Закрытый пневмоторакс: причины, симптомы, лечение

Закрытый пневмоторакс – это одномоментное попадание воздуха в плевральную полость, которое ведет к спаданию легкого и нарушению в нем газообмена.

Основными проявлениями данной патологии являются боли в грудной клетке, одышка, посинение кожи и видимых слизистых оболочек.

Диагноз ставят на основании жалоб пациента, данных анамнеза (истории) патологии, результатов дополнительных методов исследования – рентгенологического и ультразвукового.

При пневмотораксе воздух из плевральной полости необходимо эвакуировать. Остальные методы лечения – вспомогательные: антибиотики, обезболивающие и другие.

Оглавление: 
1. Общие данные
2. Причины закрытого пневмоторакса
3. Развитие патологии
4. Симптомы закрытого пневмоторакса
5. Диагностика
6. Дифференциальная диагностика
7. Осложнения
8. Лечение закрытого пневмоторакса
9. Профилактика
10. Прогноз

Общие данные

Закрытый пневмоторакс из всех пневмотораксов является наиболее благоприятным по течению, последствиям и лечению. При нем воздух поступает в плевральную полость одномоментно, далее путь поступления каким-либо образом перекрывается, и в плевральной полости оказывается ограниченное количество воздуха.

Обратите внимание

Закрытый пневмоторакс может возникнуть в любом возрасте. Но пик его развития приходится на активный трудоспособный возраст – на возрастную категорию от 30-35 до 40-46 лет. Это связано с тем, что в данный период люди занимают активную позицию, увлекаются экстремальным видами спорта, заняты в трудовых сферах с определенными рисками и так далее.

Представители мужского пола страдают чаще, чем женского – на одну женщину с закрытым пневмотораксом приходится три-четыре мужчины с этой же патологией, а в некоторых регионах и больше.

Причины закрытого пневмоторакса

Все причины, которые приводят к возникновению закрытого пневмоторакса, можно разделить на две группы:

патологические;
травматические.

Их объединяет одно – проникновение воздуха в плевральную полость. Но пути такого проникновения принципиально отличаются друг от друга.

Обратите внимание

В случае патологических причин воздух в плевральную полость проникает из других органов и тканей человеческого организма либо извне, в случае травматических – только извне. Наблюдаются случаи сочетания таких двух путей, но они довольно редкие.

Патологическими причинами возникновения описываемого заболевания являются:

буллезная эмфизема – очаги повышенной воздушности легкого;
бронхиальная астма – нарушение со стороны бронхов, которое проявляется ухудшением их проходимости и регулярным возникновением приступов удушья;
туберкулез – поражение легких микобактериями туберкулеза (палочкой Коха);
пневмосклероз – прорастание легочной паренхимы соединительнотканными волокнами;
пороки развития легкого

и другие.

Упомянутые патологии могут прогрессировать до того момента, когда легочная ткань разрушается, и воздух из нее попадает в плевральную полость. Провокационным толчком являются различные действия:

физические упражнения;
бег;
быстрая ходьба;
прыжки;
кашель;
натуживание в родах;
натуживание при попытке опорожнить кишечник в случае запора;
форсированное дыхание.

Обратите внимание

Описаны случаи, когда разрыв измененных легких (при наличии булл) с выходом воздуха в плевральную полость происходил из-за форсированного дыхания при интенсивном занятии сексом.

В качестве травматических причин, способных спровоцировать возникновение закрытого пневмоторакса, могут, в свою очередь, оказаться:

медицинские манипуляции;
наружные травмы.

Медицинские манипуляции, вследствие которых может возникнуть закрытый пневмоторакс, бывают:

диагностические;
лечебные.

Из диагностических к развитию описываемого заболевания чаще всего приводят:

биопсия – забор фрагментов подозрительных тканей с последующим изучением в лаборатории под микроскопом;
торакоскопия – осмотр грудной клетки изнутри с помощью торакоскопа (эндоскопического оборудования со встроенной оптической системой и подсветкой), который ввели через небольшой разрез в грудной стенке;
плевральная пункция;
постановка подключичного катетера

и другие.

Лечебные манипуляции, способные привести к развитию закрытого пневмоторакса – это любое медицинское вспоможение на органах грудной клетки, которое сопровождается повреждением плевры. Как правило, это:

реанимационные мероприятия – в частности, непрямой массаж сердца, который может сопровождаться переломом ребер и повреждением плевры их отломками;
преднамеренное создание искусственного закрытого пневмоторакса (его создают при определенных заболеваниях – в частности, при кавернозном туберкулезе легких)

и так далее.

