Оглавление: 1. Общие данные 2. Причины 3. Течение заболевания 4. Симптомы инфаркта кишечника 5. Диагностика 6. Дифференциальная диагностика 7. Лечение 8. Профилактика 9. Прогноз при инфаркте кишечника
Общие данные
Также отмечается тенденция, что возрастает количество случаев нарушения мезентериального кровообращения, которые возникают на фоне тяжелых заболеваний со стороны сердечно-сосудистой системы – как острых (инфаркт миокарда), так и хронических (миокардиопатии, гипертоническая болезнь, нарушения ритма сердца).
Инфаркт кишечника встречается чаще всего в пожилом возрасте – средний возраст таких больных составляет 70 лет. Но в последнее время увеличивается количество случаев инфаркта кишечника в молодом возрасте (такую тенденцию еще называют омоложением заболеваемости). Так, на данный момент каждый десятый пациент, у которого диагностирован инфаркт кишечника, находится в возрасте моложе 30 лет. Женщины болеют чаще, чем мужчины (в 60% случаев).
Если в конце 20-го столетия отмечались единичные случаи пациентов с инфарктом кишечника, то на данный момент заболевание встречается в 0,63% всех клинических случаев. Это объясняется:
- увеличением количества пожилого населения;
- увеличением случаев сердечно-сосудистой патологии в молодом возрасте. Также остается нерешенной проблема со смертностью от инфаркта кишечника, так как хирурги сталкиваются с проблемой хирургического лечения болезни, которое является проблематичным у возрастной категории больных из-за возрастных изменений в организме и большого количества сопутствующих заболеваний.
Давняя проблематика при лечении этого заболевания – затрудненная диагностика. Без ангиографии диагноз поставить весьма сложно – а этот метод диагностики из-за отсутствия аппаратуры применим не во всех больницах. Ошибочная диагностика приводит к затягиванию предоперационной подготовки – из-за этого в кишечнике успевают развиться необратимые изменения, которые в лучшем случае усложняют работу врачей, период реабилитации и последствия болезни, в худшем – приводят к смерти больного. Если лечение начинают в поздней стадии болезни, то смертность при инфаркте кишечника достигает, по разным данным, от 50 до 100% (несмотря на то, что методы диагностики и лечения данного заболевания продолжают совершенствовать). При обширном инфаркте кишечника требуется резекция больших объемов кишечника – если она выполнена в поздней стадии, то это приводит к стойкой инвалидизации пациента.
Причины
Причины, из-за которых развивается инфаркт кишечника, можно разделить на три группы:
- тромботические – из-за закупорки сосудов брыжейки тромбом (сгустком крови, который образовался в каком-то месте и в нем же перекрыл просвет сосуда). Чаще закупориваются брыжеечные артерии, реже – вены;
- эмболические – из-за закупорки сосудов брыжейки любыми образованиями, которые были занесены током крови;
- неоклюзионные – возникающие по причине не закупорки сосудов брыжейки, а других их патологических состояний.
К образованию тромбов, закупоривающих брыжеечные сосуды, могут привести такие причины, как:
повышение свертываемости крови (к этому может привести целый ряд заболеваний); - полицитемия (усиленный процесс образования эритроцитов по причине усиленного разрастания костного мозга);
- сердечная недостаточность (к ней может привести практически любая разновидность сердечно-сосудистых заболеваний);
- острый панкреатит;
- травмы кишечника;
- опухоли кишечника;
- прием гормональных контрацептивных препаратов.
В качестве эмболов, занесенных током крови и закупоривающих кровеносные сосуды, могут выступать:
- оторвавшиеся тромбы – чаще всего;
- пузырьки воздуха – например, они могут попасть в ток крови из-за неправильно выполненной внутривенной инъекции;
- скопления паразитов;
- фрагменты жировой ткани.
К заносу эмболов, закупоривающих брыжеечные сосуды, могут привести такие причины, как:
- мерцательная аритмия (хаотическое сокращение волокон сердечной мышцы, из-за которого также нарушается нормальный ток крови по кровеносным сосудам);
- образование пристеночных тромбов при инфаркте (омертвении сердечной мышцы) и аневризме аорты (выпячивании ее стенки);
- значительные нарушения со стороны свертывающей системы крови.
