Желчный перитонит: причины, симптомы, лечение, профилактика, риски

Брюшная полость выстлана изнутри соединительнотканной оболочкой, которую называют брюшиной. Другой ее листок покрывает в виде футляра органы живота. Брюшина – достаточно деликатная структура: она быстро воспаляется при воздействии на нее агрессивных факторов. Одним из таких факторов является желчь – биологическое вещество, которое вырабатывается в печени и которое принимает участие в процессе пищеварения в 12-перстной кишке. При попадании желчи на брюшину возникает желчный перитонит – ее воспаление.

Признаками данного заболевания являются боли в животе (сперва в правом подреберье, затем по всему животу), тошнота, рвота, нарушение отхождения газов и дефекации. Диагноз ставят на основании клинических данных, учитывая в анамнезе болезни желчного пузыря и желчевыводящей системы, а подтверждают с помощью инструментальных и лабораторных методов исследования. Лечение патологии – хирургическое с терапевтическими назначениями в послеоперационном периоде.


Оглавление: 
1. Общие данные
2. Причины
3. Развитие патологии
4. Симптомы желчного перитонита
5. Диагностика
6. Дифференциальная диагностика
7. Осложнения
8. Лечение желчного перитонита
9. Профилактика
10. Последствия желчного перитонита

Общие данные

Желчный перитонит является, как правило, следствием билиарных заболеваний (патологий желчного пузыря и желчевыводящих путей), в результате которых целостность их стенки нарушилась, и желчь проникла в брюшную полость. Эта болезнь встречается реже, чем другие типы воспалительного поражения брюшины. Но в последние пять-десять лет количество билиарных нарушений возросло, а это повлекло за собой и увеличение заболеваемости описываемой патологией.

Женщины страдают болезнями желчного пузыря и желчных протоков чаще, чем мужчины. С другой стороны, представители мужского пола могут обратиться по поводу данных патологий позже, из-за чего риск возникновения желчного перитонита возрастает. Поэтому мужчины болеют чаще, чем женщины – в некоторых регионах в 2-2,5 раза.

Как правило, желчный перитонит диагностируют в среднем трудоспособном возрасте – от 35 до 45 лет. Дети заболевают редко.

Причины

Непосредственной причиной развития описываемого заболевания является попадание желчи на брюшину:

  • париетальную – ту, которая выстилает брюшную полость изнутри;
  • висцеральную – ту, которая укутывает органы живота в виде футляра.
Обратите внимание

Желчь изливается из желчного пузыря и желчевыводящих протоков при нарушении их целостности. В ряде случаев при некоторых патологиях она может проникать (буквально просачиваться) сквозь неповрежденную, но истонченную стенку пузыря – так, это наблюдается при водянке желчного пузыря.

Основными причинами нарушения целостности желчных пузыря и протоков являются:

  • прободение при повышении давления содержимого внутри пузыря;
  • его травмы;
  • прободение при острых патологиях;
  • пролежни стенки желчного пузыря и/или протоков.

Повышение давления содержимого в пузыре наблюдается при таких патологиях, как:

  • нарушение проходимости пузырного протока – причиной могут оказаться камни, глисты, опухоли (в последнем случае как внутри протока, так и снаружи);
  • скопление серозного содержимого в желчном пузыре при его водянке;
  • скопление гнойного содержимого при эмпиеме – нагноении пузыря.

Травмы желчных пузыря и протоков с излитием желчи могут быть:

  • внешние;
  • ятрогенные (медицинские).

Внешними травмами являются те, которые возникли под воздействием травмирующего немедицинского фактора – это резаные, колотые, огнестрельные раны.

Ятрогенные травмы – те, которые возникли при проведении медицинских манипуляций:

  • диагностических;
  • лечебных.
Обратите внимание

Из диагностических манипуляций к нарушению целостности желчных пузыря и/ли протоков может привести пункционная биопсия печени – прокол стенки живота, который проводят с целью забора тканей печени для исследования.

Лечебными мероприятиями, которые приводят к такому травмированию, являются операции на:

  • желчном пузыре и/или протоках;
  • соседних органах и тканях.

Причинами травмирования являются:

  • технические сложности;
  • наличие спаек и рубцов;
  • индивидуальные особенности пациента – в частности, атипичное расположение пузыря и протоков;
  • отсутствие опыта у оперирующего хирурга;
  • грубые действия во время операции.

Также причиной излития желчи в полость живота может оказаться несостоятельность швов после операций на желчных пузыре и протоках. Такими операциями являются:

  • холецистэктомия (удаление желчного пузыря);
  • наложение анастомозов (сообщений) между желчными протоками и кишечником

и так далее.