К повреждению грудной клетки и возникновению закрытого пневмоторакса при выполнении медицинских процедур могут привести:

недостаточный опыт медицинского работника либо отсутствие всякого опыта в проведении таких процедур;
неаккуратное проведение медицинских манипуляций;
технические трудности – в частности, связанные с особенностями анатомического строения пациента и/или с уже существующими нарушениями;
спешка при оказании медицинской помощи из-за критического состояния больного, которое требует быстрого проведения медицинских манипуляций.

Наружными травмами являются повреждения при воздействии наружного (немедицинского) травмирующего фактора – резаные, колотые, рваные, рубленые, огнестрельные ранения. Они приводят к:

переломам ребер;
разрыву плевры и легких без повреждения грудной стенки;
сквозным ранениям грудной стенки

и так далее.

Также изучены факторы, которые способствуют слабости тканей плевры и легкого, вследствие чего наступает их травматизация даже при незначительном воздействии травмирующего агента. Чаще всего это:

врожденные патологии;
эндокринные нарушения;
вредные привычки.

Обратите внимание

Из врожденных патологий, которые приводят к слабости тканей и, как следствие, возникновению закрытого пневмоторакса, наибольшую роль играют дисплазии – недоразвитие тканей.

Каким образом эндокринные нарушения могут способствовать возникновению закрытого пневмоторакса? Ими являются патологии, на фоне которых нарушается метаболизм в тканях, из-за чего они ослабевают. Как правило, это нарушения со стороны гормонов щитовидной железы, которые регулируют метаболические процессы во всех органах и тканях:

гипотиреоз – уменьшение их количества;
гипертиреоз – их усиленная продукция.

Из вредных привычек больше всего возникновению описываемого нарушения способствует курение. На его фоне легочная ткань ослабевает и прорывается даже при небольшом усилии.

Развитие патологии

Закрытый пневмоторакс характеризуется тем, что в плевральную полость попадает порция воздуха – он не может из нее выйти, в то же время, больше воздуха туда не проникает. В связи с этим закрытый пневмоторакс менее опасен, чем:

клапанный – при нем воздух продолжает поступать в плевральную полость, но покинуть ее не может из-за клапанного механизма, в результате чего в полости создается нарастающее напряжение, опасное для жизни, так как легкое не может расправиться;
открытый – при нем наблюдается постоянное сообщение с внешней средой, и у поджатого легкого нет шансов расправиться, чтобы дальше выполнять свои функции.

В зависимости от различных характеристик выделены отдельные виды закрытого пневмоторакса:

по локализации – право-, лево-, двухсторонний;
по особенностям – обычный, напряженный (с большим количеством воздуха в плевральной полости);
по типу возникновения – патологический (или спонтанный), травматический;
по выраженности – частичный, тотальный;
по происхождению – идиопатический (без видимых причин), симптоматический (на фоне других нарушений);
по степени тяжести – легкий, средней степени, тяжелый;
по наличию осложнений – неосложненный, осложненный;
по степени спадания легкого – малый, или ограниченный (легкое спадается на одну треть общего объема), средний (наблюдается спадание половины легкого) и тотальный пневмоторакс (легкое спадается более чем на половину).

Симптомы закрытого пневмоторакса

Признаками, которые указывают на возможное возникновение закрытого пневмоторакса, являются:

наличие раневого дефекта грудной стенки (не всегда, а только при травматическом типе описываемой патологии);
боли;
кашель;
нарушение дыхания;
посинение кожных покровов и видимых слизистых оболочек.

Рана грудной стенки, через которую воздух проник в плевральную полость, может выявляться в любой локализации – но чаще всего в одном из межреберных промежутков, так как ребро тормозит травмирующий агент и не позволяет ему создать отверстие в грудной стенке и плевре для проникновения воздуха в плевральную полость.

Характеристики болей при закрытом пневмотораксе будут следующие:

по локализации – в момент возникновения пневмоторакса появляются в месте возникновения дефекта, далее охватывают всю половину грудной клетки со стороны поражения;
по распространению – наблюдается иррадиация в руку или шею со стороны поражения;
по характеру – давящие;
по выраженности – средней интенсивности, далее могут нарастать;
по возникновению – появляются в момент возникновения дефекта в грудной стенке, ведущего к развитию описываемого нарушения.

Кашель при закрытом пневмотораксе невыраженный, но может быть постоянный, надоедливый.

Нарушение дыхания проявляется одышкой, степень выраженности которой зависит от количества воздуха, проникшего в плевральную полость, и степени поджимания легкого. Через короткое время у пациента возникает ощущение нехватки воздуха.