Кроме закупорки брыжеечных сосудов, к ухудшению кровотока по ним могут привести необтурационные причины:
- ухудшение деятельности сердца, из-за чего страдает кровоток всего организма – в частности, и кровоснабжение кишечника;
- спазм брыжеечных сосудов;
- снижение количества циркулирующей крови – это может случиться при различных кровотечениях, обезвоживании, сепсисе, массивных ожогах и так далее;
- ухудшение общего кровотока при различных шоковых состояниях.
В ряде случаев может обнаруживаться комбинация перечисленных факторов.
Течение заболевания
При ухудшении кровотока по мезентериальным (брыжеечным) сосудам кровоснабжение стенки кишечника ухудшается постепенно – поэтому в ухудшении его кровотока различают три стадии:
- компенсации – кровоток ухудшен, но питание тканей кишечной стенки еще не страдает;
- субкомпенсации – на фоне усугубляющегося ухудшения кровотока ткани перестают получать кислород и питательные вещества в должном количестве;
- декомпенсации – из-за выраженного нарушения кровотока наступает голодание тканей кишечной стенки.
С точки зрения развития клинических проявлений различают три стадии инфаркта кишечника, последовательно переходящие друг в друга:
- ишемии (кислородного голодания);
- инфаркта (омертвения стенки кишечника);
- перитонита (воспаления брюшины из-за попадания на нее продуктов омертвения кишечной стенки).
Во время стадии инфаркта ткани кишечника омертвевают. Даже если на этой стадии восстановить кровоток – омертвение все равно продолжается. На фоне деструкции (разрушения) тканей присоединяется инфекция, действие которой усугубляет распад тканей кишечной стенки.
Стадия перитонита – самая неблагоприятная. Инфекция, находящаяся в просвете кишечника, начинает проникать через кишечную стенку в брюшную полость. Ткани кишечной стенки продолжают распадаться, продукты распада провоцируют воспаление брюшины.
Симптомы инфаркта кишечника
Признаки инфаркта кишечника зависят от его стадии.
Стадия ишемии длится в основном до шести часов. Симптомы, которые при этом проявляются, это:
- боли в животе;
- тошнота и рвота;
- понос.
Характеристики болей:
- в основном болевой синдром появляется внезапно, хотя возможно и постепенное его начало;
- локализация зависит от того, какой участок кишечника вовлечен в процесс.
При поражении тонкой кишки боли беспокоят в околопупочной области, слепой и восходящей части ободочной кишки – в правой половине живота, поперечно-ободочной и нисходящей части ободочной кишки – в левой половине живота;
- по интенсивности – очень сильные;
- по характеру – сперва в виде схваткообразны приступов, далее – постоянные.
Стадии инфаркта и перитонита характеризуются такими признаками, как:
- значительное нарастающее ухудшение общего состояния больного;
- боль в животе уменьшается, а затем и вовсе исчезает, что является плохим прогностическим признаком – он свидетельствует об омертвении тканей кишечника, в том числе и нервных окончаний;
- может наблюдаться вздутие живота и ухудшение отхождения газов, а затем и полное его прекращение.
При продолжающемся прогрессировании заболевания нарастает интоксикация – пациент становится абсолютно безучастным к своему состоянию и событиям происходящим вокруг него. Состояние больного ухудшается критически, и даже при оказании медицинской помощи начинаются судороги, наступает кома, а затем летальный исход.
Диагностика
Симптомы инфаркта кишечника характерны не только для этого заболевания. Поэтому для постановки диагноза важно применить физикальное обследование (осмотр, прощупывание, простукивание и выслушивание живота фонендоскопом), а также инструментальные и лабораторные методы диагностики.
При осмотре обнаруживаются такие признаки:
- на начальных стадиях заболевания кожа и видимые слизистые оболочки нормального цвета, при прогрессировании заболевания – бледные;
- язык сухой, обложен белым налетом;
- при прогрессировании заболевания и наступлении стадии перитонита живот вздут и не принимает участия в акте дыхания.
При прощупывании (пальпации) живота характерны следующие признаки:
- на начальных стадиях данные пальпации не соответствуют ощущениям больного – пусть больные и предъявляют жалобы на выраженные боли в животе в состоянии покоя, но живот при прощупывании малоболезненный и мягкий;
- характерное для вздутия живота напряжение брюшной стенки отмечается на более поздних стадиях развития болезни;
- на поздних стадиях при глубокой пальпации можно нащупать плотное болезненное образование в виде цилиндра, которое мало смещается – это отекший пораженный участок кишки.