Прободение стенки желчного пузыря с излитием желчи в полость живота может возникнуть при флегмонозном (гнойном) и гангренозном (с омертвением) холецистите.

Пролежни стенки пузыря с ее последующим прободением возникают при давлении на нее камней.

Выделены факторы, способствующие нарушению целостности стенки желчного пузыря и протоков. Чаще всего это:

  • общее истощение пациента;
  • сахарный диабет – сбой обмена углеводов из-за дефицита инсулина;
  • ранее перенесенные патологии желчного пузыря и потоков.

Развитие патологии

При попадании на брюшину агрессивные свойства желчи проявляются практически сразу. Причина в том, что желчь является щелочной средой, к тому же, в ее состав входят биологически активные вещества – в том числе, ферменты, которые расщепляют белки. Но патологическая реакция при попадании желчи в свободную полость заключается не только в раздражении ею брюшины – она всасывается в кровь, из-за чего возникает нарушение общего состояния пациента.

Как правило, патологический процесс при данном заболевании сперва местный, затем он распространяется по всей брюшине. Сама по себе желчь является стерильной средой (если до излития в полость живота не была инфицирована на фоне ряда патологий). Но во многих случаях присоединяется инфекционный агент, и патологический процесс становится септическим.

Выделены три стадии желчного перитонита:

  • начальная – развивается через несколько часов после проникновения желчи в полость живота и ее попадания на брюшину. Листки брюшины воспалены, в полости живота скапливается серозное отделяемое;
  • токсическая – возникает через 24-48 часов, при этом в патологический процесс могут быть втянуты участки брюшины на ее большом протяжении;
  • терминальная – возникает через 48-72 часа от начала заболевания. На этой стадии желчный перитонит может трансформироваться в гнойный.

Симптомы желчного перитонита

Симптоматика желчного перитонита развивается быстро – брюшина практически сразу реагирует на попадание на нее желчи. Это наблюдается даже в случае излития небольшого количества желчного содержимого.

Признаки описываемого заболевания бывают:

  • местные;
  • общие.

К местным симптомам болезни относятся:

Характеристики болей при желчном перитоните следующие:

  • по локализации – на начальных этапах заболевания возникают в правом подреберье, при его прогрессировании распространяются на соседние области;
  • по распространению – иррадиация как таковая не характерна;
  • по характеру – ноющие, режущие;
  • по выраженности – сильные;
  • по возникновению – появляются сразу же при попадании порции желчи на брюшину, далее нарастают.

Диспепсическими нарушениями, возникшими при желчном перитоните, являются:

  • тошнота;
  • рвота – как правило, облегчения не приносит, может быть многократной, изнуряет пациента, особенно если она повторная, и в желудке уже не имеется содержимого, чтобы его вырвать;
  • отрыжка горьким;
  • нарушение отхождение газов, вздутие живота;
  • нарушение акта дефекации.

Ухудшение общего состояния пациента возникает из-за всасывания элементов желчи в кровь, а позже – из-за присоединения инфекционного агента. Признаки следующие:

  • гипертермия – повышение температуры тела. Гипертермия может возникнуть не сразу, а в процессе прогрессирования патологии, она достигает 37,5-38,0 градусов по Цельсию, а при прогрессировании болезни – 38,5-39,5 градусов;
  • выраженная общая слабость;
  • одышка.

Если пациенту не оказать своевременной помощи, то ухудшение его общего состояния прогрессирует – появляются:

  • холодный пот;
  • помрачение сознания с проявлениями возбуждения – это последствия токсического поражения головного мозга;
  • поверхностное частое дыхание;
  • олигурия – уменьшение количества суточной мочи.

На терминальной стадии желчного перитонита, которая может окончиться летальным исходом, отмечается крайне тяжелое общее состояние пациента – он может не реагировать на происходящее вокруг него, не выполнять просьбы врача.

Диагностика

Диагноз ставят на основании жалоб пациента, подробностей анамнеза (истории) болезни, результатов дополнительных методов исследования (физикальных, инструментальных, лабораторных). При дополнительном исследовании следует привлекать оптимальный набор методов, так как желчный перитонит развивается очень быстро, поэтому необходимо своевременно оказать медицинскую помощь, пока не возникли критические последствия данного заболевания.

Из анамнеза выясняют наличие у больного патологий желчного пузыря и желчных протоков, эффективность ранее проводимого лечения. Важным является уточнение, не переносил ли пациент оперативное вмешательство по поводу болезней желчного пузыря и желчевыводящих путей.