Посинение кожных покровов и видимых слизистых оболочек появляется практически сразу после возникновения пневмоторакса – если его не купировать, оно нарастает.

Ощущение нехватки воздуха может сопровождаться психоэмоциональными реакциями – это:

чувство страха;
тревога;
паника;
подавленное настроение, но при нарастании клинической симптоматики – возбуждение, связанное со страхом смерти, который возникает из-за непрекращающегося чувства нехватки воздуха.

Обратите внимание

Клиницисты указывают на отличительную характеристику закрытого пневмоторакса – резкое, внезапное начало. Но оно наблюдается не всегда – каждый пятый пациент с данным диагнозом сообщал врачу, что патология развивалась у него постепенно.

Диагностика

Диагноз закрытого пневмоторакса ставят на основании жалоб пациента, данных анамнеза (истории) патологии, результатов дополнительных методов исследования (физикальных, инструментальных, лабораторных).

Из анамнеза выясняют следующее:

болел ли пациент какими-либо патологиям респираторной системы, болеет ли ими на данный момент;
переносил ли пострадавший травмы грудной клетки;
было ли ему выполнено оперативное вмешательство;
как развивалась патология – остро или постепенно;
наблюдалось ли похожее состояние ранее.

При физикальном обследовании врач выявляет следующее:

при общем осмотре – общее состояние пациента средней тяжести или тяжелое (в зависимости от выраженности пневмоторакса), он находится в положении сидя и при этом опирается руками на кровать, чтобы зафиксировать плечевой пояс и тем самым облегчить акт дыхания, тем не менее, дышит поверхностно и часто, словно отдуваясь. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки выраженного бледно-синюшного оттенка, кожа покрыта крупными каплями холодного пота. Наблюдается опухлость мягких тканей шеи – это результат попадания воздуха в подкожную жировую клетчатку;
при местном осмотре – при травматическом пневмотораксе выявляют дефект грудной клетки, через который воздух поступил в плевральную полость;
при пальпации (прощупывании) – подтверждается опухлость мягких тканей;
при перкуссии (простукивании) – над областью, заполненной воздухом, выслушивается звук, словно стучат по коробке или другому полому образованию, над спавшимся легким звук тупой, словно стучат по дереву. Границы легкого смещены в сторону поражения – из-за смещения в его сторону средостения;
при аускультации (прослушивании фонендоскопом) – со стороны поражения дыхание на большем участке грудной клетки не выслушивается, резко ослабленное дыхания выслушивается у корня легкого.

Наблюдается выраженное нарушение со стороны центральной гемодинамики (кровотока):

тахикардия – учащение сердцебиения;
гипотония – снижение артериального давления.

Из инструментальных методов в диагностике закрытого пневмоторакса сперва привлекаются те, которые позволяют выявить данное нарушение, а потом все остальные, с помощью которых оценивают нарушения, которые могли привести к развитию описываемого нарушения. Такая избирательная последовательность обусловлена тем, что необходимо как можно меньше времени потратить на диагностические процедуры и как можно раньше оказать пациенту медицинскую помощь. Привлекаются:

рентгенографическое исследование грудной клетки в двух проекциях – на рентгенограммах выявляют отсутствие легочного рисунка со стороны поражения, поджатое к корню легкое;
диагностический торакоцентез – посредством троакара (инструмента, похожего на отвертку) делают прокол в грудной стенке, из него под давлением выходит воздух;
диагностическая торакоскопия – делают небольшой разрез в грудной стенке, через него в грудную полость вводят торакоскоп, осматривают полость изнутри, в легком выявляют локацию, где повреждены ткани, а также оценивают степень спадания и поджимания легкого со стороны поражения;
спирография – ее проводят, если симптоматика не критична. Больной делает вдохи, выдохи, задержку дыхания, при этом измеряют объем воздуха, по полученным данным оценивают ухудшение дыхательной функции легкого;
компьютерные методы – компьютерные срезы позволяют оценить состояние легочных тканей, которые претерпели изменения из-за спадания. При этом применяют компьютерную томографию (КТ) и мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ), последняя является усовершенствованной версией КТ;
магнитно-резонансная томография (МРТ) – цели и задачи те же, что и при проведении компьютерных методов.