При перкуссии живота характерно следующее:
- при постукивании над нормальными участками кишки звук будет звонкий, словно стучат по барабану, над омертвевшими участками кишечника – притупленный, словно стучат по дереву;
- глухой звук при постукивании по передней брюшной стенке может возникнуть из-за асцита – свободная жидкость в брюшной полости способна образоваться уже через несколько часов с момента развития болезни.
При аускультации живота выявляются такие данные:
- в начальной стадии заболевания слышны усиленные перистальтические шумы;
- при прогрессировании болезни перистальтика затихает на протяжении буквально нескольких часов, а при омертвении кишечной стенки – исчезает совсем.
Инструментальные методы диагностики, с помощью которых подтверждают диагноз инфаркта кишечника, это:
- обзорная рентгеноскопия и -графия органов брюшной полости – информативны на более поздних стадиях заболевания, когда видны так называемые кишечные арки, которые могут образоваться при инфаркте кишечника.
Рентгенография с контрастированием малоинформативна, а так как она требует определенного времени (из-за чего затягивается диагностика), то при диагностике инфаркта кишечника не рекомендована.
ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ) – метод позволяет обнаружить признаки инфаркта кишечника – утолщенную стенку кишки и асцитическую жидкость в брюшной полости; - дуплексное цветное ультразвуковое сканирование (разновидность УЗИ) – единственный достоверный метод УЗИ, с помощью которого можно диагностировать закупорку мезентериальных артерий и вен;
- мультисрезовая спиральная компьютерная томография (МСКТ) – она дает больше информации о состоянии кишечника и брыжейки, по которому можно заподозрить инфаркт кишечника;
- магниторезонансная томография мезентериальных (брыжеечных) сосудов – с помощью этого метода оценивают состояния сосудов брыжейки, а также обнаруживают в них тромбы и эмболы;
ангиография мезентериальных сосудов – самый точный метод исследования, потому как во время него оценивают изменения непосредственно в брыжеечных сосудах. Метод позволяет определить точное местонахождение патологических изменений в брыжеечных сосудах; - диагностическая лапароскопия – с помощью зонда со встроенной оптикой, введенного в брюшную полость через небольшой разрез брюшной стенки, можно визуально оценить характеристики петель кишечника – цвет, пульсацию, сосудистый рисунок, а по ним сделать вывод про состояние сосудов брыжейки. Наличие лапароскопа в клинике в некоторой мере компенсирует невозможность проведения ангиографии: с помощью данных лапароскопии можно более точно определиться с лечебной тактикой при подозрении на инфаркт кишечника – в частности, назначить ургентное (экстренное) хирургическое лечение.
Лапароскопия противопоказана при выраженном вздутии петель кишечника и при крайне тяжелом состоянии больного.
Лабораторные методы исследования могут быть применены только как дополняющие общую диагностическую картину – а именно:
- общий анализ крови – в нем обнаруживают нарастающее увеличение количества лейкоцитов;
- анализ кала на скрытую кровь – он положительный, если развилась стадия омертвения кишечной стенки;
- микроскопическое исследование тканей фрагмента кишечника, удаленного во время операции – помогает подтвердить диагноз инфаркта кишечника.
Дифференциальная диагностика
Из-за схожей симптоматики дифференциальную (различительную) диагностику инфаркта кишечника следует проводить с такими заболеваниями, как:
- острый аппендицит;
- закупорка сосудов брыжейки;
- язва желудка или 12-перстной кишки, осложненная прободением или пенетрацией (переходом язвенного процесса на соседние органы);
- разрыв кист, локализующихся в брюшной полости или малом тазу;
- некроз печени;
- закупорка желчевыводящих протоков;
- защемление межкишечной грыжи;
- перитонит другого происхождения (в частности, гнойный);
- острый панкреатит (в частности, гнойный);
- панкеонекроз (омертвение поджелудочной железы).
Лечение инфаркта кишечника
Инфаркт кишечника лечат методами:
- консервативными;
- оперативными.
Так как диагностика инфаркта кишечника затруднена, и нередко диагноз ставят на более поздних стадиях, из-за чего на измененные ткани одними только консервативными методами повлиять невозможно, хирургическое лечение проводят практически во всех случаях. Консервативные методы позволяют:
- приостановить развитие некротического процесса в кишке;
- подготовить пациента к операции;
- предупредить развитие осложнений;
- облегчить период послеоперационной реабилитации.