При физикальном обследовании определяется следующее:

  • при осмотре – состояние больного средней степени тяжести либо тяжелое, он лежит на боку, подогнув колени к грудной клетке (в этой позе болевой синдром несколько уменьшается из-за уменьшения натяжения брюшины). Кожные покровы и видимые слизистые оболочки пациента бледные, нередко с желтушным оттенком (в этом случае также наблюдается желтушность склер), язык сухой, покрыт белым либо желтоватым налетом. Живот вздут;
  • при пальпации (прощупывании) – отмечаются вздутие живота, выраженная болезненность в правом подреберье и соседних областях передней брюшной стенки, при прогрессировании патологии – по всему животу. Мышцы живота напряжены, симптомы раздражения брюшины резко положительные;
  • при перкуссии (простукивании) – перкуторно подтверждается выраженная болезненность живота. В случае развития метеоризма звук при постукивании по передней брюшной стенке высокий, словно стучат по барабану, коробке или другому полому предмету;
  • при аускультации (прослушивании с помощью фонендоскопа) – перистальтические кишечные шумы резко ослаблены либо отсутствуют.

При прогрессировании патологии отмечаются нарушения со стороны центральной гемодинамики – учащение пульса (от 90-100 ударов в минуту) и снижение артериального давления (от 50/80 мм рт. ст. и ниже.

Инструментальные методы обследования, которые используются в диагностике желчного перитонита, это:

  • обзорная рентгеноскопия и —графия органов брюшной полости – в первом случае их состояние оценивают в режиме реального времени, на мониторе, во втором случае делают рентгенологические снимки живота. Метод не является высоко информативным, но он позволит заподозрить острые нарушения в брюшной полости – так, даже если не будет отмечено нарушений со стороны желчного пузыря, в любом случае выявляются признаки резкого нарушения состояния кишечника (в виде раздутости петель);
  • ультразвуковое исследование органов живота – при этом изучают состояние не только желчного пузыря и желчевыводящих протоков, но с целью дифференциальной диагностики проводят обследование, в первую очередь, поджелудочной железы;
  • компьютерная томография (КТ) – метод позволяет получать послойные изображения органа – в данном случае желчного пузыря и желчных протоков, что означает большую информативность при их изучении. Так, можно выявить конкременты, которые спровоцировали пролежень в стенке пузыря, его перфорацию и излитие желчи в брюшную полость;
  • мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) – это усовершенствованная КТ, которая позволяет получить больше информации о состоянии желчных пузыря и протоков;
  • магнитно-резонансная томография (МРТ) – ее суть та же, что и суть КТ и МСКТ (послойное изучение органов – в данном случае желчевыводящей системы), но информативность при изучении мягких тканей выше;
  • электрокардиография (ЭКГ) – привлекается для оценки деятельности сердца в условиях осложнений описываемого заболевания. При этом проводят графическую регистрацию биопотенциалов сердца, по которым оценивают его деятельность и выявляют возможные нарушения.

Из лабораторных методов в диагностике описываемого заболевания привлекаются:

  • общий анализ крови – выявляют характерные признаки воспалительного процесса в виде повышения количества лейкоцитов (лейкоцитоза) и СОЭ, при прогрессировании патологии из-за интоксикации возможно возникновение признаков анемии (уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина);
  • биохимический анализ крови – по количеству билирубина делают выводы про нарушение со стороны желчных пузыря и протоков, которое могло быть осложнено перфорацией их стенки и выходом желчи в свободную брюшную полость;
  • бактериоскопическое исследование – во время операции делают забор излившегося содержимого в брюшную полость, изучают под микроскопом, идентифицируют возбудителя, который мог присоединиться;
  • бактериологическое исследование – делают посев содержимого брюшной полости на питательные среды, ожидают роста колоний, по ним определяют присоединившийся инфекционный агент. С помощью этого метода также определяют чувствительность микрофлоры к антибиотикам, что имеет значение для последующих назначений.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную (отличительную) диагностику желчного перитонита проводят, в первую очередь, с такими заболеваниями и патологическими состояниями как:

  • перитонит другого происхождения;
  • острый холецистит – воспаление желчного пузыря, характеризующееся острым началом;
  • желчная колика – острый болевой синдром, спровоцированный наличием камней в желчном пузыре и желчных протоках;
  • острый панкреатит – воспалительное поражение тканей поджелудочной железы;
  • панкреонекроз – омертвение участков поджелудочной железы, спровоцированное одномоментным приемом большого количества жирной пищи и алкогольных напитков;
  • острый аппендицит – воспалительный процесс в стенке аппендикса (червеобразного отростка);
  • перфоративная язва желудка и 12-перстной кишки – возникновение сквозного отверстия в месте глубокого дефекта стенки этих органов;
  • пенетрирующая язва желудка и 12-перстной кишки – переход язвенного процесса со стенок данных органов на соседние структуры;
  • кишечная непроходимость – нарушение пассажа пищевых масс по просвету кишечника.

