Первичный ПМР диагностируется чаще и обуславливается врожденными дефектами терминальной части мочеточника. Образованию вторичного ПМР, который встречается у взрослых, способствуют все состояния, осложнившиеся инфравезикальной обструкцией.
Оглавление: 1. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей -Эпидемиология - Диагностические мероприятия - Радионуклидная уретероцистография - Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей - Хирургические вмешательства при первичном ПМР у детей - Осложнения ПМР 2. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у взрослых - Вторичный ПМР - Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса у взрослых
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей
У детей врожденная патология, как правило, не имеет симптомов, пока не осложнится острым воспалительным процессом в почках и мочевом пузыре.
Симптомы, по которым можно предположить пузырно-мочеточниковый рефлюкс у ребенка:
- рецидивирующие заболевания урогенитального тракта;
- у новорожденных: раздражительность, лихорадка и вялость;
- у старших детей: частое мочеиспускание, недержание мочи и дизурия с повышением температуры.
Общие симптомы включают повышение артериального давления, ломоту в мышцах, слабость. В случае присоединения хронической почечной недостаточности отмечают признаки уремии.
Эпидемиология
Заболеваемость: ∼ 1% новорожденных
Распространенность ПМР
- Среди детей с воспалительными процессами в органах мочеполовой системы: 30-45%
- Среди новорожденных с пренатальным гидронефрозом: 15%
- Возраст: дети младше 2 лет
- Пол: преимущественно женский (2:1)
- Расы: чаще у белых детей.
Первичный ПМР – наиболее распространенный тип, развивается на фоне укорочения интрамурального отдела мочеточника, вследствие чего клапаны, препятствующие обратному току мочи в почку не закрываются полностью во время сокращения мочевого пузыря.
Диагностические мероприятия
Первоначальное обследование при подозрении на ПМР включает следующие лабораторные анализы:
- ОАК и ОАМ;
- Бакпосев мочи на флору и определение чувствительности возбудителя к лекарствам.
- Биохимия (креатинин, мочевина);
- Электролиты крови.
Инструментальная диагностика выполняется в объеме УЗИ почек (гидронефроз и расширенные мочеточники), экскреторной урографии с нисходящей цистоуретерографией и цистоскопического исследования мочевого пузыря.
Для оценки функциональной способности каждой почки по отдельности выполняют сцинтиграфию.
Уродинамические исследования (урофлоуметрия, цистометрия) и магнитно-резонансную томографию органов малого таза проводят при вторичном ПМР.
Диагностика ПМР у детей
Иногда первичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс у ребенка разрешается самостоятельно, по мере взросления.
Необходимо отметить, что ПМР может быть заподозрен при выполнении рутинного ультразвукового обследования матери во время беременности. Присутствие на сонограммах гидронефротической трансфориации почек у плода часто сопровождается аномалиями строения мочеполовой системы, что подтверждается обследованием новорожденного после рождения.
Показания к микционной уретероцистографии у детей:
- 2 и более эпизодов развития инфекции мочевыводящих путей;
- бактериурия;
- аномалии развития урогенитального тракта, подтвержденные УЗИ;
- температурная реакция от 39 градусов С и выше;
- повышение артериального давления у ребенка.
В мочевой пузырь вводится контрастное вещество и выполняется ряд снимков во время акта мочеиспускания.
На урограммах визуализируется заброс контраста в мочеточники во время мочеиспускания.
Для дальнейшего динамического наблюдения используют радионуклидную рентгенографию, как более щадящий способ диагностики.
Радионуклидная уретероцистография
Альтернативным способом микционной цистоуретерографии в диагностике МПР является радионуклидная цистография, во время которой в мочевой пузырь вводят радионуклид и с помощью гамма-камеры осматривают полость мочевого пузыря. Детализация изображения уступает по качеству урограммам при микционной урографии, но радиоционное воздействие на гениталии меньше.
Выделяют 5 степеней пузырно-мочеточникового рефлюкса, от диагностики будет зависеть тактика лечения:
- Контраст заполняет только мочеточник.
- Контрастное вещество заполняет лоханку, но нет расширения полостных систем.
- Контраст заполняет полостную систему, расширение мочеточника или лоханки, деформации чашечек нет.
- Визуализируются уплощенные чашечки, извилистость мочеточника.
- Все внутренние полости значительно расширены, мочеточник извитой, деформированный (мегауретер).
Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей
Показания к консервативной терапии
ПМР 1 – 3 степени для детей младше 5 лет.
Профилактическое применение антибиотиков:
- Дети старше 3 месяцев: Триметоприм-сульфаметоксазол, Нитрофурантоин.
- Дети младше 2 месяцев: Амоксициллин.
Дополнительно уделяют внимание профилактике запоров, следят за регулярностью мочеиспускания (каждые 3 часа), раз в 10 дней контролируют мочу и проходят УЗИ 1 раз в 3 месяца. По показаниям – радионуклидная рентгенография.
Показания к оперативному лечению
- ПМР 4 степени и выше.
- Двухсторонний ПМР 3 степени, особенно у детей старше 6 лет.
- Ухудшение функции почек.
- Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, несмотря на профилактический прием антибиотиков.
Хирургические вмешательства при первичном ПМР у детей
Во многих урологических отделениях до сих пор выполняются открытые оперативные вмешательства. Во время операции создается туннель под слизистой оболочкой мочевого пузыря, в который имплантируется мочеточник. По мере заполнения пузыря мочой, происходит смыкание стенок мочеточника, что препятствует обратному току мочи.
Реимплантация мочеточника (уретеронеоцистостомия) выполняется при мегауретере на фоне недоразвития пузырно-мочеточникового сегмента и отсутствии антирефлюксного механизма. Если не произвести коррекцию патологии, разовьется рефлюкс-нефропатия, при которой приостановится рост почки у ребенка, с одновременным развитием склеротических процессов в паренхиме органа.
После операции состояние мочевых путей нормализуется через какой-то промежуток времени.
Осложнения ПМР
Вовремя не диагностированная патология может привести к развитию следующих состояний:
- пиелонефрит;
- рефлюкс – нефропатия;
- уросепсис;
- гидронефротическая трансформация;
- сморщивание почки.
У 90% детей ПМР 1 степени, 75% 2 степени, 50% 3 степени, 40% 4 степени и 5% 5 степени проходит самостоятельно.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у взрослых
Вторичный ПМР
Обструкция устья мочеточника приводит к повышению внутрипузырного давления и к рефлюксу мочи через клапан.
Состояния, приводящие к развитию вторичного ПМР:
- несостоятельность клапана задней уретры,
- стриктура;
- нарушение функции мочевого пузыря по гипотоническому типу;
- новообразования;
- ДГПЖ;
- деформация мочевого пузыря при сдавлении опухолями малого таза и толстой кишки;
- нарушение эластичности тканей при цистите;
- врожденные патологии развития мочеточников: удвоение и эктопия;
- уретероцеле;
- ятрогенные повреждения;
- дивертикул.
Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса у взрослых
В зависимости от диагноза, выполняются эндоскопические и открытые оперативные вмешательства.
Для подавления бактериальной микрофлоры назначается антибиотик с учетом чувствительности.
Консервативная терапия малоэффективна.
Мишина Виктория, уролог, медицинский обозреватель
9,233 total views, 7 views today