В качестве консервативной терапии используются:
фибринолитики – препараты, способные растворить тромбы; - инфузионное внутривенное капельное введение растворов – проводится, в первую очередь, с целью дезинтоксикации (выведения из организма продуктов омертвения кишечной стенки) и улучшения питания тканей. С этой целью вводят электролиты, солевые растворы, свежезамороженную плазму крови и так далее;
- если кислородное голодание кишечной стенки наступило не из-за тромбов или эмболов, то применяют спазмолитики – с целью улучшения кровотока;
- антибиотикотерапия – для борьбы с присоединившейся инфекцией, а также с целью предупреждения перитонита, а если он уже развился – с целью его купирования.
Консервативная терапия существенно эффективнее до начала развития признаков перитонита. Все консервативные методы наиболее эффективны, если их начали применять в первые два-три часа с момента развития первых симптомов. Подготовка пациента до оперативного вмешательства с помощью консервативной терапии должна осуществляться в максимально сжатые сроки.
Радикальным при данной патологии считают только то оперативное вмешательство, во время которого из сосудистого русла брыжейки извлекают тромбы и эмболы. Также во время операции показано удаление (резекция) омертвевшего сегмента кишечника. Оно проводится с захватом здоровых участков кишечника, так как внешние проявления со стороны кишечной стенки могут отставать от изменений на уровне тканей. Если только удалить омертвевший участок кишки, это не приведет к должному результату, так как не устранит причину заболевания – закупорку сосудов брыжейки.
Если оперативное вмешательство было проведено позднее, чем в 24-й период от начала симптоматики, то во время операции омертвение кишечной стенки констатируют в 95% клинических случаев. Удаление омертвевшего сегмента кишечника может не предотвратить летальный исход.
Если во время операции выполнили удаления большого участка кишечника и больной выжил, следующая задача врачей – принятие решения о питании больного, которое может быть:
- комбинированным – частично парентеральным (через рот) и частично парентеральным (введение питательных веществ в кровеносное русло);
- исключительно парентеральным.
В большинстве случаев таких пациентов кормят с помощью парентерального введения белков, жиров и углеводов на протяжении всей их жизни.
Профилактика
Специфических методов профилактики инфаркта кишечника как таковых нет. Фактически предупредить этот сложный и опасный недуг можно, всю жизнь придерживаясь методов профилактики всех тех состояний и заболеваний, которые могут привести к инфаркту кишечника, а при их возникновении – быстрого и грамотного лечения.
В качестве профилактических наиболее важны следующие мероприятия:
- периодическое обследование на предмет состояния свертывающей системы крови, при ее ухудшении – своевременная коррекция;
профилактика заболеваний со стороны костного мозга, которые могут спровоцировать его разрастание и, как следствие, усиленную выработку клеточных элементов крови, из-за чего усиливается риск тромбоза; - раннее выявление и своевременное лечение сердечно-сосудистых болезней (в частности, мерцательной аритмии, инфаркта миокарда и аневризмы аорты), своевременная диспансеризация таких больных (постановка на учет);
- своевременное выявление и грамотное лечение острого панкреатита и опухолей кишечника;
- избегание травм кишечника;
- врачебный контроль за приемом гормональных контрацептивов и гормональных препаратов в целом;
- правильное выполнение внутривенных инъекций;
- предупреждение, а при возникновении – грамотная тактика при заболеваниях и состояниях, ведущих к кровотечениям, обезвоживанию, сепсису, шоковым состояниям и другим осложнениям и последствиям, которые могут привести к нарушению локального кровотока.
Прогноз при инфаркте кишечника
Прогноз в случае инфаркта кишечника расценивается как неблагоприятный, виной тому – поздняя диагностика и, как следствие, неэффективность позднего оперативного лечения. Также прогноз ухудшается при наличии следующих факторов:
- быстро присоединившаяся инфекция;
- ранее перенесенные заболевания кишечника;
- длительные хронические заболевания со стороны сердечно-сосудистой системы;
- старческий возраст;
- вес пациента – ниже нормы.
В некоторых случаях больных удается спасти, но прогноз для здоровья будет сомнительный, так как потеря фрагмента кишечника приводит к инвалидизации пациента.
Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант
14,123 total views, 2 views today