение вовлечения в процесс других органов;
  • облегчение симптомов.

Для нормализации оттока мочи при болезни Ормонда используют уретеролизис, что является радикальным вмешательством. Прочие операции, выполняемые при забрюшинном фиброзе:

  • перкутанная нефростомия;
  • стентирование мочеиспускательного канала;
  • лапароскопические операции (абляция и реконструктивные вмешательства);
  • эндоурологические вмешательства с баллонным расширением;

В случаях, когда невозможно выполнение оперативного лечения (возраст, тяжелая сопутствующая патология) выполняют длительное стентирование мочеточников.

К новым методам относят следующие манипуляции:

  • уретеролизис;
  • обертывание;
  • иссечение мочеточника и реанастамоз с аутотрансплантацией.

Лекарства, которые применяют для лечения забрюшинного фиброза:

  • Глюкокортикоиды.
  • Иммуносупрессивные средства.
  • Антагонисты эстрогена.

Эмпирическая терапия включает кортикостероиды, тамоксифен и азатиоприн; экспериментальная терапия включает азатиоприн, циклофосфамид, микофенолат-мофетил, циклоспорин, медроксипрогестерон ацетат и прогестерон. Глюкокортикоиды и азатиоприн показаны пациентам с признаками воспаления.

Кортикостероиды

В 1958 году Росс и Тинклер впервые сообщили об использовании кортикостероидов в лечении ретроперитонеального фиброза. Положительный эффект, как полагают, связан с противовоспалительным действием и способностью ингибировать разрастание фиброзной ткани.

Стандартный протокол лечения включает преднизолон по 40-60 мг/сут., с последующим снижением  до 10 мг/сут. в течение 2-3 месяцев и прекращением после 12-24 месяцев. Своевременное снижение дозы и отмена имеют важное значение из-за побочных эффектов, связанных с длительным использованием стероидов.

Стероиды можно использовать в комбинации с операцией. В одном из исследований одновременное применение стероидов и хирургического вмешательства снижает частоту рестеноза мочеточников с 48% до 10%.  

Длительное применение кортикостероидов может вызвать множество побочных эффектов, включая следующие:

Тамоксифен

Тамооксифен – нестероидный антиэстроген, который с успехом применяется в лечении ретроперитонеального фиброза. Курс лечения – длительный, дозировка определяется индивидуально.

По сравнению со стероидными гормонами, побочных эффектов при лечении тамоксифеном меньше. Однако, неблагоприятные последствия  приема тамоксифена, особенно повышенный риск тромбоэмболии и рака яичников, должны оцениваться индивидуально для каждого пациента.

Микофенолат мофетил

Чтобы заблокировать пролиферацию Т и В клеток, назначают комбинацию микофенолата мофетила и стероидных гормонов.

Азатиоприн

Препарат из группы иммунодепрессантов-антиметаболитов, блокирует клеточное деление и пролиферацию тканей.

Экспериментальная терапия

Совсем недавно иммуносупрессивные средства, такие как азатиоприн, циклофосфамид, метотрексат и циклоспорин, начали использоваться для лечения болезни Ормонда. Лечение будущего может включать противовоспалительные препараты, такие как Альфа-фактор некроза опухоли и ингибиторы и анти-cd20.

Ацетат медроксипрогестерона

Экспериментально медроксипрогестерона ацетат подавляет пролиферацию фибробластов. Ведутся работы по использованию прогестерона и медроксипрогестерона ацетата в качестве альтернативного лечения.

Хирургическая тактика

Временное вмешательство в виде перкутанной нефростомии или стентирования мочеточников рекомендуются при наличии обструкции.

Важно

Открытый уретеролиз, хотя и эффективный способ, у 90% пациентов связан с осложнениями и летальным исходом.

В последние десятилетия применение лапароскопической хирургии расширилось и включило в себя комплекс абляционных и реконструктивных процедур.

Лапароскопический и открытый уретеролиз сопоставимы по эффективности, хотя после лапороскопического вмешательства восстановительный период короче.

Относительно недавно, с развитием технологий, были зарегистрированы случаи эндоурологического лечения ретроперитонеального фиброза с помощью перкутанной дилатации воздушным шаром, стентом.

Долгосрочное стентирование мочеточников является разумным подходом к больным высокого риска и пожилым пациентам. Стентирование мочеточников может быть длительным (до нескольких лет). Краткосрочные стентирование (от недели до месяца) может быть использовано в качестве дополнения к открытым хирургическим вмешательствам.

Инновационные хирургические методы находятся на стадии разработки.

Мишина Виктория, уролог, медицинский обозреватель

246 просмотров всего, 6 просмотров сегодня

1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд (57 голос., средний: 4,90 из 5)
Загрузка...

Товары для здоровья iHerb (смотреть все)
Показать еще
Поделитесь своим мнением
Для оформления сообщений Вы можете использовать следующие тэги:
<a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>