Осложнения

Основными осложнениями желчного перитонита являются:

  • холемия – проникновение элементов желчи в кровеносное русло;
  • печеночная недостаточность – нарушение ее функций вплоть до критического. Является результатом холемии;
  • почечная недостаточность – нарушение ее функций. Также является последствием холемии;
  • болевой шок – нарушение микроциркуляции тканей, которое возникает в силу задействования сложных тканевых механизмов на фоне чрезвычайно интенсивного болевого синдрома;
  • присоединение инфекции со всеми вытекающими.

В последнем случае могут возникнуть:

  • гнойный перитонит – возникновение гнойно-воспалительного процесса в брюшине;
  • инфекционно-токсический шок – нарушение микроциркуляции тканей, возникшее при отравлении организма продуктами распада желчных кислот и токсинов присоединившихся возбудителей;
  • сепсис – распространение присоединившейся инфекции с током крови и/или лимфы по всему организму с формированием вторичных метастатических абсцессов (ограниченных гнойников) в других органах и тканях;
  • менингит – воспаление мозговых оболочек;
  • энцефалит – воспалительное поражение тканей головного мозга;
  • менингоэнцефалит – сочетание менингита и энцефалита.

Инфекционно–токсический шок, сепсис, менингит, энцефалит, менингоэнцефалит являются вторичными осложнениями желчного перитонита.

Лечение желчного перитонита

Основой лечения желчного перитонита является хирургическое вмешательство, до и после него привлекается консервативная терапия.

Во время операции:

  • проводят ревизию желчного пузыря, желчных протоков и брюшной полости;
  • выявляют дефект пузыря и/или протоков, нарушение целостности операционных швов;
  • в случае выявления дефекта проводят холецистэктомию (удаление желчного пузыря), ушивание стенки желчных протоков, наложение повторных швов при несостоятельности ранее наложенных;
  • выполняют санацию брюшной полости – промывание большим количеством антисептических растворов;
  • проводят дренирование полости живота – к месту патологии подводят тонкие полихлорвиниловые трубки, другие концы которых выводят через отдельный разрез в передней брюшной стенке наружу;
  • операционную рану ушивают, накладывают асептическую повязку.

Консервативные назначения в послеоперационном периоде следующие:

  • постельный режим в первые несколько дней, далее подъем с постели с применением бандажа для фиксации передней брюшной стенки;
  • голод в первые дни, при возобновлении перистальтики кишечника – диета №1 по Певзнеру с ее последующим постепенным расширением;
  • перевязки;
  • обезболивающие препараты. При выраженном болевом синдроме применяются наркотические анальгетики;
  • антибактериальные средства – их назначают для профилактики и лечения послеоперационных инфекционных осложнений. Сперва назначаются антибиотики широкого спектра действия, затем по мере готовности результатов бактериологического исследования – в зависимости от чувствительности возбудителя;
  • инфузионная терапия – назначается для ликвидации интоксикационного поражения организма. Внутривенно капельно вводят солевые растворы, электролиты, белковые препараты, свежезамороженную плазму и так далее.

Профилактика

Основными мерами профилактики желчного перитонита являются:

  • предупреждение, выявление, лечение заболеваний желчного пузыря и протоков – особенно тех, которые могут способствовать появлению патологического содержимого в них и/или повышению давления этого содержимого, нарушению структуры стенок;
  • профилактика внешних травм живота, а если они возникли – соблюдение адекватной врачебной тактики;
  • аккуратное проведение медицинских манипуляций на желчевыводящей системе;
  • профилактика, диагностика и ликвидация патологий, которые могут способствовать развитию данного заболевания – истощения, сахарного диабета и так далее.

Последствия желчного перитонита

Прогноз при желчном перитоните разный. Следует помнить, что патология развивается достаточно быстро, поэтому только быстрые диагностика и врачебные назначения могут предотвратить осложнения и летальный исход. Помимо этого, прогноз зависит от количества излившейся желчи, тяжести патологии, которая привела к развитию описываемого заболевания, адекватности послеоперационного консервативного лечения.

Важно

По разным данным, от желчного перитонита умирает от 20 до 35% пациентов с этим диагнозом.

Прогноз ухудшается в таких случаях, как:

  • пожилой возраст;
  • позднее обращение в клинику;
  • поздняя диагностика;
  • самостоятельное лечение.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

455 просмотров всего, 2 просмотров сегодня

1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд (47 голос., средний: 4,09 из 5)
Загрузка...

Поделитесь своим мнением
Для оформления сообщений Вы можете использовать следующие тэги:
<a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>