Из лабораторных методов исследования в диагностике описываемого заболевания используются:

общий анализ крови – могут быть обнаружены признаки анемии (уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина);
бактериоскопическое исследование – его проводят на более позднем этапе при подозрении на присоединение инфекции на фоне застоя в легком, которое спалось в результате пневмоторакса. В частности, под микроскопом изучают мокроту, в ней выявляют и идентифицируют присоединившегося возбудителя;
бактериоскопчиеское исследование – задачи метода те же, что и при проведении бактериологического метода. Делают посев мокроты питательные среды, по выросшим колониям идентифицируют присоединившийся инфекционный агент. Также с помощью культурального метода выявляют чувствительность присоединившейся инфекции к антибиотикам – результаты будут важны для последующего лечения.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную (отличительную) диагностику необходимо проводить между патологиями, которые могли привести к развитию закрытого пневмоторакса.

Дифференциальную диагностику непосредственно закрытого пневмоторакса проводят с заболеваниями и патологическими состояниями, проявления которых могут быть похожи. Это:

р елаксация купола диафрагмы – расслабление ее мышечных волокон, которое чревато тем, что легкие не будут расправляться и, как результат, обеспечивать функцию газообмена;
киста легкого – образование, которое представляет собой замкнутую полость, наполненную жидкостью;
киста средостения – такое же образование, как и при возникновении кисты легкого, располагающееся в средостении (органах и тканях, которые находятся между легкими);
эмфизема легкого – его повышенная воздушность;
кавернозный туберкулез – поражение легких микобактериями туберкулеза (палочкой Коха), которое сопровождается распадом легочной ткани и формированием каверн (полостей), наполненных детритом (продуктами распада легочной ткани);
фиброзно-кавернозный туберкулез – микобактериальное поражение легких, при котором образуются каверны, ткани вокруг которых прорастают рубцовой соединительной тканью;
пиоторакс – скопление гнойного содержимого в плевральной полости;
гидроторакс – скопление жидкого серозного содержимого в плевральной полости;
тампонада сердца – сдавливание сердца кровью, скопившейся в полости перикарда (сердечной сорочки);
инфаркт миокарда – омертвение участка миокарда (сердечной мышцы), возникающее из-за нарушения кровоснабжения, которое, в свою очередь, возникает на фоне патологии коронарных сосудов (тех, которые кровоснабжают сердечную мышцу);
проникающее ранение миокарда.

Осложнения

Последствия, наиболее часто сопровождающие закрытый пневмоторакс, это:

асфиксия – состояние удушья;
острая сердечно-сосудистая недостаточность – ухудшение деятельности сердца и крупных сосудов, которое ведет к ослаблению перекачки крови по сосудистой системе;
нарушение сознания из-за гипоксии головного мозга;
дислокация средостения – его смещение.

Лечение закрытого пневмоторакса

Пациента, у которого были выявлены признаки закрытого пневмоторакса, следует немедленно госпитализировать в стационар – в хирургическое, торакальное или отделение реанимации и интенсивной терапии. Пострадавшего транспортируют в карете скорой помощи, он должен при этом находиться в положении полусидя.

В первую очередь необходимо удалить воздух из плевральной полости. Процедуру проводят в условиях чистой перевязочной либо операционного зала. С этой целью в зависимости от тяжести состояния проводят:

плевральную пункцию;
торакоцентез;
оперативное вмешательство.

Во время процедуры не только отсасывают воздух, но плевральную полость также дренируют для окончательного ее освобождения от воздуха и расправления легкого. Дренирование проводят с помощью тонких полихлорвиниловых трубок, один конец которых вводят в плевральную полость, а другой выводят наружи и опускают в сосуд с жидкостью.

Инвазивное вмешательство дополняют консервативной терапией. Назначения следующие:

обезболивающие препараты;
инфузионная терапия – проводится с противошоковой целью;
вазотоники – по показаниям;
сердечные препараты – по показаниям;
антибактериальные препараты – для предупреждения и лечения присоединившейся инфекции;
глюкокортикостероидные препараты – для поддержания артериального давления на надлежащем уровне.

Профилактика

Основными методами профилактики закрытого пневмоторакса являются:

предупреждение, выявление и купирование патологий, которые могут привести к спонтанному разрыву легочной ткани и выходу воздуха в плевральную полость;
избегание ситуаций, чреватых травмированием грудной стенки;
щадящее выполнение медицинских манипуляций на грудной клетке;
профилактика, диагностика и лечение эндокринных нарушений;
отказ от курения.

Прогноз

Прогноз при закрытом пневмотораксе разный. В целом он априори должен расцениваться как сложный. Но своевременное выявление и адекватное медицинское вспоможение позволят избавить пациента не только от данного нарушения и от риска возникновения его последствий.

Прогноз ухудшается в таких случаях, как: